手術及應激心理干預

手術及應激心理干預姜乾金近作1.獨著：醫(yī)學心理學-理論、方法與應用（國家級精品課程成果）。人民衛(wèi)生出版社，2012.2.主編：臨床心理問題指南。人民衛(wèi)生出版社，2011.3.獨著：壓力系統(tǒng)模型-解讀婚姻（國家科技支撐計劃項目分課題）。浙江大學出版社，2011.4.主編：醫(yī)學心理學(全國8年制規(guī)劃教材)。第2版。人民衛(wèi)生出版社，2010.5.主編：心身醫(yī)學(衛(wèi)生部十一五規(guī)劃教材)。人民衛(wèi)生出版社，2007.研究證明，心理指導和行為訓練程序，一定程度上能調節(jié)手術患者的焦慮情緒，增強應對能力，促進心理和行為適應，有利于術后的軀體和心理康復。這里簡要介紹幾種干預技術。這些技術除了適用于各種外科手術和某些侵入性醫(yī)療程序，也適用于社會生活中許多應激情景，如激烈比賽、考試、災難等。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠參考信息控制系統(tǒng)受控系統(tǒng)監(jiān)視裝置比較器倍差信息控制信息反饋信息輸出變量干擾信息

信息系統(tǒng)（信息論、控制論、系統(tǒng)論)引自《醫(yī)學心理學-理論、方法與臨床》p76一、提供信息

準確期望(accurateexpectancy)理論認為，當患者知道他希望知道的各種真實信息后，對各種應激性醫(yī)療程序的情緒反應就會較輕，忍耐性增強。據此，主張給手術患者事先提供有關手術的真實信息。有兩種提供信息的模式，即客觀信息或真實過程信息(objectiveorproceduralinformation)和主觀信息或感覺信息(subjectiveorsensoryinformation)。

客觀信息就是在術前向患者講解手術的實際過程。例如，關于全麻下膽囊切除手術完成后的情況：“你將被送到觀察室，在那里你會逐漸地清醒過來，護士將每15分鐘檢查你的脈搏、呼吸和血壓，她們會告訴你如何活動、呼吸和咳嗽，以排出咽喉部粘液防止發(fā)熱和肺炎，同時定時給你使用止痛藥。”

主觀信息是在術前向患者講解手術時的各種主觀感受及患者可以提出的要求和醫(yī)生采取的相應措施。上例改為：“你在逐漸清醒時可能會感到昏睡和暫時記憶不清，對環(huán)境和時間感覺暫時有點昏昏然。完全清醒后，你會感覺到右上腹有一種脆弱之感，可能有受壓、受拉、新異或灼痛感，這種痛感也可能會稍加重，這是完全正常的。你也可能感到喉頭干燥和輕微刺痛感，這是插管造成的。為了增強你對痛的耐受性，醫(yī)生會定時或臨時使用一些止痛藥。護士會定時檢查你的脈搏、呼吸……”

通過對膽囊切除等上腹部手術、盆腔檢查、矯形外科石膏拆除和上消化道內窺鏡檢查等患者的對照研究，證明主觀信息比客觀信息有更好的效果。

進一步研究還證明，這種提供信息的心理準備方法使用于信息敏感者更有效。

信息敏感者(sensitizers)就是指平時喜歡尋找各種醫(yī)學信息的患者，例如向醫(yī)護人員提各種問題，喜歡看醫(yī)學書，以及探索醫(yī)院環(huán)境等。相反，信息壓制者(repressors)他們將自己的一切都交給了醫(yī)生，自己對信息不感興趣，此時提供信息的心理準備方法效果不好。因此，組要根據患者的不同心理狀況決定采用具體的信息提供方法。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠班杜拉示范作用社會學實驗引自影視資料二、示范作用

兒童術前可采用示范法（modelling）。一些國外研究者采用術前電影教育(替代示范法)取得良好的效果。MelamedBG(1977)使用兒童影片，內容反映一個小男孩(模型)從入院、術前準備、等待手術、麻醉，到術后康復全過程的各種良好行為表現。結果，接受示范干預的4～12歲兒童，比觀看另一部中性電影的對照組兒童手術效果好得多，包括有利于情緒調節(jié)和軀體功能的恢復，也減少了術后行為問題的出現率。示范作用的一些條件：模型和對象之間要盡可能在年齡、性別、手術種類等方面有類似性；示范的方式：可以是現場、電影、錄像視頻或木偶劇等。示范作用也可用于成年人。內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠放松訓練

引自網絡三、松弛訓練

松弛訓練（relaxationtraining）是作為對手術刺激的一種行為應對策略，通常使用簡單松弛反應法。腹式深呼吸是最簡便，也是最常用的方法。通常認為，患者的焦慮會導致呼吸急促并以胸式呼吸為主，胸式呼吸又反過來刺激胸腔迷走神經，引起更高的焦慮反應。通過腹式呼吸可以阻斷這種循環(huán)，使全身緊張性下降、焦慮程度減輕。

常用的術前腹式深呼吸松弛訓練指導如下：

一手置于胸部，一手置于腹部，逐漸放慢呼吸速率；囑深吸氣，要能覺察到置在腹部的手抬高而胸部的手基本不動，停留片刻后自然呼氣，呼吸時一邊心中默念1、2、3……，一邊感覺置腹部之手自然回落，并感受到全身肌肉自然放松和舒適寧靜的感覺。如此反復指導訓練直到患者基本能操作自如，并囑其在手術中和手術后自覺使用。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠認知理論綜合認知(感受、認知、行為)人格層面意識層面自動性思維(表層的認知，解釋、預期等)成長經歷(生活經驗)知識結構圖式(人格中的

信念、態(tài)度等)術前焦慮癥狀(認知曲解)負性自動性思維成長經歷功能失調性假設引自《醫(yī)學心理學-理論、方法與臨床》p71四、認知療法

認知療法（cognitivetherapy）是一種效果較好的心理準備方法，在此又稱為“應激無害化”訓練。其根據是，患者的應激性焦慮反應取決于患者對應激事件的感知和思考，因此通過幫助患者改變認知結構，焦慮可減輕。手術心理準備中的認識療法通過交談形式進行，主要包括以下一些要點：

(1)設法使患者明白一個人對手術的某些極端化思考過程可以引起焦慮反應。例如，雖然多數人手術效果都很好，但萬一我運氣不好，結果就可能很差。(2)設法使患者辨認自己有哪些思考和暗示因素引起了緊張和焦慮，例如擔心疼痛，擔心醫(yī)生失誤，屏氣、雙手用勁等都可引起焦慮。對這些要加以重新認識。(3)設法使患者辨認自己有哪些思考具有減輕緊張和焦慮的作用。對這些正確的思考要加以強化、鼓勵和肯定。(4)指導患者假設已處于手術應激場合，反復使用上述適應性的思考過程，避免不良的思想和暗示因素的影響。要求在正式手術中繼續(xù)保持這種適應性思考方式。認知療法有極大的理論性和技巧性。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露

六、分散注意七、家庭支持八、催眠醫(yī)學生在尸體解割課第一次接觸尸體，可產生焦慮和惡心反應。如果只接觸一次，這種反應會保持下來。但通過一段時期的反復接觸（刺激暴露），醫(yī)學生可以一邊觀察尸體一邊安靜地吃中餐。這是條件反射中的“刺激暴露”現象?！按碳ぁ迸c條件反射五、刺激暴露

刺激暴露(stimulusexposure)的依據是條件反射現象，是常用的一種行為治療手段。一些研究證明(Rachman，1977)，對醫(yī)療操作的害怕有些是由于過去的厭惡經典條件反射所引起，而這種條件反射性害怕可通過反復暴露于能引起害怕的刺激之中而得到消退。因此，利用刺激暴露法可以克服患者對醫(yī)療操作或其它應激場面的焦慮反應。

具體方法按情況而定，例如接受內窺鏡檢查患者可早一天熟悉檢查器械(或反復看錄像)，以及直接帶領患者熟悉各種環(huán)境刺激。

刺激暴露法和提供信息法一樣，對信息敏感者效果較好。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠引自網絡音樂有止痛作用？實為分散注意六、分散注意

分散注意（distract）特別適用于短時的應激，如注射、牙科操作、分娩等。分散注意的手段可由醫(yī)生掌握，也可指導患者自己掌握。舉例如下：

談話：有經驗的護士在注射時和牙醫(yī)拔牙時都普遍使用談話分散患者的注意。

音樂：GardnerWJ等1960年在《科學》雜志上報告5000牙科手術病人研究，讓患者自己手握小型聲音控制器，在牙科操作疼痛時，患者可將音量調高一些。結果由于分散注意和產生“自我控制感”，焦慮和疼痛體驗減輕。該方法曾被稱為“音樂止痛法”。

計算、設計購物計劃和美好的幻想：指導患者在接受醫(yī)療操作時自己主動地進行上述心理操作，以分散注意力。內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠性格手術事件認知評價手術反應家庭支持應對方式愛情親情壓力系統(tǒng)模型之家庭支持修自《壓力系統(tǒng)模型-解讀婚姻》p26七、家庭支持

社會支持（socialsupport）是個體對抗應激的可利用外部資源。在若干醫(yī)療操作程序中，只要有可能，應允許患者的家庭成員在場，可降低患者的焦慮反應。例如：主張婦女分娩時應讓其丈夫在場；

兒童摘除扁桃體時母親應在場等。但是，要注意避免家庭成員的負性示范作用或負性暗示作用。例如：家人如果表現極度恐懼和不安，無疑對患者是一種雪上加霜。因此，一般主張家人應和患者一起接受術前教育，表現良好者才可擔當起社會支持重任。

內容一、提供信息二、示范作用三、松弛訓練四、認知療法五、刺激暴露六、分散注意七、家庭支持八、催眠催眠表演引自網絡八、催眠

由于醫(yī)院缺乏專門催眠人員，短期內使患者學會自我催眠也不容易，故限制了催眠法在手術干預中的應用。不過，在日常醫(yī)療操作過程中，醫(yī)護人員可以在患者麻醉的基礎上，適當增加一些帶催眠暗示性質的良性暗示語，以增加患者（特別是孩子）的安全感而不會有什么副作用。例如：對一位局部麻醉下正在接受手術的女孩進行放松、舒適和無痛無害的催眠暗示：