心電圖快速識(shí)別技術(shù)-全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)

心電圖快速識(shí)別技術(shù)——全科醫(yī)師心電圖臨床技能規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容

全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求心血管系統(tǒng)疾病基本技能訓(xùn)練掌握：循環(huán)系統(tǒng)的體格檢查；血壓的測(cè)量、高血壓病及其合并癥的早期識(shí)別、連續(xù)性隨訪管理、高血壓的合理用藥；心絞痛、心肌梗死、心功能不全的應(yīng)急處理；正確認(rèn)讀常見典型及異常心電圖。熟悉：心臟X線特點(diǎn)；超聲心動(dòng)圖結(jié)果解讀；

心臟起博器安裝的適應(yīng)癥及社區(qū)指導(dǎo)原則。了解：動(dòng)態(tài)心電圖、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥及其檢查結(jié)

果的臨

床意義。心電圖技術(shù)是全科醫(yī)師必備

的臨床基本技能為進(jìn)一步推廣并普及提高臨床醫(yī)師心電圖識(shí)別能力，由衛(wèi)生部科教司、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)主辦，從2008年開始，每年舉辦國(guó)際（中國(guó)區(qū)）心電圖識(shí)別技術(shù)培訓(xùn)項(xiàng)目暨衛(wèi)生部適宜技術(shù)進(jìn)社區(qū)基層醫(yī)師心電圖培訓(xùn)項(xiàng)目。掌握心電圖檢查技術(shù)成為全科醫(yī)師決策和處理心臟病最重要的臨床基本技能心電圖快速分析原則牢記心電圖閱讀流程仔細(xì)測(cè)量心電圖各波段（心電圖機(jī)有自動(dòng)測(cè)量功能）掌握正常心電圖的特征熟悉常見藥物與電解質(zhì)對(duì)心電圖的影響密切結(jié)合病史、體檢和化驗(yàn)等臨床資料看心電圖心電圖閱讀分析流程遵循五個(gè)步驟閱讀心電圖(4+1)看節(jié)律看波形（包括ST段）看導(dǎo)聯(lián)看電軸看臨床資料節(jié)律提示竇性心律、異位心律（房性、交界性和室性）和起搏心律竇性心律分為心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩異位心律分為快速型和緩慢型（有無(wú)傳導(dǎo)阻滯，有無(wú)停博等）起搏心律看起搏部位、起搏模式、起搏頻率和起搏器功能狀態(tài)（起搏功能、感知功能等）

竇性P波：竇性P波在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，肢體導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)基本一致，不符合竇性P波的節(jié)律為異位心律，快速型和緩慢型有起搏信號(hào)的節(jié)律為起搏心律，推測(cè)起搏模式和下限頻率，分析感知功能和起搏功能波形提示心房(P波)和心室肥大（QRS波）病理性Q波ST段抬高與壓低T波的振幅與極向特殊征象，如cabrera征，chapman征，brugada波，epsilon波，異常J波等ST段改變類型ST段抬高ST段壓低

下斜型水平型上斜型導(dǎo)聯(lián)提示心臟病變發(fā)生心電圖改變時(shí)多數(shù)有相應(yīng)一組導(dǎo)聯(lián)的分布特征，心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布：I,aVLv5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脈V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位MI部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低前壁V3、V4V7、V8、V9前間壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前側(cè)壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL側(cè)壁I、avL、V5、V6II、III、aVF間隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL電軸提示主要指QRS電軸，有正常、左偏、右偏和極度右偏三種電軸角度臨床意義正常?30°～+90°見于大多數(shù)正常心電圖左偏?30°～?90°見于左束支阻滯，左前束支阻滯或前壁心肌梗死時(shí)病理性Q波出現(xiàn)，右室心尖部起搏等心電圖右偏+90°～+180°見于右束支阻滯，左后束支阻滯，高側(cè)壁心肌梗死時(shí)病理性Q波出現(xiàn)，或者右心室容量負(fù)荷過高等心電圖極度右偏（無(wú)人區(qū)電軸）+180°～?90°見于室性心動(dòng)過速的心電圖向右為順鐘向轉(zhuǎn)位，向左為逆鐘向轉(zhuǎn)位目測(cè)法判斷電軸對(duì)于I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向而言上尖對(duì)-左偏下尖對(duì)-右偏均向上-正常均向下-相反臨床資料非常重要，看心電圖必須結(jié)合臨床資料相同或相似的心電圖，不同的臨床資料可以有不同的診斷，反之，亦然肥厚性心肌病與部分心絞痛的心電圖相同，但治療方法不同，甚至相反有相同或相似心絞痛患者的心電圖不相同，但治療方法可以相似病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）上圖：反復(fù)胸悶3年，HCD持續(xù)性胸痛2小時(shí)，NSTMI下圖：反復(fù)胸悶3年，室壁瘤形成持續(xù)性胸痛2小時(shí)，STMI？？？？？？Brugada綜合征樣心電圖？急性前壁心肌梗死？高鉀血癥心電圖？下壁心肌梗死？。。。。。。

認(rèn)識(shí)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)組成推算導(dǎo)聯(lián)4個(gè)檢測(cè)導(dǎo)聯(lián)8個(gè)認(rèn)識(shí)正常心電圖波形及心電圖紙當(dāng)心率規(guī)整時(shí)，心率由RR間距計(jì)算得出：心率=60/RR，當(dāng)心率快而不規(guī)整時(shí)，可以數(shù)15個(gè)大格的QRS個(gè)數(shù)乘以20計(jì)算心率；認(rèn)識(shí)正常傳導(dǎo)系統(tǒng)組成竇房結(jié)、房間束、房室交界區(qū)、希氏束、左右束支、蒲氏纖維認(rèn)識(shí)正常心電圖波形7波2段2間期，實(shí)際上4波（P-QRS-T-U）2段2間期牢記3波（P-QRS-T）2段(PR,ST)，2間期(PR,QTc)名稱描述正常參考值P波竇性P波在I、II導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.20mV；時(shí)限：≤0.11s，PR間期等電位線參考點(diǎn)成人0.12～0.20sQRS波群以R波為主的QRS波群主波向上（aVR除外），V1~V5導(dǎo)聯(lián)R波逐漸升高R波振幅：肢導(dǎo)聯(lián)<0.20mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.25mV；時(shí)限0.06~0.11s部分導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)q波，V1導(dǎo)聯(lián)正常時(shí)不能出現(xiàn)q波，但可以是QS型Q波振幅：深度<同導(dǎo)聯(lián)中R波的1/4；時(shí)限<0.04s。ST段等電位線抬高：肢導(dǎo)聯(lián)<0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)<0.3mV，壓低：<0.05mVT波V1、aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，I、II及V2～V6導(dǎo)聯(lián)直立，aVL、III及aVF導(dǎo)聯(lián)可直立、雙向或倒置T波振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波振幅的1/10。胸導(dǎo)聯(lián)有時(shí)可高達(dá)1.2～1.5mVQT間期QT間期心率快慢密切相關(guān)，采用校值

QTc縮短<370ms；延長(zhǎng)≥480ms；U波出現(xiàn)在T波之后的低頻低振幅波，在V2、V3導(dǎo)聯(lián)U波最顯著，通常直立出現(xiàn)，正常U波直立，倒置屬于異常正常心電圖特征心電圖檢查技術(shù)的臨床評(píng)價(jià)

心電圖檢查技術(shù)發(fā)明110年，對(duì)心臟病診斷意義重大，但也有局限性，心電圖容易受個(gè)體差異影響，對(duì)一些心臟病診斷沒有特異性，臨床醫(yī)生對(duì)心電圖的診斷價(jià)值應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確掌握。1、對(duì)心律失常具有準(zhǔn)確的診斷價(jià)值心電圖對(duì)心律失常分析和診斷具有肯定的臨床價(jià)值，迄今沒有任何其他檢查方法能夠代替心電圖對(duì)心律失常進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷。2、對(duì)判斷心肌梗死及其部位有極大幫助特征性的心電圖改變和演變是臨床上診斷心肌梗死最簡(jiǎn)便而又可靠的檢查方法，在臨床上對(duì)判斷心肌梗死的部位有極大的幫助。3、對(duì)判斷器質(zhì)性心臟病及其病情進(jìn)展有幫助房室肥大、心肌損害或心肌缺血、瓣膜病和心包疾病等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。4、對(duì)判斷某些藥物中毒和電解質(zhì)紊亂有診斷價(jià)值對(duì)于藥物中毒（如洋地黃）和電解質(zhì)紊亂（血鉀異常）等都可以引起心電圖的改變，心電圖檢查有助于這些疾病的臨床診斷。5、作為常規(guī)的生命監(jiān)測(cè)手段應(yīng)用于各個(gè)研究領(lǐng)域心電圖已經(jīng)廣泛應(yīng)用于心臟超聲檢查、各種危重病人的搶救、介入治療、手術(shù)麻醉的監(jiān)護(hù)、用藥的臨床觀察以及航天、運(yùn)動(dòng)等非醫(yī)療領(lǐng)域。快速認(rèn)識(shí)異常心電圖心肌缺血和/心肌梗死心律失常心房和/或心室肥大電解質(zhì)影響心電圖常見藥物影響心電圖胸痛高度懷疑心肌缺血有器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)高危心律失常嚴(yán)重電解質(zhì)失調(diào)或特殊藥物重者心肌缺血與心肌梗死心電圖相關(guān)供血血管完全阻塞，心肌缺血的心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，與T波融合呈單向曲線，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為Q波形成相關(guān)供血血管絕大部分阻塞，心肌缺血的心電圖表現(xiàn)為ST段壓低，部分與T波融合成倒置T波，心肌梗死心電圖表現(xiàn)為ST-T動(dòng)態(tài)變化心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）ST段抬高型AMI新發(fā)生的ST段抬高在V2～V3導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）其他導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mV臨床實(shí)例胸痛3小時(shí)病理性Q波形成前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低29心肌缺血/梗死的心電圖診斷（2008年）非ST段抬高型AMI兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)的ST段壓低≥0.05mV在R波為主（或R/S>1）的兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)T波倒置≥0.1mV，有動(dòng)態(tài)變化。臨床實(shí)例胸痛6小時(shí)，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低>0.5mvaVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高肌鈣蛋白和心肌酶升高冠脈造影提示左主干病變30快速多變的ST段改變廣泛導(dǎo)聯(lián)的ST段改變：抬高或壓低aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（≥V1導(dǎo)聯(lián)）合并LBBB/RBBB前壁AMI出現(xiàn)房室阻滯出現(xiàn)惡性心律失常提示病變嚴(yán)重的心電圖表現(xiàn)2023/6/2131心電圖判斷重癥AMI病例分享某男，56歲，胸痛1小時(shí)，心電圖V1-3ST段抬高9:45am心電圖判斷重癥AMI病例分享9:58am入院1小時(shí)，已藥物干預(yù)治療，胸痛不緩解，血壓偏低，V1-4ST段抬高心電圖判斷重癥AMI病例分享10:52am入院2小時(shí)，胸痛減輕，經(jīng)治療無(wú)Q波形成，但ST段持續(xù)抬高，未回落，建議轉(zhuǎn)院心電圖判斷重癥AMI病例分享心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)QRS波出現(xiàn)形態(tài)變化及房性早博心電圖判斷重癥AMI病例分享11:58amV1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QS型與qR型交替，出現(xiàn)間歇性右束支阻滯，ST段回落，冠脈造影提示前降支近端病變，血栓自溶，狹窄90%，放置支架一個(gè)心肌缺血/心梗心電圖快速識(shí)別注意事項(xiàng)首先判斷ST段改變：是否抬高ST段改變對(duì)診斷、治療、判斷預(yù)后有重要價(jià)值當(dāng)胸痛發(fā)作時(shí)要做心電圖，并與前心電圖對(duì)比無(wú)胸痛發(fā)作時(shí)，每小時(shí)要做心電圖，與前心電圖對(duì)比心電圖異常有節(jié)段性和動(dòng)態(tài)變化特點(diǎn)懷疑心肌缺血/梗死，要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，尤其是下壁心肌缺血/梗死2023/6/2137重癥患者高危心律失常的心電圖表現(xiàn)需要立即處理的心電圖表現(xiàn)或心律失常（影響血流動(dòng)力學(xué)）快速型心律失常（心率大于140-160bpm，室上速，持續(xù)室速，快速房顫或房撲，尖端扭轉(zhuǎn)型室速Tdp，室顫等）緩慢型心律失常（心率小于40-45bpm，竇性停博，嚴(yán)重心動(dòng)過緩，三度房室阻滯，室性自博心律）有猝死預(yù)警的心電圖或心律失常（暫時(shí)不影響血流動(dòng)力學(xué)）T波或ST-T電交替Brugada波缺血性J波R-on-T室性早搏非持續(xù)性室速長(zhǎng)QT間期綜合征慢快綜合征（病態(tài)竇房結(jié)綜合征+快速房顫）雙束支阻滯（右束支+左后分支）上圖:寬QRS心動(dòng)過速，

下圖:WPW男，24歲，大量飲酒后胸悶30分鐘，血壓110/70mmHg，推胺碘酮300mg后轉(zhuǎn)復(fù)竇律，心電圖提示預(yù)激綜合征B型寬QRS心動(dòng)過速鑒別方法T波或ST-T電交替（twa）TWA對(duì)惡性室性心律失常事件和心原性猝死的預(yù)測(cè)敏感性為86%～89%,特異性可達(dá)75%～84%,TWA已經(jīng)作為臨床上是否需要ICD治療的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一AlternatingpatternofST-Tfrombeattobeat缺血性J波Brugada波:V1，V2導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)抬高，ST段抬高，T波雙向或倒置

尖端扭轉(zhuǎn)型室速（tdp）多數(shù)與QT間期延長(zhǎng)有關(guān)臨床上多見醫(yī)源性Tdp（下圖）QT間期延長(zhǎng)