我是如何處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥詳解演示文稿

我是如何處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥詳解演示文稿本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分（優(yōu)選）我是如何處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分InvitedR'eviewILEA創(chuàng)NCTHESCli::NCEAP.1>=-IPR.AC胃口EOFCLI咱C,>,Lh'llT叮幣咱ShouldWeAimforFullEnteralFeedingintheFirstWeekof1CriticalIllness?Nutritioni.nClinicalPracticeVolumeXXNumberXMonth20lX1-7?2016AmericanSocietyfor!Parenteraland!Enter百］Nutrition.DOI:10.1177/0884533616653809ncp.sagepuhostedatonliue.sagepub.com⑥SAGEStephenA.McClave,MD1;PannaCodner,1\102;JayshilPatel,1\103;RyanT.Hurt,1\110,PHD4;KarenAllen,1VID5;andRobertG.l\tlartindale如ID,PHD6本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分StudiesShowingBetterOutcomesWithPermissiveUnderfeedingVersusFullFeeding.本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分

2014INTACTtrialJournalofParenteralandEnteralNutritionStandardNutritionSupportCare入院后根據(jù)不同中心習(xí)慣開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

4h內(nèi)胃殘留量>250ml、嘔吐、懷疑誤吸則暫停EN插管后72-96h無(wú)法實(shí)施EN則開(kāi)始PN拔管后根據(jù)情況決定是否經(jīng)口進(jìn)食Intensivemedicalnutritiontherapy血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后6h即開(kāi)始EN24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始EN嚴(yán)密監(jiān)測(cè)EN入量，如中間間斷，提高速度達(dá)到每日目標(biāo)熱量拔管后如吞咽功能正常則經(jīng)口進(jìn)食AcuteLungInjury本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分結(jié)果：本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分2015PermissiveUnderfeedingorStandardEnteralFeedinginCriticalIllnessTheNewEnglandJournalofMedicinePermissive-underfeedinggroup40-60%目標(biāo)需求量standard-feedinggroup70-100%目標(biāo)需求量本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分營(yíng)養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識(shí))應(yīng)與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合慎重應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)、病人情況,制定治療措施。我的觀點(diǎn)：個(gè)體化治療本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分對(duì)于普通患者：亞目標(biāo)劑量或滋養(yǎng)喂養(yǎng)（10-12.5kcal/kg/d)可能較合適對(duì)于入ICU前即存在營(yíng)養(yǎng)不良狀況：接近目標(biāo)劑量的營(yíng)養(yǎng)對(duì)于NRS-2002評(píng)分≥5分或者NUTRIC評(píng)分＞6分的患者，給予充足的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分評(píng)價(jià)胃腸功能我們還能怎么做？本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分AGI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)：常常發(fā)生在機(jī)體經(jīng)歷一個(gè)打擊（如手術(shù)、休克）之后，具有暫時(shí)性和自限性的特點(diǎn)。臨床表現(xiàn)：a.惡心、嘔吐b.腸鳴音減弱或消失c.大便次數(shù)減少或不排大便II級(jí)：發(fā)生在沒(méi)有針對(duì)胃腸道進(jìn)行干預(yù)的基礎(chǔ)上，或者當(dāng)腹部手術(shù)造成的胃腸道并發(fā)癥較預(yù)期更嚴(yán)重時(shí)。臨床表現(xiàn)：a.胃輕癱伴大量胃潴留或返流（4小時(shí)胃殘余量超過(guò)150ml）b.腹瀉c.下消化道麻痹（腹部液氣平）d.腹內(nèi)壓（IAP）：12-15mmhge.胃內(nèi)容物或糞便中可見(jiàn)出血

f.喂養(yǎng)不耐受，嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑72小時(shí)未達(dá)20kcal/kg/d)AGIIII級(jí)：給予干預(yù)處理后，胃腸功能仍不能恢復(fù)，整體狀況沒(méi)有改善，導(dǎo)致MODS進(jìn)行性惡化。臨床表現(xiàn)：a.持續(xù)喂養(yǎng)不耐受b.大量胃潴留（4h胃殘余量超過(guò)300ml)c.持續(xù)胃腸道麻痹、腸道擴(kuò)張出現(xiàn)或惡化d.IAP：15-20mmhg，腹腔灌注壓（APP）＜60mmhge.MODS持續(xù)惡化AGIIV級(jí)：患者一般狀況急劇惡化，伴遠(yuǎn)隔器官功能障礙。臨床表現(xiàn)：a.腸道缺血壞死b.導(dǎo)致失血性休克的胃腸道出血c.Ogilvies綜合癥（結(jié)腸假性梗阻）d.需要積極減壓的腹腔間隔綜合癥2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)（ESICM）本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分胃腸道評(píng)估胃排空功能胃腸蠕動(dòng)功能——腸鳴音胃腸道的消化吸收功能腸道血流灌注本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分應(yīng)重視超聲在ICU應(yīng)用利用超聲輔助監(jiān)測(cè)胃腔殘留量，評(píng)估胃排空能力，盡早啟動(dòng)EN監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)耐受性及誤吸風(fēng)險(xiǎn)，加快營(yíng)養(yǎng)進(jìn)程監(jiān)測(cè)腸系膜血流評(píng)估腸道血供本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分GRV到底用不用？本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分2016美國(guó)成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南2016美國(guó)成人重癥營(yíng)養(yǎng)指南（SCCM&ASPEN聯(lián)合發(fā)布）D2a：我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分我的觀點(diǎn)：對(duì)于胃腸功能障礙高風(fēng)險(xiǎn)的患者（尤其是外科術(shù)后和大多數(shù)MV患者）推薦使用GRV同時(shí)為了提高監(jiān)測(cè)的有效性，建議使用大口徑的喂養(yǎng)管為了防止胃腸減壓管回抽法干擾營(yíng)養(yǎng)實(shí)施，影響營(yíng)養(yǎng)攝入，建議B超監(jiān)測(cè)GRV持續(xù)滴注營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中減少監(jiān)測(cè)頻率：營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始給予時(shí)監(jiān)測(cè)，以后每6小時(shí)一次本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分對(duì)于鼻腸管放置的患者建議不必要監(jiān)測(cè)GRVGRV仍然按照250ml的標(biāo)準(zhǔn)但是對(duì)于回抽出來(lái)的營(yíng)養(yǎng)液是否回輸目前我們?nèi)詿o(wú)建議建議存在返流誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的患者盡量留置鼻腸管本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分營(yíng)養(yǎng)液持續(xù)輸注還是間歇輸注？本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分生理情況下，沒(méi)有人是持續(xù)進(jìn)食的，但因?yàn)楸萌牒?jiǎn)單易用，持續(xù)輸注EN已成為ICU的一個(gè)慣例。持續(xù)性喂養(yǎng)可導(dǎo)致腸道、肝臟及膽囊功能減退，提高肌肉分解且不利于血糖控制。本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分減少骨骼肌合成，減少抑胃肽、高血糖素樣肽、YY肽、膽囊收縮素分泌，減少胰島素釋放，胰島素抵抗，高血糖肝脂肪變性肝臟炎癥反應(yīng)增大了非收縮膽囊損害了脂肪吸收小腸萎縮小腸功能受損減少腸系膜血流本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分兩組患者7天時(shí)均達(dá)到目標(biāo)熱卡量，間斷輸注組更早達(dá)到目標(biāo)；兩組間的腹瀉、肺炎的發(fā)生率及預(yù)后均無(wú)明顯差異本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分胃腸道并發(fā)癥惡心、嘔吐腹瀉便秘腹脹胃潴留、反流、誤吸代謝性并發(fā)癥：血糖、水、電解質(zhì)、微量元素機(jī)械性并發(fā)癥：導(dǎo)管阻塞、移位其他：鼻咽部黏膜糜爛、鼻竇炎等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分不適當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是腹瀉的常見(jiàn)原因中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2004，12：747-749

本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)相關(guān)因素本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分應(yīng)用含纖維配方(如:瑞代、能全力）灌注速度由低到高3.衛(wèi)生規(guī)范的操作4.盡可能用等滲配方（如:瑞代）5.應(yīng)用水解程度更高的配方（如:百普力）6.應(yīng)用不含乳糖的配方（如:安素、瑞代）7.應(yīng)用低脂配方（如:百普素、百普力）8.延緩胃排空9.將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分低蛋白及低鈉導(dǎo)致腹瀉

低鈉血癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方中鈉含量較低

低白蛋白血癥

營(yíng)養(yǎng)不良患者經(jīng)常發(fā)生腸道水腫注意糾正低蛋白CurrOpinCritCare2006,17:149-154本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分推薦意見(jiàn)量由少到多,速度由慢到快嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作推薦使用含纖維素的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑推薦對(duì)于乳糖不耐受的病人,應(yīng)給予無(wú)乳糖配方推薦使用含益生菌的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑盡量避免食物中含短鏈碳水化合物使用持續(xù)加溫器,保證營(yíng)養(yǎng)液的恒定溫度采用經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)滴入避免使用引起腹瀉的藥物發(fā)生腹瀉時(shí),及早查找原因,及早治療,加強(qiáng)皮膚護(hù)理臨床營(yíng)養(yǎng)護(hù)理指南2011版本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分

嘔吐：是任何可見(jiàn)的胃腸內(nèi)容物的返流的發(fā)生，無(wú)論嘔吐物量的多少。

基本原理：

嘔吐常被定義為由于胃腸道和胸腹壁肌肉收縮引起的胃腸道內(nèi)容物經(jīng)口排出。與返流不同，返流是胃內(nèi)容物在無(wú)作用力情況下返流至口腔。由于對(duì)于ICU患者無(wú)法鑒別是否發(fā)生上述作用力過(guò)程，因此通常將返流和嘔吐一起進(jìn)行評(píng)估嘔吐、反流歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)年會(huì)（ESICM）2012本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過(guò)高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動(dòng)力藥5.改變喂養(yǎng)途徑嘔吐原因及處理本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分誤吸本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分在不同狀態(tài)下，誤吸發(fā)生率不同睡眠狀態(tài)約為45％，意識(shí)障礙者約為70％，放置腸內(nèi)喂養(yǎng)管(ETB)約為50％，氣管插管約為

50％～75％誤吸導(dǎo)致的吸人性肺炎發(fā)生率為10％～43％不等誤吸本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中注意調(diào)整營(yíng)養(yǎng)管位置胃造口或空腸造口置管選用較細(xì)/軟管減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃潴留誤吸常見(jiàn)原因及處理CritCareMed2014;42:2600–2610)本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分危重患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑本文檔共43頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期日\(chéng)14點(diǎn)51分對(duì)PEG和鼻胃管比較顯示，而PEG管食管反流和吸人性肺炎發(fā)生率較低，喂養(yǎng)效果更好對(duì)于有胃十二指腸動(dòng)力障礙、幽門梗阻、胃引流的患者，可行PEG將營(yíng)養(yǎng)管放至Treitz韌帶以遠(yuǎn)的空腸（JET-PEG)或直接行經(jīng)皮內(nèi)鏡引導(dǎo)下空腸造口術(shù)(PEJ)經(jīng)皮內(nèi)窺鏡