9.13急性上呼吸道感染

內科教研室

宋苗苗

主治醫(yī)師安徽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院呼吸系統(tǒng)疾病為嚴重危害人民健康的常見病、多發(fā)病，嚴重影響公共健康。2009年衛(wèi)生部全國居民死因調查結果表明，呼吸系統(tǒng)疾病在城市和農村死亡原因中占第四位。肺癌發(fā)病的年遞增率居各種惡性腫瘤之首。COPD患病率居高不下。肺結核在我國目前仍屬于高發(fā)傳染病。SARS的影響巨大。第二篇呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)的解剖及結構功能特點第二篇呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)：由肺外呼吸道和肺兩部分組成肺外呼吸道：鼻、咽、喉(上呼吸道)、氣管、主支氣管肺：肺內各級支氣管、肺泡（氣體交換的主要場所）第二篇呼吸系統(tǒng)疾病總論呼吸系統(tǒng)重要功能：吸入氧氣，排出二氧化碳。呼吸系統(tǒng)防御功能：1.物理防御功能（鼻部加溫過濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮等）

2.化學防御功能（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑）

3.免疫防御功能（B細胞分泌IgA、IgM等）

4.細胞吞噬（肺泡吞噬細胞、多形核粒細胞）第一章總論呼吸系統(tǒng)疾病的診斷第一章總論1.病史：根據主訴追問病史（工作環(huán)境、生活習慣、基礎疾病、疫區(qū)接觸等）2.癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛3.體征：視、觸、叩、聽4.實驗室和輔助檢查：血液檢查、抗原皮膚試驗、痰液檢查、胸腔積液檢查和胸膜活檢、影像學檢查、支氣管鏡和胸腔鏡、放射性核素掃描、肺活體組織檢查、呼吸功能測定第一章總論呼吸系統(tǒng)疾病的防治進展第一章總論1.重視煙草危害，預防為主，防治結合2.重視呼吸細胞分子生物學研究3.發(fā)展呼吸危重癥醫(yī)學4.重視呼吸康復第一章總論努力學好呼吸系統(tǒng)疾病診治知識1.高度重視呼吸系統(tǒng)疾病篇的學習2.充分應用在基礎醫(yī)學學習階段所學習的知識3.注意了解呼吸專科診治技術第一章總論第一節(jié)

急性上呼吸道感染第二章急性上呼吸道感染和急性氣管支氣管炎掌握：急性上呼吸道感染的臨床表現及分型熟悉：急性上呼吸道感染的防治目的要求急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎癥的概稱。常見病原體為病毒，少數是細菌。其發(fā)病無年齡、性別、職業(yè)和地區(qū)差異。一般病情較輕，病程較短，預后良好。本病全年皆可發(fā)病，但以冬春季節(jié)高發(fā)，可通過含有病毒的飛沫或被污染的手和用具接觸傳播，多為散發(fā)，但可在氣候突變時流行。

概述第一部分急性上呼吸道感染約有70%～80%由病毒引起（主要有流感病毒（甲、乙、丙）、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、?？刹《尽⒖滤_奇病毒、麻疹病毒、風疹病毒）。細菌感染可直接或繼發(fā)于病毒感染之后發(fā)生，以溶血性鏈球菌為多見，其次為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌和葡萄球菌等。當有受涼、淋雨、過度疲勞等誘發(fā)因素，使全身或呼吸道局部防御功能降低時，原已存在于上呼吸道或從外界侵入的病毒或細菌可迅速繁殖，引起本病。病因學病因學病因學第一部分臨床表現一、普通感冒（commoncold）

俗稱“傷風”，又稱急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他癥狀為主要表現。成人多數為鼻病毒引起，次為副流感病毒、呼吸道合胞病毒、?？刹《?、柯薩奇病毒等。起病較急，初期有咽干、咽癢或燒灼感，發(fā)病同時或數小時后，可有噴嚏、鼻塞、流清水樣鼻涕，2－3d后變稠?？砂檠释?，有時由于耳咽鼓管炎使聽力減退，也可出現流淚、味覺遲鈍、呼吸不暢、聲嘶、少量咳嗽等。一般無發(fā)熱及全身癥狀，或僅有低熱、不適、輕度畏寒和頭痛。檢查可見鼻腔粘膜充血、水腫、有分泌物，咽部輕度充血。如無并發(fā)癥，一般經5－7d痊愈。

第一部分臨床表現二、急性病毒性咽炎、喉炎

急性病毒性咽炎多由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及腸病毒、呼吸道合胞病毒等引起。臨床特征為咽部發(fā)癢和灼熱感，疼痛不持久，也不突出?？人陨僖?。流感病毒和腺病毒感染時可有發(fā)熱和乏力。體檢咽部明顯充血和水腫。頜下淋巴結腫大且觸痛。腺病毒咽炎可伴有眼結合膜炎。

急性病毒性喉炎多由鼻病毒、流感病毒甲型、副流感病毒及腺病毒等引起。臨床特征為聲嘶、講話困難、咳嗽時疼痛，常有發(fā)熱、咽炎或咳嗽，體檢可見喉部水腫、充血，局部淋巴結輕度腫大和觸痛，可聞及喘息聲。

第一部分臨床表現第一部分臨床表現三、急性皰疹性咽峽炎

常由柯薩奇病毒A引起，表現為明顯咽痛、發(fā)熱，病程約一周。檢查可見咽充血，軟腭、腭垂、咽及扁桃體表面有灰白色皰疹有淺表潰瘍，周圍有紅暈。多于夏季發(fā)作，多見兒童，偶見于成人。第一部分臨床表現四、急性咽結膜熱

主要由腺病毒、柯薩奇病毒等引起。臨床表現有發(fā)熱，咽痛、畏光、流淚。咽及結合膜明顯充血。病程4－6d。常發(fā)生于夏季，游泳中傳播。兒童多見。

第一部分臨床表現五、急性咽扁桃體炎

多由溶血性鏈球菌引起,次為流感嗜血桿菌、肺炎球菌、葡萄球菌等引起。起病急，明顯咽痛、畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃以上。檢查可見咽部明顯充血，扁桃體腫大、充血，表面有黃色點狀滲出物，頜下淋巴結腫大、壓痛，肺部無異常體征。

第一部分實驗室檢查一、血象

病毒性感染見白細胞計數正?；蚱?，淋巴細胞比例升高。細菌感染有白細胞計數與中性粒細胞增多和核左移現象。

二、病原學檢查（一般無需）

視需要可用免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血清學診斷法和病毒分離和鑒定，以判斷病毒的類型，區(qū)別病毒和細菌感染。細菌培養(yǎng)判斷細菌類型和藥敏試驗。

第一部分并發(fā)癥常見的并發(fā)癥可有鼻竇炎、中耳炎、氣管-支氣管炎、頸淋巴結炎。并發(fā)急性中耳炎者，多高熱不退，因耳痛哭鬧不安、搖頭、抓耳，早期鼓膜充血、膨隆，以后穿孔流出漿液或膿液，治療不及時可影響聽力；咽壁膿腫時可出現拒食、吞咽困難、言語不清、頭向后仰等癥狀；年幼及體弱患兒，上呼吸道感染易向下發(fā)展，引起支氣管炎及肺炎；并發(fā)腸系膜淋巴結炎時，有臍周陣發(fā)性腹痛，無固定壓痛點及肌緊張；少數可引起病毒性心肌炎。

繼發(fā)溶血性鏈球菌感染可引起急性腎小球腎炎、風濕熱等變態(tài)反應性疾病。

第一部分診斷根據病史、流行情況、鼻咽部發(fā)炎的癥狀和體征，結合周圍血象和胸部X線檢查可作出臨床診斷。一般不需病因學診斷。必要時進行細菌培養(yǎng)和病毒分離，或病毒血清學檢查、免疫熒光法、酶聯免疫吸附檢測法、血凝抑制試驗等，可確定病因診斷。第一部分鑒別診斷本病需與下列疾病鑒別：

一、過敏性鼻炎

臨床上很象“傷風”，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經過數分鐘至1－2h痊愈。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多。

二、流行性感冒

常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中粘膜上皮細胞的涂片標本，用熒光標記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離或血清學診斷可供鑒別。

三、急性傳染病前驅癥狀

如麻疹、脊髓灰質炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。

治療一、對癥治療

病情較重或發(fā)熱者或年老體弱者應臥床休息，忌煙，多飲水，室內保持空氣流通。如有發(fā)熱、頭痛，咽痛等可用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥。鼻塞、流鼻涕可用偽麻黃堿。

二、抗生素治療

普通感冒無需使用抗生素。有白細胞升高、咽部膿苔、咯黃痰和流鼻涕等細菌感染證據，可口服青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類藥物或喹諾酮類藥物。三、抗病毒藥物治療對于無發(fā)熱、免疫功能正常、發(fā)病不超過2天的患者一般無需應用抗病毒藥物。對于免疫缺陷患者，可早期常規(guī)使用。利巴韋林和奧司他韋有較廣譜的抗病毒譜，對流感病毒等有較強的抑制作用。

三、中醫(yī)治療

辨證應用清熱解毒或辛溫解表和抗病毒作用的中藥。

預防加強鍛煉，增強體質、改善營養(yǎng)、飲食生活規(guī)律避免受涼和過度勞累，戴口罩，避免出入人多的公共場合。第二節(jié)

急性氣管支氣管炎第二章急性上呼吸道感染和急性氣管支氣管炎掌握：本病的臨床表現、診斷與鑒別診斷及防治熟悉：急性支氣管炎的概念及病因；實驗室檢查及其他檢查了解：本病的發(fā)病機制、病理。目的要求急性氣管-支氣管炎是由生物、理化刺激或過敏等因素引起的急性氣管-支氣管黏膜炎癥。多散發(fā)，無流行傾向，年老體弱者易感。癥狀主要為咳嗽，咳痰。常發(fā)生于寒冷季節(jié)或氣候突變時，也可由急性上呼吸道感染遷延不愈所致。概念一、微生物：病毒常為腺病毒、流感病毒（甲、乙型）、冠狀病毒、鼻病毒、單純皰疹病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒。細菌常為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌等。支原體衣原體二、理化因素：冷空氣、粉塵、刺激性氣體或煙霧三、過敏反應致敏原：花粉、有機粉塵、真菌孢子、動物毛皮及排泄物細菌蛋白質鉤蟲、蛔蟲的幼蟲在肺內移行病因和發(fā)病機制氣管、支氣管黏膜充血水腫，淋巴細胞和中性粒細胞浸潤，同時可伴纖毛上皮細胞損傷、脫落和黏液腺體肥大增生。合并細菌感染時，分泌物呈膿性。病理診斷：病史+癥狀（咳嗽、咳痰等）+體征（兩肺散在干、濕性啰音等）+檢查（血象+X線胸片）鑒別診斷：1.流行性感冒：起病急驟，發(fā)熱較高，全身中毒癥狀（全身酸痛、頭痛、乏力）明顯，呼吸道局部癥狀較輕。流行病史、分泌物分離和血清學檢查有助于鑒別。2.急性上呼吸道感染：鼻咽部癥狀明顯，咳嗽輕微，一般無痰。肺病無異常體征。胸部X線正常。3.其他：支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫等診斷與鑒別診斷一、對癥治療咳嗽、無痰或少痰可用右美沙芬、噴托維林（咳必清）鎮(zhèn)咳?？人?、有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新（必嗽平）、桃金娘油化痰，也可霧化祛痰。兼顧止咳化痰的復方甘草合劑。支氣管痙攣是可用平喘藥如茶堿、β2受體激動劑、膽堿能阻滯劑等。發(fā)熱可用解熱鎮(zhèn)痛藥對癥處理。二、抗生素治療細菌感染時使用。一般咳嗽10天以上，細菌感染的概率較大，首選新大環(huán)內酯類或青霉素類藥物，也可選用頭孢菌素類或喹諾酮類等藥物。美國疾病控制中心推薦服用阿奇霉素5天，克拉霉素7天或紅霉素14天。多數患者口服抗生素即可，癥狀較重可予以肌肉注射或靜脈滴注給藥。三、一般治療多休息，多飲水，避免勞累。治療一般預后良好增強體質，避免勞累，防止感冒。改善生活衛(wèi)生環(huán)境，防止空氣污染。清除鼻、咽、喉等部位的病灶。預后及預防常見急癥的現場處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對疾病的強烈反應。表現：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應及時采取必要的降溫措施?，F場急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護腦細胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時間意識喪失現象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識喪失，昏倒在地?，F場急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢的臥位，解開衣領和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現。兒童因中樞神經系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風、羊癲風。

發(fā)作時，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時停止，隨后全身肌肉強烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時，救護者應注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應立即改變其體位，防止窒息。同時用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時間內能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關鍵，若不得法，則會加重病情。中風可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動時，發(fā)病前少數人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側凝視，出血對側肢體癱瘓、握拳，牙關緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時可嘔吐，嚴重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會講話，但不久又恢復，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時突然覺得半身不聽使喚，神志多數清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲。現場急救：發(fā)生中風時，病人必須絕對安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領扣，頭和身體向一側，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時要避免強行搬動病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會錯過最有利的治療時機而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號。頻繁發(fā)作應警惕心肌梗塞。

心絞痛常常發(fā)生在勞累、飽餐、受寒和情緒激動時，胸骨后突然發(fā)生范圍