CT在腹部外傷中的應用概述

CT在腹部外傷中的應用From

theRadiologyAssistant

ByStephenLedbetterandRobinSmithuisDepartmentofRadiologyoftheBrighamandWomen'sHospital,BostonandtheRijnlandHospitalinLeiderdorp,theNetherlands譯目錄

簡介?創(chuàng)傷概念·脾·對比增強·肝·腎·腎損傷分類·膀胱·CT造影·胰腺·膈肌損傷·CT“領口征”·內臟依賴征·主動脈損傷·腸損傷概述發(fā)表時間: 2-7-2007作者：StephenLedbetterandRobinSmithuis（放射助理）.作者簡介：StephenLedbetter為哈佛大學醫(yī)學院波士頓婦科教學醫(yī)院急診放射學系主任本講座旨在以病例討論來評價CT在腹部外傷中的應用價值一般情況創(chuàng)傷是四十歲以下死亡的主要原因。創(chuàng)傷死亡中腹部外傷占10%。腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式：?腹腔積液·增強對比劑外溢——提示活動性出血?裂傷：線形或斜行區(qū)?血腫：橢圓形或圓形區(qū)?挫傷：模糊的低密度影?氣腹?器官全部或部分血運中斷·包膜下血腫裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動性出血腹腔積液包膜下血腫閉合性腹部外傷的非手術治療50%脾損傷、80%肝損傷和幾乎全部腎損傷均可采取非手術治療實踐證明非手術治療腹內臟器損傷有較好的效果。CT不僅可以用于閉合性損傷的初診同時也用于對非手術的病人隨訪。CT具有較高的分辨率，可以用于對患者的排查，有著重要的診斷價值。患者無須特殊準備。CT廣泛地用于穿透傷檢查并作為手術評估。創(chuàng)傷分類

鈍器傷（閉合性損傷）穿透傷（開放性損傷）鈍器傷CT檢查方法一般性損傷，患者于門靜脈期掃描整個腹部，隨后延遲3-5分鐘掃描，損傷早期可得到診斷。無須口服對比劑充盈穿透傷CT檢查方法穿透傷患者大多數(shù)為側面受傷，易導致腸道穿孔。判斷急診手術的適應癥，可以在初次CT檢查后讓病人口服對比劑（50毫升對比劑1000毫升鹽水中）后再次掃描。對單純左側腹腔損傷，患者需給予1500毫升口服對比劑。一.脾臟脾是最常受傷的實質性器官（25%）。theAmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma(AAST)（美國外科手術協(xié)會）認為脾損傷的CT分級價值有限，因為它無法預測非手術治療的成功率。脾損傷對比劑外滲，在外傷分級中有著重要作用。80%活動性出血非手術治療是失敗的。這類患者要十倍重視于無外滲患者。最近的一篇關于CT分級方法的文章比AAST系統(tǒng)（3）更好。病例1

圖1~3

典型脾挫傷患者

1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無對比劑外溢或腹腔積液結論

由于不存在腹腔積液或活動性出血，患者無須手術治療，預后良好。病例2圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。結論該病人是否手術，取決于臨床上是否有活動性出血表現(xiàn)。脾外傷CT分級1級為小于1厘米。2級是約2厘米（1-3厘米）。3級是超過3厘米。4級是超過10厘米。5級是脾臟血管中斷或碎裂。脾外傷CT分級的缺點·易低估損傷程度?！ぃ⊿ignificantinterobservervariability）interobserver的重大變化?！し旨壷胁话ǎ簅活動出血o挫傷o外傷性梗塞·最重要的是：沒有判斷非手術治療的標準(NOM)。病例322歲，男性，3小時前滑雪中發(fā)生意外，左側肩痛。123結果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)對比劑外溢。結論

這種情況下非手術治療往往是失敗的。對比增強強化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管（如主動脈）相比CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動性動脈滲血?創(chuàng)傷后假性動脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺鑒別1.異常強化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動脈瘤或AV瘺對比隨時間延遲而下降。3.如果是活動性動脈滲血，做延遲掃描對比度會下降。二.肝

肝臟在后腹膜實質性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見原因：肝下、肝靜脈、肝動脈、門靜脈分支豐富。強調的是（特別是超聲檢查）,肝右葉后段是最易受傷部分。這部分還涉及裸區(qū)，將會導致腹膜后出血而不是腹腔出血。肝裂傷活動出血示意圖病例4不同類型的肝臟損傷病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。（注意此挫裂傷與左側的門靜脈相交）3.藍色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常肝臟損傷的CT分級肝損傷的CT分級與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個葉4級是斷流或浸漬的只有一個肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級為斷流或浸漬的兩葉CT分級需要注意以下幾個方面：?顯示的不確定損傷需要手術·復查有助于幫助診斷·損傷級別越高，則非手術治療的失敗率增加病例5病例5病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級)·CT增強顯示對比劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低關于CT增強CT增強是否影像損傷等級的劃分否，分級內容不包含活動出血活動性出血會增加非手術治療失敗的可能性CT增強很重要，如果對比強化與腹腔相連，說明損傷超出肝實質。病例6病例6CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級傷害)·2.CT增強出現(xiàn)強化·3.強化與腹腔沒有相關聯(lián)結論：CT分級為四級損傷合并對比劑外滲，但因為沒有腹腔出血，該病人采用非手術治療可能會更好，需要指出的是：分級系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。對比劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關聯(lián)。病例7病例7。多發(fā)撕裂傷。左側裂傷表現(xiàn)為星狀，右側裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

病例8病例分析肝外傷患者需要思考的是：1.強化依據(jù)是什么？2.圖像采自哪一時相？3肝周對比劑來自何處？分析靜脈注射對比劑后，圖像采自門靜脈期口服對比劑充盈胃肝臟周圍的對比劑可能來自外傷造成的胃或腸穿孔，但患者無氣腹，可排除。因此,肝周對比劑應為活動性出血，且大量的對比劑滲出應認為這是一個巨大的裂傷肝右靜脈處尚有一撕裂傷。該患者死亡率為90-100%，病人最終死在手術室。討論·傳統(tǒng)上肝損傷一般需要手術治療，但在外科醫(yī)生到達之前70%的出血已經停止?！じ匾氖?，手術病人需要輸血和比非手術治療更為復雜。·今天，大約80%的病人采取非手術治療。?10-25%的病人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括：o出血(2-6%)o肝膿腫(1-4%)obiloma(<1%)三.腎外傷病例9穿透傷患者

21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺、運動功能喪失，無血尿。脊柱（黃色箭頭）內的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。分析

觀察CT圖像，回答以下問題：·CT檢查在穿透傷患者中的作用是什么？·發(fā)現(xiàn)了什么？討論CT的關鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術。分析腎周間隙中有一血腫。

1分鐘時相，結腸旁溝顯示線狀高密度影（出血）和積液。是否是活動性的出血還是采集系統(tǒng)對比劑溢出，需要增加延遲掃描，活動性的出血量將會增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

討論診斷是否正確，還應該給結腸充盈對比劑——觀察腸管有否穿透傷？回答是不，這個病人不必給直腸對比劑。原因是我們該患者已經具備手術指征.手術指征：1·活動性出血·2.腹膜積液（結腸旁溝）·3.采集系統(tǒng)損傷

討論如果直腸給予對比劑，則不能判斷該對比劑是活動性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒有其他手術指征的情況下才可以給予直腸對比劑。該患者雖然有嚴重腎損傷但沒有血尿。因此通常情況下，穿透傷患者沒有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒有血尿則可排除腎損傷。病例10側面刀刺穿透傷患者討論CT顯示腹膜后一個小的腎包膜血腫無腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象（圖像未顯示）該病人采取非手術治療鈍器傷

90%閉合性損傷會導致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評估收集系統(tǒng)。theAmericanAssociationofSurgeryofTrauma(AAST)腎損傷分級標準討論該分級標準已被證明在病人管理中的應用價值。與脾臟、肝臟損傷分級不同，它不易于記憶。I級損傷，只有腎實質挫傷或包膜下血腫。II級和III級分別是小于或大于1厘米裂傷，沒有收集系統(tǒng)的損傷。IV級是較大裂傷伴采集系統(tǒng)損傷V級是腎破碎或devascularized的腎臟。病例11病例11病例11這是一個閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級屬于哪級？同所有的分級標準一樣，該分級方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個外傷后節(jié)段性梗塞病例病例12腎包膜下血腫（I級腎損傷）討論CT促進了對腎損傷非手術治療認識的轉變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術治療.?急診損傷患者可以通過獲得延遲掃描評估收集系統(tǒng)情況?！と绻谴┩競?，則給予直腸對比劑判斷腸損傷。腎損傷的分類MichaelFederle將腎損傷分為四類：1.輕度損傷：o腎挫傷。o腎和包膜下血腫。o不涉及收集系統(tǒng)或髓質的小挫裂傷。o小段梗死。2.中度損傷：o涉及髓質或收集系統(tǒng)的挫裂傷。o節(jié)段性梗塞。3.重度損傷：o腎水o共devascularization由于tot動脈閉塞。4.收集系統(tǒng)破裂。四.膀胱

病例13病例13病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺約2分鐘。導尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見游離骨片。分析對骨盆外傷骨折病人應如何評價和予以分級該病人存在盆腔動脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。病例13CT常規(guī)檢查分析有一個指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因為游離碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。膀胱造影前后CT對比圖像

膀胱中導尿管有對比劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的對比劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。矢狀和冠狀重建圖像

對比劑沒有向腹腔內蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100%及99%，腹腔內破裂是92%和100%。關鍵是膀胱充盈要好膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。對比劑與口腔或直腸對比劑配比相同（即1L鹽水中加入50cc對比劑）。通過導尿管注入對比劑，滿足下列三項條件即停止：1.對比劑袋在病人上方40厘米停止流入2.對比劑注入量350-400cc3.病人不能耐受病例14討論

外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對上面的病例是否需要進行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的對比劑還是活動性出血。

因為不是膀胱造影檢查，很明顯這是動脈出血。

較多的出血說明患者需要立即進行栓塞治療。

.五。胰腺

1.少見，僅占0.4%2.1.1%穿透傷，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨損傷少見。4.通常是復合性損傷的一部分。病例15一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛分析腹腔器官正常，沒有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學家認為需要重視胰腺損傷的可能。獨立的胰腺損傷極其罕見，因為胰腺受肝、脾和胸骨的保護。之后病人癥狀加重，CT復查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加（未顯示），表明該病人是一個獨立的胰腺損傷。上述情況是一個例外。更多的是胰腺外傷是復合傷的一部分。病例16·分析復合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。病例17包括胰腺損傷的復合性損傷分析來自右側的外傷。肝臟裂傷通過下方大血管并延伸到胰頭和胰頸交界處。外力來自右前方，將肝臟和胰腺向后方脊柱壓迫。有時這種損傷還涉及到十二指腸。六.膈肌損傷病例18胸片:79歲，車禍傷昏迷患者，外院氣管插管后轉入分析氣管插管在右主支氣管。胸腔引流管看起來還好。胃管盤繞在胃中。上縱隔增寬、模糊不清，需要重視。左側膈肌邊緣模糊、透亮度降低。出現(xiàn)上述征象的有胸部血腫、肺挫傷、膈肌破裂或脾損傷?；谛仄覀兛紤]主動脈損傷、肺挫傷以及膈肌、脾臟和左腎損傷的可能繼續(xù)觀察CT圖像分析對比分析靜脈注射對比劑，動脈末期發(fā)現(xiàn)胃中沒有胃管。最重要的是在下肺野出現(xiàn)軟組織和脂肪影。這些提示膈肌破裂。要確診膈肌破裂，可以通過內置的胃管注入對比劑充盈胃（下圖）左圖證明較高的位置是胃。右圖示胃體部出現(xiàn)‘領口征’，為膈肌破裂的特征同一個病人的冠狀重建圖像顯示胃通過膈肌裂孔形成的“領口征”。以上是膈肌損傷的特異性表現(xiàn)。非特異性表現(xiàn)包括膈肌中斷或增厚或“內臟依賴征”。內臟依賴征

病例19

膈肌破裂顯示“內臟依賴征”分析左圖示膈肌破裂后胃后移與脾緊貼。胃與脾緊貼后胸壁是不正常的表現(xiàn)。右圖示右側肝臟與胸壁之間存在距離病例20病例20右側外傷患者分析胸片顯示右側膈肌影抬高，可能是胸腔積液，或膈肌麻痹CT示“領口征”提示膈肌破裂

討論CT橫斷位顯示胸片高密度影實際是肝臟。肝臟外緣形態(tài)不正常黃色箭頭）。非特異性征象為肝臟后緣中斷（小藍色箭頭）橫軸像肝臟外緣凹陷是由于胸腔出血矢狀多平面重建清楚地顯示了肝臟外緣凹陷及“領口征”。膈肌破裂總結。七.主動脈損傷病例2122歲，.男性，車禍傷（該高速行駛的車中彈出），患者昏迷伴有股動脈搏動減弱分析胸腔積液需要高度重視胸腔內出血脾臟內異常強化提示活動性出血雙側腎梗塞（右側血腫在其他圖形顯示）主動脈周圍軟組織密度影考慮診斷？雙側腎梗塞的原因？膈肌水平的主動脈連續(xù)圖像分析單側腎梗死可能是外傷的直接結果。但是雙側腎梗塞要考慮栓子的來源。外傷后最常見的栓子位置在胸主動脈峽部。胸主動脈固定在那兒。但是該病人栓子來源膈肌水平的主動脈位置這里是主動脈固定的次要位置。八.腸損傷

病例2144歲，自殺男性，從40英尺高處摔到混凝土地面。抑郁癥病史。查體：BP：90/54，面色蒼白，冷汗，神志不清。頭部沒有外傷征象，胸、腹部瘀斑，腹脹，骨盆顯著畸形活動，全程血尿。CT如圖：分析?脾周積液（黃色箭頭）?！ざ嗵幊霈F(xiàn)對比劑外滲（綠色箭頭）。?腹腔積液和氣腹。·滲出的腸壁彌漫性增厚（藍色箭頭）。討論這位病人的問題是：1.有氣腹就能診斷腸損傷嗎？2小腸壁彌漫性增厚意味著什么？3.鑒于垂直減速機制，腸損傷最有可能發(fā)生在哪里？

討論關于氣腹：·腸損傷時，氣腹是一個不尋常的發(fā)現(xiàn)！?但是氣腹不是腸損傷的特有征象，有許多假陽性，胸部外傷氣胸病人胸腔內氣體進入腹腔形成氣腹是最常見的原因。討論事實上，常見的腸壁增厚、腹腔積液并不是小腸損傷特有征象。彌漫性腸壁增厚常常是應激性活動出血所致的低灌注或休克的結果。直接腸壁損傷通常導致腸壁增厚，更多的是非直接損傷?？诜Ρ葎┗蚰c內容腸外滲是腸壁損傷裂口的直接征象。通常情況下，腹腔積液和腸系膜糾集、增厚的腸管集中或隱窩積液提示腸損傷存在的可能。參考文獻

ImagingofRenalTrauma:AComprehensiveReview

byAkiraKawashima,MD,CarlM.Sandler,MD,FrankM.Corl,MS,O.ClarkWest,MD,EricP.Tamm,MD,ElliotK.Fishman,MDandStanfordM.Goldman,MD

Radiographics.2001;21:557-574PDFformat:AmericanCollegeofRadiology,ACRAppropriatenessCriteria?forBluntAbdominalTrauma

Thisreviewconsiderstheissueofbluntabdominaltraumainadults.Acontinuedtrendisnotedfordetectionofspecificfindingsthatdopredicttheneedfortherapeuticsurgeryorforangiographicembolizationorthatpredictaperiodofcloseobservationisneededforaninjuredpatient.Thistrendinimagingparallelsastrongtrendintraumatherapytowardnonoperativemanagementofinjuriesofthespleen,liver,andkidneyevenwhenhemoperitoneumispresent.OptimizationofSelectionforNonoperativeManagementofBluntSplenicInjury:ComparisonofMDCTGradingSystems

byHelenMarmeryetal.

AJR2007;189:1421-1427謝謝常見急癥的現(xiàn)場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側凝視，出血對側肢體癱瘓、握拳，牙關緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡