急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則

急腹癥的診斷鑒別診斷及處理原則你知道，或患過急性腹痛嗎？2020/12/132這是什么？2020/12/133急腹癥定義：急腹癥指急性腹痛為突出表現(xiàn)的急性腹腔內(nèi)臟器病變，病變通常以外科手術(shù)治療為主要手段，臨床上稱之為外科急腹癥。急腹癥病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不一，起病急驟，腹痛明顯，范圍廣泛，需涉及多個學科，因此，正確的診斷，合理的手術(shù)方案，是處理急腹癥的關(guān)鍵。2020/12/134一、急腹癥的診斷（1）

1.真實、全面的病史采集（1）發(fā)病情況：誘發(fā)及緩解因素，癥狀出現(xiàn)的先后、主次及演變過程。如：腹部外傷—出血及臟器穿孔；飽食后—胃十二指腸潰瘍穿孔，膽囊穿孔，胰腺炎；劇烈運動后—腸扭轉(zhuǎn)，尿路結(jié)石；先發(fā)熱后腹痛—多見內(nèi)科疾病；炎癥—開始腹痛輕，逐漸加重；空腔臟器穿孔、梗阻、破裂—起病突然劇烈。（2）性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛—多見炎癥、出血刺激腹膜。陣發(fā)性絞痛—多見空腔臟器梗阻；持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇—多見梗阻與炎癥并存。（3）程度：急性炎癥—較輕（如闌尾炎）；空腔臟器梗阻—絞痛劇烈；急性穿孔、重癥胰腺炎、宮外孕—劇痛加休克。2020/12/135一、急腹癥的診斷（2）

（4）部位：腹痛的先發(fā)部位，最明顯的部位及牽涉痛與疾病有密切聯(lián)系。右下腹多見于闌尾炎，右上腹痛多見于膽囊炎、膽石癥；如有外傷，左季肋區(qū)-脾破裂，右下胸—肝破裂；轉(zhuǎn)移性右下腹痛多見于闌尾炎；右肩部放射痛多見于膽囊炎并膽囊結(jié)石；背部反射多見于重癥胰腺炎；會陰部放射多見于輸尿管結(jié)石。（5）胃腸道癥狀（惡心，嘔吐，腹瀉）：嘔吐頻繁多見于高位梗阻；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔出物呈糞水樣；盆腔膿腫大便次數(shù)增加；腸套疊多黏液血便；完全梗阻排氣排便消失；結(jié)腸炎多有便秘或腹瀉。（6）其他潰瘍病史—多見胃十二指腸穿孔；右上腹反復(fù)發(fā)作性疼痛多為膽石癥；有手術(shù)史多見腸粘連；腹膜炎病人多有高熱寒戰(zhàn)；泌尿系結(jié)石病人多有尿頻、尿急、血性尿；婦產(chǎn)科疾病多有陰道流血。2020/12/136一、急腹癥的診斷（3）2.體格檢查：手掌應(yīng)溫暖，動作應(yīng)輕柔，語言和藹，以征得病人的協(xié)作。（1）一般情況（姿態(tài)、表情）：腹膜炎病人多屈膝、彎腰、靜臥不動；腸梗阻者多輾轉(zhuǎn)不安、大漢淋漓；膽道蛔蟲病人多滿床亂滾；有腹腔出血病人多面色蒼白、表情淡漠；肝膽疾病多有黃疸。（2）腹部檢查視診：呼吸受限，腹脹，腸型，胃腸逆蠕動；觸診：壓痛，腹肌緊張，反跳痛的部位、范圍及程度，注意少見的安靜腹，假陰性，老年患者；叩診：鼓音、實音及濁音的部位，肝濁音界，移動性濁音；聽診：腸鳴音減弱、亢進、消失、氣過水聲，聽診一分鐘以上才出現(xiàn)一次腸鳴音為腸鳴音減弱，連續(xù)3分鐘未聞及腸鳴音為腸鳴音消失；直腸指檢。2020/12/137一、急腹癥的診斷（4）（3）輔助檢查1）實驗室檢查：感染—白細胞數(shù)和分類有提示；出血—血紅蛋白降低；尿路結(jié)石—血性尿；胰腺炎—胰淀粉酶顯著升高。2）影象學檢查：X線檢查：膈下游離氣體—胃腸道穿孔，產(chǎn)氣桿菌感染，氣腹術(shù)后；多個梯狀液平—腸梗阻；泌尿結(jié)石—阻光影；鋇灌腸出現(xiàn)杯口狀影—腸套疊。超聲檢查：對腹腔實質(zhì)性器官、囊性器官有較大優(yōu)勢。CT和MRI：適用于實質(zhì)性臟器病變，腹腔占位性病變，動脈瘤，門靜脈炎，診斷價值往往超過超聲。3）腹腔穿刺或灌洗：不凝血—實質(zhì)臟器破裂；淡紅色液體—急性胰腺炎；暗紅色液體—臟器血運障礙；抽出血靜止后凝固—穿刺針誤入血管。2020/12/138二、鑒別診斷（1）

1、鑒別是否為外科急腹癥：1）最早突發(fā)出現(xiàn)腹痛多為外科急腹癥，內(nèi)科疾病腹痛出現(xiàn)晚且不是最突出表現(xiàn)。2）先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科疾病，反之為外科疾病，心絞痛有心臟病體征，肺炎有呼吸困難等呼吸道癥狀。3）部位明確，壓痛拒按，呼吸受限，腹膜刺激征為外科急腹癥，內(nèi)科疾病2020/12/139二、鑒別診斷（2）

2、鑒別疾病性質(zhì)，可分為六類：1）急性炎癥：急性闌尾炎、膽囊炎、急性胰腺炎—多為持續(xù)性疼痛，開始輕，逐漸加重，痛有定點，伴發(fā)熱及腹膜刺激征。2）急性穿孔：胃十二指腸急性穿孔，外傷性穿孔，病理性穿孔。炎癥范圍廣，發(fā)病急驟，疼痛劇烈，腹膜炎廣泛，多有氣腹征，腹腔穿刺可協(xié)助診斷。3）腹腔內(nèi)出血：外傷性肝、脾破裂，宮外孕破裂，多見外傷史+腹膜炎癥狀+失血性休克+移動性濁音。2020/12/1310二、鑒別診斷（3）

4）梗阻：腸梗阻、膽道梗阻、輸尿管梗阻，多為陣發(fā)性劇烈疼痛，膽管梗阻多有黃疸和發(fā)熱，輸尿管結(jié)石梗阻多有血尿，無明顯腹膜炎刺激癥狀。5）絞窄：絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等，急性劇痛，腹膜炎刺激癥狀，血性腹水。6）血管病變：急性栓塞多見于慢性房顫患者的栓子脫落致腸系膜動脈、脾動脈、腎動脈栓塞，血栓形成多見于門靜脈炎伴腸系膜靜脈血栓形成，動脈瘤破裂及血栓形成。與急性絞窄性腸梗阻大致相似。2020/12/1311二、鑒別診斷（4）

3、病變在哪個器官（1）根據(jù)疼痛性質(zhì)、部位及陽性體征：應(yīng)結(jié)合解剖知識，根據(jù)腹部的分區(qū)，分析壓痛固定點、外傷部位。（2）根據(jù)某些特殊體征：腸梗阻—腸鳴音亢進、氣過水聲；膽石癥病人—黃疸；尿路梗阻—血性尿；闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛；腸套疊—黏液血便；宮外孕—陰道流血；急性胰腺炎—尿及血中胰淀粉酶升高并B型超聲及CT可幫助診斷。2020/12/1312二、鑒別診斷（5）

（3）對其進行臨床原則性分類：因急性腹痛雖不能立即找到病因，但治療原則正確設(shè)手術(shù)的未能及時手術(shù)而延誤病情，結(jié)合臨床實踐，分為根本不需要手術(shù)的腹痛，同樣需要急癥手術(shù)疾病，不需要急癥手術(shù)的疾病根本不需要作手術(shù)：肺炎、胃腸炎、過敏性紫癜、鉛中毒脊柱源性腹痛、急性心肌梗塞、糖尿病、腹性癲癇。不需要急癥手術(shù)：腸系膜淋巴結(jié)炎、髂窩淋巴結(jié)炎、輸尿管結(jié)石、腎盂炎、輸卵管炎、黃體破裂、急性腸炎、精索炎、結(jié)核性腹膜炎、腹膜后血腫、腹壁損傷。同樣需要急癥手術(shù)：胃十二指腸急性穿孔、胰表急性穿孔、腸穿孔、Meckel氏憩室穿孔、宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性胰腺炎并感染。2020/12/1313三.處理原則

（1）

1、仍未確診，暫作觀察（1）腹痛超過三天，病情穩(wěn)定而好轉(zhuǎn)。（2）腹膜炎刺激掙以減輕或消失。（3）全身情況欠佳，不能耐受手術(shù)，待一般情況改善后再行手術(shù)治療觀察期間應(yīng)治療癥狀腹部體征實驗室檢查結(jié)果，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療2020/12/1314三.處理原則（2）

2、手術(shù)適應(yīng)癥（急診剖腹探查術(shù)）（1）劇烈腹痛經(jīng)短期非手術(shù)治療（10—12小時）無緩解或加重（2）進行性腹腔內(nèi)出血征象，經(jīng)輸血輸液治療以后，休克難以緩解或好轉(zhuǎn)后又加重者（3）空腔臟器穿孔較大，難以自行閉合者（4）腸梗阻嚴格非手術(shù)治療仍無效，懷疑腸道血運障礙。（5）發(fā)病原因不明，并有明顯腹膜炎刺激征，經(jīng)短期治療為見輕，反而范圍擴大或彌漫性腹膜炎2020/12/1315三.處理原則（3）

3、手術(shù)原則先救生命，其次切除病灶，力求簡單而解決問題，條件允許力爭一次解決問題，欠佳則分期手術(shù);手術(shù)操作：輕、細、準、速，減少并發(fā)癥的發(fā)生。4、探查炎性病灶—組織變硬，腫脹充血；梗阻—進端擴張，遠端萎縮；穿孔—纖維素沉積并大網(wǎng)膜。2020/12/1316三.處理原則（4）

5.手術(shù)的進展（1）擴大化手術(shù)：胃癌的左上腹聯(lián)和臟器切除，肝三葉切除術(shù)，無血肝葉切除術(shù)，骨盆多臟器切除術(shù)等術(shù)式。（2）高難度手術(shù)：高位膽管癌切除，肝臟移植術(shù)，心肺聯(lián)合移植術(shù)。（3）保留手術(shù)：低位直腸癌保肛術(shù)，保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)，保脾手術(shù)。（4）微創(chuàng)手術(shù)：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)及重癥胰腺炎的引流術(shù)，膽道鏡、關(guān)節(jié)鏡、宮腔鏡、血管內(nèi)腔鏡等在臨床的應(yīng)用。2020/12/1317

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