等級醫(yī)院現(xiàn)場評審注意事項演示文稿

等級醫(yī)院現(xiàn)場評審注意事項演示文稿本文檔共84頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\13點48分優(yōu)選等級醫(yī)院現(xiàn)場評審注意事項本文檔共84頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\13點48分

10月24日，羅杰院長、涂自良副院長和評審辦專班人員一行陪同外請專家對我院后勤、保衛(wèi)、高壓氧、信統(tǒng)處、政工處、監(jiān)審處、信息資源部進(jìn)行了現(xiàn)場模擬檢查。專家肯定了我院的評審工作，提出了許多寶貴的指導(dǎo)意見和建議，對我院評審工作起到了很好的促進(jìn)作用。同時也指出了現(xiàn)有的不足之處，存在問題如下：本文檔共84頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\13點48分食堂1、紙碗裸放不衛(wèi)生。一次性餐具要有來源，三證齊全，衛(wèi)生安全可追溯。一、后勤中心本文檔共84頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\13點48分2、外來包裝袋、包裝盒不能直接放置保鮮冰箱，建議用食品保鮮盒或保鮮袋裝食品再放入冰箱。3、留樣冰箱沒有溫濕度計、沒有溫度濕度登記，并且標(biāo)簽不規(guī)范。本文檔共84頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\13點48分4、生熟案板要有標(biāo)識，生熟刀具也要有標(biāo)識。本文檔共84頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\13點48分5、儲存間的門要加擋水板，建議加可活動式擋水板。6、垃圾桶過大，且放在食品加工間和通道上，不衛(wèi)生也不利于消防。本文檔共84頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\13點48分7、高溫消毒后餐盤上仍然有水，高溫消毒后，儲存的餐盤上不應(yīng)有水。8、現(xiàn)場環(huán)境仍有待改善，液化氣罐隨意擺放，部分設(shè)備銹跡斑斑，需要進(jìn)一步整理、整修。本文檔共84頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\13點48分9、資料最好不要放在辦公室，留在現(xiàn)場備用（健康證、培訓(xùn)演練記錄等），食物中毒上報流程圖要進(jìn)資料盒。10、食堂門口衛(wèi)生間要按院感要求配洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。11、一次性餐具用品購進(jìn)要有協(xié)議文書、正歸渠道（例如超市購進(jìn)）購買的東西要留存發(fā)票。本文檔共84頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\13點48分輪轉(zhuǎn)庫污染物品車不規(guī)范，平車容易導(dǎo)致物品在運輸過程中污染或掉落，應(yīng)改換有擋板的車子或?qū)Ｓ帽环\輸桶。本文檔共84頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\13點48分高壓供電查看應(yīng)急演練記錄，記錄沒有體現(xiàn)備用發(fā)電機(jī)啟動時間，另外應(yīng)急預(yù)案分析過于簡單，記錄不細(xì)致。建議要考慮周全，考慮停電后臨床、計算機(jī)、電梯、醫(yī)囑系統(tǒng)、門診藥房等地方的應(yīng)急處理。本文檔共84頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\13點48分可回收垃圾站工作人員要有培訓(xùn)記錄。后勤倉庫應(yīng)該設(shè)置專門的應(yīng)急物資區(qū)域，各類應(yīng)急物資應(yīng)齊全，包括食品等物資。體現(xiàn)不同應(yīng)急隊伍專業(yè)性，不同應(yīng)急的物資分類擺放，如地震應(yīng)急物資、傳染病疫情應(yīng)急物資。本文檔共84頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\13點48分醫(yī)療廢物暫存處處理感染性醫(yī)療廢物前后應(yīng)做好職業(yè)防護(hù)和消毒隔離，建議院感科對此進(jìn)行培訓(xùn)。污水處理站鹽酸庫一定要雙人雙鎖。木門上的明鎖建議更換為規(guī)范的雙人雙鎖。本文檔共84頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\13點48分綜合事務(wù)部1、查看計量設(shè)備臺賬、設(shè)備管理臺賬、大型設(shè)備管理資料。需要補充檢測統(tǒng)計表、合格率情況。2、補充在用設(shè)備、修理中和報廢設(shè)備的數(shù)量登記，被訪談?wù)咭獣愿黝愒O(shè)備數(shù)量，對答自如。3、查看大型設(shè)備經(jīng)濟(jì)情況審計情況記錄，購買設(shè)備申請單無申請科主任簽字，大型設(shè)備成本效益分析報告未體現(xiàn)監(jiān)審處參與，審計報告做的不規(guī)范不完整。50萬元以上大型從計劃、立項、論證、招標(biāo)、審批、購進(jìn)、成本效益分析等方面均應(yīng)體現(xiàn)規(guī)范審計工作。4、補充職能部門監(jiān)管資料。5、檢查不良事件上報等級。臨床上報不良事件有記錄，但是后勤人員在巡查過程中發(fā)現(xiàn)問題，也應(yīng)該報告不良事件。本文檔共84頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\13點48分二、高壓氧現(xiàn)場及資料做的很好，但提問“三重一大”等公共條款需知曉的，沒有答上來。現(xiàn)場評審時如果?？茥l款做的好，提問公共條款。三、保衛(wèi)處1、敬業(yè)樓一樓消火栓不應(yīng)上鎖，應(yīng)該隨時能打開。消防和安防的監(jiān)督記錄應(yīng)體現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的問題。2、補充巡查發(fā)現(xiàn)問題下達(dá)給科室的整改記錄。3、保衛(wèi)處辦公室堆放物品雜亂，插座電線在地面纏繞，容易有火災(zāi)隱患。本文檔共84頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\13點48分四、信息統(tǒng)計處1、建議資料放在一樓病案室備查。2、人員一覽表建議去掉統(tǒng)計人員數(shù)量，只放病案人員。3、病歷檢查資料里要放入質(zhì)控資料、處罰情況資料、病案回收率資料。4、上墻制度要增加復(fù)印流程、封存流程和復(fù)印病歷的價目表。5、不建議查看庫房，提供微縮資料即可。本文檔共84頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\13點48分五、政工處1、建議迎檢介紹科室時，介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條款有哪些，自評為“A”的核心條款有哪幾條。2、補充“滿意度調(diào)查資料”，滿意度調(diào)查結(jié)果、分析、整改、措施等資料。3、建議迎檢時醫(yī)院匯報PPT中加1-2張醫(yī)院文化建設(shè)內(nèi)容。4、滿意度相關(guān)數(shù)據(jù)集中管理，人事、發(fā)策、質(zhì)控辦總結(jié)性資料收集到政工處。六、監(jiān)審處要有體現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評記錄與績效掛鉤的資料，考核情況具體到科室，具體到人。本文檔共84頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\13點48分七、信息資源部1、整體環(huán)境擁擠雜亂，有報廢設(shè)備堆放。2、查看外出人員（出差、下派、進(jìn)修）的ID有正在使用情況，建議用CA認(rèn)證監(jiān)管外出人員ID使用。3、危機(jī)值管理工作需要做更細(xì)致，電子預(yù)警的危機(jī)值應(yīng)與紙質(zhì)登記一致。4、信息資源部應(yīng)該給臨床提供便利的數(shù)據(jù)查詢方式。本文檔共84頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\13點48分5、辦公區(qū)域和庫房混為一體，堆放雜亂本文檔共84頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\13點48分

專家邊檢查邊指導(dǎo)，給我們介紹了很多迎檢經(jīng)驗，最后總結(jié)如下：本文檔共84頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\13點48分1、自身?？茥l款要準(zhǔn)備好，會被詢問公共條款。知曉率100%，90%、80%……的條款都會提問。2、不是本部門負(fù)責(zé)的條款，被問到時不能說“不知道，不是我部門分管”，問道后也要耐心介紹。例如問信統(tǒng)科病歷質(zhì)量質(zhì)控（醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)）時也要回答。3、行政科室被檢查時不要過多介紹自己科室，說的越多越容易有漏洞。只需介紹承擔(dān)條款是什么，承擔(dān)核心條款有哪些，自評為“A”的核心條款有那幾條。4、部門之間環(huán)環(huán)相扣，例如檢查后勤、醫(yī)務(wù)處的條款可能在信息資源部被查，所以準(zhǔn)備要全面，多部門聯(lián)合。5、在被檢查時，如果一個分管人員沒有做好準(zhǔn)備，主管人員不應(yīng)當(dāng)面訓(xùn)斥，這樣會給評審員留下平時管理監(jiān)督不嚴(yán)的形象。本文檔共84頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\13點48分評審辦現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)尚存在問題本文檔共84頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\13點48分10月31日檢查濟(jì)世樓負(fù)一樓水電機(jī)房，濟(jì)安樓負(fù)一樓發(fā)熱門診進(jìn)場查看，存在問題如下：本文檔共84頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\13點48分發(fā)熱門診1、生活垃圾桶不規(guī)范，使用的是紙簍，應(yīng)該換成防滲漏黑色垃圾桶。2、有部分無菌物品過期，且有未標(biāo)注開啟時間現(xiàn)象。建議由感染科負(fù)責(zé)檢查前更換。

本文檔共84頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\13點48分3、一律取消無菌罐浸泡體溫表，更換成病房統(tǒng)一的體溫表消毒盒子，并建立登記本。4、一次性隔離衣未達(dá)到滅菌效果：滅菌指示卡藍(lán)色為合格。紅色點代表未滅菌本文檔共84頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\13點48分5、急救車物品一覽表與車內(nèi)放置實物不對應(yīng)，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)一目錄準(zhǔn)備?，F(xiàn)場檢查有多出的物品，有標(biāo)簽不合理的物品。血壓計寫的是肝病中心多出來一個接線板本文檔共84頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\13點48分6、醫(yī)療廢物桶不統(tǒng)一，發(fā)熱門診一律換成標(biāo)注“感染性廢物”的醫(yī)療廢物桶?！瘫疚臋n共84頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\13點48分7、氧氣鋼瓶無固定架，存在安全隱患（已整改、增加固定架）。8、外包裝應(yīng)拆包后進(jìn)物品柜。本文檔共84頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\13點48分9、多余物品堆放，檢查前需清理走。10、藥房等處堆放有空紙箱，檢查前需清理走。本文檔共84頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\13點48分11、發(fā)熱門診藥房樣柜不規(guī)范，缺玻璃、缺鎖，標(biāo)簽與藥品不一致。12、發(fā)熱門診設(shè)施不齊全，門診掛號房無凳子。本文檔共84頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\13點48分后勤中心濟(jì)世樓負(fù)一樓1、動力部機(jī)房設(shè)備運行記錄不完整，設(shè)備保養(yǎng)記錄不完整，需對各類記錄進(jìn)行梳理補充，確保檢查簽各項記錄完整。本文檔共84頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\13點48分2、整體環(huán)境衛(wèi)生較差，樓梯有煙頭，有報廢的廣告牌、雜物堆放3、滅火器、消火栓10月份巡檢記錄未填寫本文檔共84頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\13點48分4、現(xiàn)場物品雜亂，存放物品柜陳舊。機(jī)房內(nèi)晾曬生活用品，衣物等。建議評審前整改到位。本文檔共84頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\13點48分太平間1、尸體存放冰柜未建立溫度檢測記錄。2、洗手池堆放雜物，無洗手圖、干手紙巾盒、洗手液。3、太平間工作人員不會七步洗手法，需加強(qiáng)培訓(xùn)。4、太平間門口應(yīng)加滅煙標(biāo)識及滅煙垃圾桶。5、太平間內(nèi)有一間消防泵房無設(shè)備運行記錄。本文檔共84頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\13點48分大廳內(nèi)和電梯口設(shè)置有滅煙處，不符合管理要求，意味著患者或家屬可以把點著的煙帶到大廳或電梯口再滅。由健康宣教處巡查大廳，并統(tǒng)一拆除。醫(yī)療區(qū)大廳和電梯口本文檔共84頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\13點48分臨床科室質(zhì)量控制記錄本目前記錄僅記錄至9月份，缺10月份相關(guān)數(shù)據(jù)，需信息統(tǒng)計處、藥學(xué)部等部門提供10月數(shù)據(jù)，以完善10月記錄。本文檔共84頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\13點48分第二輪科主任考試前十名排行榜行政后勤科主任考試成績科室姓名分?jǐn)?shù)公關(guān)部黃群平96.5護(hù)理部馮曉敏96防保感控處謝多雙95監(jiān)審處徐勛良94.5招標(biāo)辦胡榮明94基建辦饒靜94財經(jīng)處楊金彩94工會、離退休工作處倪靜93信息統(tǒng)計處方孝梅92.5質(zhì)控辦許大國92.5臨床、醫(yī)技科主任考試成績科室姓名分?jǐn)?shù)疼痛科向勇94.5慢性病康復(fù)中心蘭培敏93心內(nèi)一王崇全92.5眼科張勇92.5康復(fù)院區(qū)王俊華92干部病房潘慶敏91心功能室周建華91重癥醫(yī)學(xué)科鄭翔91心內(nèi)二病區(qū)黨書毅90.5婦科一病區(qū)劉永珍90本文檔共84頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\13點48分第二部分到期督辦通知落實情況通報本文檔共84頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\13點48分醫(yī)療院感組共專項督導(dǎo)77項問題，其中完成72項，未完成5項。本文檔共84頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\13點48分針對條款尚需進(jìn)一步完善的部門條款自評結(jié)果結(jié)合自評結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門完成情況病理科4.17.1.3AA免疫組化自動染色機(jī)新購買一臺藥學(xué)部等藥學(xué)部簽訂試劑購買合同后到位康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.2.1BB1針對患者及家屬說明康復(fù)治療計劃，預(yù)后，落實情況的自查，評估、分析、反饋、整改資料醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補充康復(fù)醫(yī)學(xué)科4.12.4.1BB1康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評定及無效終止康復(fù)訓(xùn)練登記等落實情況自查、評估、分析、反饋、整改資料。醫(yī)務(wù)處季度自查資料有，未按月補充本文檔共84頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\13點48分針對條款尚需進(jìn)一步完善的部門條款自評結(jié)果結(jié)合自評結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門完成情況檢驗科4.16.7.1AC4定期進(jìn)行量化評估，有質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)門診部正在補充中檢驗科4.16.7.6CPOCT室間質(zhì)控資料需補充門診部正在補充中本文檔共84頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\13點48分綜合管理組共專項督導(dǎo)30項問題，其中完成29項，未完成1項。本文檔共84頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\13點48分針對條款尚需進(jìn)一步完善的部門條款自評結(jié)果結(jié)合自評結(jié)果需完善的內(nèi)容完成情況后勤服務(wù)中心6.9.4.3AC2檢驗科特殊裝備人員培訓(xùn)資料要到位（培訓(xùn)證明）、辦好上崗證件。B完善自查和檢測質(zhì)量資料已經(jīng)請人培訓(xùn)，正在補辦證書本文檔共84頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\13點48分藥事組共專項督導(dǎo)20項問題，其中完成19項，未完成1項。護(hù)理組共專項督導(dǎo)12項問題，全部完成。本文檔共84頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\13點48分針對條款尚需進(jìn)一步完善的部門條款自評結(jié)果結(jié)合自評結(jié)果需完善的內(nèi)容主控或配合部門完成情況藥學(xué)部4.15.2.4BC醫(yī)生在患者入院時應(yīng)及時填寫身份證號碼，方便麻醉藥品處方數(shù)據(jù)統(tǒng)計醫(yī)務(wù)處患者的身份證號在病案首頁不是要求的必填項目，部分病歷仍然沒有填寫患者身份證號。本文檔共84頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\13點48分1、急救藥品（急救車）：全院統(tǒng)一15個品種和數(shù)量，基本做到“三定”管理。存在問題：一部分科室急救車上的遮光紙沒到位，要求盡快購買；耳鼻喉科（三樓）急救車內(nèi)藥品與定位標(biāo)簽不符；疼痛科急救車上放置有非急救藥品，已現(xiàn)場整改。其他問題本文檔共84頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\13點48分2、第二類精神藥品要求專柜保存并加鎖，實行基數(shù)管理。存在問題：部分科室藥品使用后沒有及時補充，造成藥品數(shù)量少于基數(shù)，骨科一病區(qū)的地佐辛注射液少4支，骨科四病區(qū)的苯巴比妥鈉注射液少1支，骨科五病區(qū)的曲馬多注射液少1支，要求及時補充；泌尿外科地佐辛注射液多2支，屬于病人當(dāng)天醫(yī)囑沒有使用，不應(yīng)該放在專柜內(nèi)，確定當(dāng)天不使用，應(yīng)退回藥房；感染科和骨科II病區(qū)沒有加鎖，現(xiàn)場要求整改。本文檔共84頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\13點48分3、高危藥品已按要求分類（A、B、C類）、分區(qū)存放，實行基數(shù)管理，A類高危藥品已專柜加鎖保存，交接班登記表符合要求，藥品標(biāo)簽符合要求。存在問題：個別科室的高危藥品使用后沒有及時補充，造成與基數(shù)不符，如急診ICU氯化鉀注射液使用2支，沒有及時補充；急診搶救室內(nèi)有3種A類高危藥品放置在壁櫥中，由于條件所限沒有辦法加鎖，經(jīng)協(xié)商，申領(lǐng)一張辦公桌，將這些藥品放入專用抽屜中加鎖保存，正在整改。本文檔共84頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\13點48分4、備用藥品的品種已確定，品種數(shù)量已大大減少，按規(guī)定申報基數(shù)，交接班登記本符合要求。存在問題：（1）藥品標(biāo)簽中藥品名稱不規(guī)范，尤其內(nèi)分泌科I、II病區(qū)存在大量不規(guī)范標(biāo)簽，要求盡快整改，更換標(biāo)簽；（2）個別科室的備用口服藥品沒有使用登記或流水賬，如眼科中心；5、所有臨床科室的大輸液庫存條件符合要求，已放置在地腳架上，但是數(shù)量與申報基數(shù)不符，需要盡快整改，尤其急診科輸液庫存量大要求盡快用完，按基數(shù)管理。本文檔共84頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\13點48分第三部分迎檢注意事項本文檔共84頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\13點48分迎檢準(zhǔn)備須知一二三四五本文檔共84頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\13點48分1、評審員一般應(yīng)由陪檢人員帶到相應(yīng)受檢科室，受檢科室科主任、護(hù)士長、內(nèi)審員、資料員均應(yīng)主動迎上，從態(tài)度和行動上顯示出歡迎。2、選擇相對適合的辦公室或會議室集中放置資料并將評審員帶到資料存放處。保持辦公室環(huán)境整潔，不得放置煙灰缸。3、提供必要的茶水，醫(yī)護(hù)人員禮儀端莊，佩戴胸牌。4、選擇應(yīng)知應(yīng)會知識掌握牢固的、技能操作規(guī)范的醫(yī)護(hù)人員接受訪談和接受操作考核（不放心的人員安排夜班）。一、現(xiàn)場準(zhǔn)備本文檔共84頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\13點48分5、迎檢前科內(nèi)要預(yù)先做好一次涉及條款的內(nèi)審，包括消防設(shè)施、消防通道、各類倉庫、處置室、治療室（藥品基數(shù)管理、無過期藥品和一次性耗材）、各處懸掛的手消、醫(yī)療廢物分類、冰箱溫度監(jiān)測記錄、搶救車、設(shè)備（設(shè)備處于完好狀態(tài)及維護(hù)保養(yǎng)記錄登記至受檢當(dāng)日）、標(biāo)識標(biāo)牌等。6、為避免節(jié)外生枝，將全院除重癥醫(yī)學(xué)科、PICU、NICU、急診ICU外的其他科室均不再設(shè)置重癥監(jiān)護(hù)室，科室懸掛有“監(jiān)護(hù)室、監(jiān)護(hù)病房”字樣的標(biāo)識標(biāo)牌一律更換為“搶救室”，否則評審員會依照重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)核查，包括床護(hù)比滿足1:2.5，轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)評估，病情嚴(yán)重程度評估，三管日常監(jiān)測等，上述現(xiàn)場資料準(zhǔn)備不足，均會影響醫(yī)院整體條款判定。本文檔共84頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\13點48分7、手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、P2級實驗室等院感重點科室，評審員在檢查進(jìn)入時，受檢科室需為評審員準(zhǔn)備相應(yīng)的口罩、帽子、拖鞋、隔離衣等防護(hù)用品，并正確引導(dǎo)行走路線。8、醫(yī)院網(wǎng)站、各種宣傳畫冊及宣傳內(nèi)容涉及的床位數(shù)、職工人數(shù)、資產(chǎn)等數(shù)據(jù)均應(yīng)以信息統(tǒng)計處提供并上報至省衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，避免評審時被認(rèn)為提供虛假數(shù)據(jù)。本文檔共84頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\13點48分信統(tǒng)處提供的申請書數(shù)據(jù)編制床位3260張，平均開放床位2802張，醫(yī)院建筑總面積357552平米醫(yī)院網(wǎng)站介紹數(shù)據(jù)2014版太和醫(yī)院年鑒介紹數(shù)據(jù)本文檔共84頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\13點48分該條款自評為A，依據(jù)C2，此條款將被否決為D本文檔共84頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\13點48分

2015版太和院規(guī)迎檢時不得拿出受檢！制度流程匯編太和院規(guī)原因1：同一年發(fā)布版本存在制度內(nèi)容不一致本文檔共84頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\13點48分太和院規(guī)僅有15個預(yù)案新版預(yù)案匯編287個預(yù)案原因2：對照評審標(biāo)準(zhǔn)所要求建立的制度缺失內(nèi)容太多，不能滿足迎檢需要。例如無危急值報告制度，投訴管理辦法，醫(yī)療安全不良事件報告制度等。本文檔共84頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\13點48分9、迎檢期間白天盡量不申請床邊X光機(jī)檢查，因為現(xiàn)場患者防護(hù)做不到位，整個放射防護(hù)條款會被否決?；颊呱眢w條件允許，送至醫(yī)學(xué)影像中心檢查，實在需要床邊檢查，夜班進(jìn)行檢查。10、各類健康教育資料、健康教育處方需補充擺放至資料取閱處，請勿形同虛設(shè)。11、健教中心招募實習(xí)生、門診部招募禁煙志愿者于11月17號到位，初步培訓(xùn)，并安排至各樓層區(qū)域巡查，主要任務(wù)：巡視勸阻在醫(yī)療區(qū)吸煙，并拾撿煙頭，同時提供問路指引。手術(shù)室門口，ICU門口為吸煙“重災(zāi)區(qū)”，適當(dāng)增加志愿者人數(shù)。本文檔共84頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\13點48分12、迎檢期間保證發(fā)熱門診、腸道門診正常開診，門診部負(fù)責(zé)醫(yī)、護(hù)、技等人員排班，防保感控處與門診部負(fù)責(zé)值班人員迎檢前培訓(xùn)。13、危險化學(xué)品按保衛(wèi)處統(tǒng)一要求，規(guī)范管理，賬物相符，并分別按性質(zhì)存放于易燃易爆柜，酸堿柜，粘貼標(biāo)識，75%酒精可不放置危險化學(xué)品柜，但應(yīng)限制存放數(shù)量，建議1~2瓶，滿足4天迎檢需要即可。14、全院職工（含外包公司）嚴(yán)禁穿工作服到食堂買飯、就餐，后勤中心需安排專人勸阻。本文檔共84頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期六\13點48分15、物品轉(zhuǎn)運一律用轉(zhuǎn)運箱運輸（包括所有標(biāo)本、器械）。16、檢查現(xiàn)場涉及查看管道井，管道井由基建辦負(fù)責(zé)，開啟電話801214。17、潔污分開存放，污染庫房只能存放污染物品，不得潔污混放。本文檔共84頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期六\13點48分18、規(guī)范用藥，減少大輸液、口服藥，做到合理用藥，藥學(xué)部盡可能在迎檢時提供單劑量擺藥。（減少醫(yī)囑開具用藥量過大，部分科室輸液達(dá)到十幾組，口服藥如果開具較多，藥學(xué)部無法做到單劑量擺藥，應(yīng)盡量少開）11月4日在康復(fù)院區(qū)中醫(yī)科檢查發(fā)現(xiàn)科室藥品柜存放某一患者開具的口服藥達(dá)到8種本文檔共84頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期六\13點48分1、共同承擔(dān)的條款（即公共條款）按照18個類別放置并標(biāo)識相關(guān)類別；本部門單獨承擔(dān)的條款（該條款檢查只涉及檢查某一特殊部門，如輸血、放療、消毒供應(yīng)管理與持續(xù)改進(jìn)等有單獨章節(jié)的條款）應(yīng)在資料盒上標(biāo)識條款序號、名稱，條款涉及的C、B、A三項資料均應(yīng)在本資料盒內(nèi)能夠找到，避免現(xiàn)場檢查時無序亂翻，給評審員造成準(zhǔn)備不足的錯覺。2、資料準(zhǔn)備應(yīng)盡可能全面，為條款判定提供充足佐證。制度、流程、預(yù)案、日常記錄支撐到C，主管部門監(jiān)管記錄、整改措施、分析、反饋、總結(jié)支撐到B，PDCA改進(jìn)案例和體現(xiàn)6個月的改進(jìn)成效的改進(jìn)過程支撐到A，資料應(yīng)體現(xiàn)出這一連貫性。當(dāng)一份資料多個條款均能夠支撐時，應(yīng)復(fù)印分別放置在不同條款的資料盒中。二、資料準(zhǔn)備本文檔共84頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期六\13點48分3、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，當(dāng)評審員運用追蹤檢查時，部門間數(shù)據(jù)吻合，經(jīng)得起檢查和推敲。例如質(zhì)量控制記錄本中的月統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)與職能部門數(shù)據(jù)保持一致。記錄應(yīng)完善至10月份。4、科室內(nèi)的排班表也屬于迎檢資料，可單獨存放，主要用于核對床護(hù)比，評審員一般會追蹤既往某一月份科室實際收治患者總數(shù)，并核對當(dāng)月護(hù)士排班表，用以計算床護(hù)比，床護(hù)比計算公式“當(dāng)月科室收治總?cè)藬?shù)/31（30）天=每天平均住院患者數(shù)，再根據(jù)當(dāng)月排班表實際護(hù)士總數(shù)算出床護(hù)比是否達(dá)到1:0.4”。排班表亦可作為核查醫(yī)師人數(shù)、依法執(zhí)業(yè)等相關(guān)條款的佐證，排班表需注意無執(zhí)業(yè)資質(zhì)人員不得獨立排班，醫(yī)技科室無大型設(shè)備上崗證人員不得安排單獨操作大型設(shè)備，此類人員在取得上崗證之前可安排擺放體位。本文檔共84頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期六\13點48分5、熟悉條款，加深理解，避免因條款理解不到位造成的資料不足。6、當(dāng)評審員問及的問題，資料準(zhǔn)備上出現(xiàn)空白，應(yīng)當(dāng)即虛心請教，懇請評審員給予指導(dǎo)，能整改的則當(dāng)即整改，并將整改后的資料交評審辦送評審組。不能當(dāng)即整改的應(yīng)表明態(tài)度“我們隨后整改，并作為今后持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容?！辈灰獤|拉西扯，用毫無關(guān)聯(lián)的資料代替給評審員看，反而讓評審員認(rèn)為受檢科室對條款理解不到位。例如專家在檢查監(jiān)審處時問及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的考評是否與績效掛鉤，資料員拿每月收到表揚信的登記表資料給專家看，用以掩飾資料準(zhǔn)備不足，后專家又問醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評59分的人與95分的人在績效上有何差別，資料員更無法提供這方面資料。該條款在判定上只能得C，判定的依據(jù)是醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評制度未真正落實。

本文檔共84頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期六\13點48分7、運行病歷準(zhǔn)備。時刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情權(quán)，在任何需要知情同意的地方簽署知情同意書。手術(shù)安全核查、術(shù)前風(fēng)險評估、三級醫(yī)師查房簽名均應(yīng)在當(dāng)時完成簽名（即病程記錄打印至當(dāng)天）。輸血病歷要把握好輸血適應(yīng)癥，輸血申請單要規(guī)范填寫、做好輸血前梅毒、乙肝、HIV等五項監(jiān)測，做好輸血后的效果評價，將輸血的相關(guān)要求在病歷中完整的體現(xiàn)。做好抗菌藥物的合理使用，不越級使用、規(guī)范審批特殊級抗菌藥物，不開超說明書用藥，預(yù)防性使用抗生素嚴(yán)格把握用藥時限。8、歸檔病歷準(zhǔn)備。評審員抵達(dá)十堰的當(dāng)日，會根據(jù)病案首頁信息選取22份歸檔的病歷用于判定相關(guān)條款，對此，信息統(tǒng)計處會在當(dāng)日晚根據(jù)抽取的病案號，通知相關(guān)科室連夜審核和完善病歷，并于第二日上午集中送評審組核查。涉及病案的科室應(yīng)在接到臨時通知后，當(dāng)晚立即派醫(yī)師到場，緊急參與審核。醫(yī)務(wù)處、信息資源處要安排專人做好此項配合工作。本文檔共84頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期六\13點48分1、保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2、只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當(dāng)你不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索追蹤更多的問題。3、在回答問題前應(yīng)謹(jǐn)慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者在解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應(yīng)該說“我去查一下再回復(fù)您”。必要時，可以利用你的筆記、文件夾、計算機(jī)文件、醫(yī)院網(wǎng)站等方式來幫忙回答問題。4、回答問題時可以參照相關(guān)規(guī)定，盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。三、訪談準(zhǔn)備本文檔共84頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期六\13點48分5、在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標(biāo)準(zhǔn)”。6、在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強(qiáng)調(diào)你個人的不同意見或操作方式。7、要有正面的態(tài)度，即認(rèn)為評審專家是來幫我們改進(jìn)的，要將他們的意見或建議用在改進(jìn)上。8、科主任在非必要時不可搶先回答問題，應(yīng)引導(dǎo)員工向正確的方向回答問題，這樣有機(jī)會使員工正確的回答，檢查者想看到的員工是否知曉，制度有無層層落實。本文檔共84頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期六\13點48分9、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容再次熟悉和掌握。（患者十大安全目標(biāo)、平安醫(yī)院九條措施、醫(yī)院愿景、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、普遍預(yù)防、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵、醫(yī)療安全不良事件定義及上報內(nèi)容等，醫(yī)護(hù)人員需重點掌握）。10、《臨床科室診療規(guī)范與技術(shù)操作規(guī)程》要標(biāo)注時間：2015.04；手術(shù)醫(yī)生必須準(zhǔn)確知曉自己的手術(shù)權(quán)限及獲取權(quán)限的流程。本文檔共84頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期六\13點48分時刻注意1、不搶話、不多答、不說無關(guān)的話、不現(xiàn)場互相指責(zé)、針對指出的問題不刻意辯解。臨床科室對科內(nèi)病人的數(shù)量和告病重、病危數(shù)量一口清。2、牢記本人崗位職責(zé)和科室質(zhì)量安全指標(biāo)。3、全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問題能力考核的準(zhǔn)備，尤其是急會診。會診醫(yī)務(wù)人員要滿足中級及中級以上職稱，攜帶必要的器械，10分鐘內(nèi)跑到場并大聲說“我是ⅹⅹ科會診醫(yī)生，我已到達(dá)”，并迅速與該科醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療搶救信息對接，投入搶救工作?？陬^醫(yī)囑要復(fù)述，操作完成要報告“ⅹⅹ醫(yī)生（護(hù)士），ⅹⅹ已完成”。4、全員正確掌握滅火器的使用方法。5、全員正確掌握七步洗手法。6、有除顫儀的科室，醫(yī)護(hù)人員要掌握除顫儀的使用，無除顫儀的科室要知曉能緊急調(diào)用的臨近科室。本文檔共84頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期六\13點48分各部門配合及時做好現(xiàn)場整改除訪談方面存在的問題外，無論是現(xiàn)場問題，資料問題各部門均有機(jī)會做好及時整改，以此補救。如某各部位檢查時缺一瓶手消、缺一個標(biāo)識標(biāo)牌，及時補充后，拍照并打印出來，將整改后的資料在當(dāng)日下午下班前交評審辦，由評審辦集中在晚上交評審組，當(dāng)天已整改到位的問題不影響晚上的最終判定。資料的補充整改亦可如此。本文檔共84頁；當(dāng)前第71頁；編輯于星期六\13點48分

等級醫(yī)院復(fù)審是醫(yī)院的一件大事，等級醫(yī)院復(fù)審能否通過直接關(guān)系到我院的聲譽與社會影響，是集體榮譽的反映，同時也是我院樹立品牌與展示醫(yī)院整體實力的一次難得的機(jī)遇。等級醫(yī)院創(chuàng)建工作是一項群體性工作，不是某一兩個人的事件，希望大家思想上要高度重視，樹立院榮我榮，院衰我恥的精神，與醫(yī)院同呼吸共命運，大家形成一股繩，全院一盤棋，積極出力，從而為醫(yī)院順利創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院提前交一份滿意的答卷。真正重視切實行動敢打勝仗本文檔共84頁；當(dāng)前第72頁；編輯于星期六\13點48分四、現(xiàn)場評價日程安排本文檔共84頁；當(dāng)前第73頁；編輯于星期六\13點48分時

間內(nèi)

容人員主持人地點于行程當(dāng)日下午（11月17日）14∶00～14∶15介紹本次醫(yī)院評審工作的整體安排督導(dǎo)員評審隊長住地會議室14∶15～14∶30隊長發(fā)言，介紹本次現(xiàn)場評價工作特點及應(yīng)注意的問題評審隊長14∶30～15∶00介紹綜合管理組的檢查要點組長15∶00～15∶30介紹醫(yī)療藥事組的檢查要點組長15∶30～16∶00介紹護(hù)理院感組的檢查要點組長16∶00～16∶15醫(yī)院平面圖及樓層結(jié)構(gòu)圖介紹醫(yī)院相關(guān)人員16∶15～17∶30評審隊長分析醫(yī)院信息統(tǒng)計評價報告，協(xié)助評審小組抽取終末病歷評審隊長、數(shù)據(jù)分析員19∶00～23∶301.評審軟件使用操作2.各評審小組設(shè)計檢查路徑組長上午路途半天，中午抵達(dá)受評地點駐地，下午集中培訓(xùn)。(一)集中培訓(xùn)（評審前評審員內(nèi)部溝通會議）抵達(dá)當(dāng)日（11月17日）醫(yī)院派人PPT介紹本文檔共84頁；當(dāng)前第74頁；編輯于星期六\13點48分日期時

間任

務(wù)評審第一天（11月18日）08∶30～09∶30開幕式，聽取院長匯報09∶30～12∶00現(xiàn)場評價12∶00～13∶00評審組共識會14∶30～17∶30現(xiàn)場評價19∶00～23∶30評審組共識會評審第二天（11月19日）08∶30～09∶00每日晨會09∶00～12∶00現(xiàn)場評價12∶00～13∶30評審組共識會14∶30～17∶30現(xiàn)場評價19∶00～23∶30評審組共識會評審第三天（11月20日）08∶30～09∶00每日晨會09∶00～12∶00現(xiàn)場評價12∶00～13∶30評審組共識會14∶30～16∶30查缺補漏完成檢查條款16∶30～17∶30質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進(jìn)工作會19∶00～23∶30評審組共識會第四天上午（11月21日）08∶30～09∶30現(xiàn)場評價反饋會(二)現(xiàn)場評價日程本文檔共84頁；當(dāng)前第75頁；編輯于星期六\13點48分會場及要求1、住地會議室。受評醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在評審員住地（離醫(yī)院距離不超過10分鐘車程）準(zhǔn)備能夠容納15人左右圓桌會議室1間，用于小組共識會。該會議室應(yīng)有會議桌椅、電源插座、插線板、無線網(wǎng)絡(luò)、電腦1臺（能夠打開office2010文檔）、打印機(jī)1臺、碎紙機(jī)1臺、筆記本電腦和投影儀、幕布1套，A4白紙、紅（黑）簽字筆、鉛筆、橡皮、訂書機(jī)、曲別針等辦公用品。2、醫(yī)院會議室和訪談室。評審員進(jìn)駐醫(yī)院工作后,醫(yī)院除準(zhǔn)備一間能夠容納15人左右的會議室外，能提供一間能夠容納5-6人交流使用的訪談室備用。本文檔共84頁；當(dāng)前第76頁；編輯于星期六\13點48分

醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，聯(lián)絡(luò)員、督導(dǎo)員會及時與受評醫(yī)院進(jìn)行溝通并進(jìn)行勸阻。1、嚴(yán)格遵守中央“八項規(guī)定”和“六項禁令”要求，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不到機(jī)場、車站迎送專家。2、不召開匯報大會（包括開幕式和閉幕式）。3、不造聲勢（包括院內(nèi)張貼歡迎標(biāo)語、懸掛彩旗、搭建氣球拱門等）。4、不安排各種形式的宴請。受評醫(yī)院“十不準(zhǔn)”本文檔共84頁；當(dāng)前第77頁；編輯于星期六\13點48分5、檢查期間不在網(wǎng)絡(luò)和媒體上做宣傳報道。6、不干擾評審員正常評審工作（包括拍照、錄像、錄音等）。7、不送禮物、禮品、禮金。8、不準(zhǔn)超標(biāo)超規(guī)格安排食宿。9、不組織評審員旅游或到營業(yè)性休閑、娛樂場所活動（包括與評審無關(guān)的考察或聯(lián)誼活動等）。10、不針對評審員安排一對一的接待員。受評醫(yī)院“十不準(zhǔn)”本文檔共84頁；當(dāng)前第78頁；編輯于星期六\13點48分五、現(xiàn)場評價的相關(guān)會議本文檔共84頁；當(dāng)前第79頁；編輯于星期六\13點48分評審員共識會（一）會議目的1、增加評審組成員間的溝通，分享相關(guān)信息，增強(qiáng)團(tuán)隊意識。2、使隊長、組長及時把握、掌控整體工作進(jìn)度，按進(jìn)度調(diào)整工作分工。3、共同討論在現(xiàn)場評價中發(fā)現(xiàn)的問題，迅速達(dá)成共識，減少意見分歧，對相關(guān)條款的判定在認(rèn)識上初步達(dá)成一致。4、明確需與醫(yī)院統(tǒng)一溝通的問題。5、核議評審員判定為A、D的條款，減少判定的偏頗，對評審結(jié)果予以確認(rèn)。6、就醫(yī)院評審過程中發(fā)現(xiàn)的某一系統(tǒng)問題，統(tǒng)一指定命題，考察醫(yī)院相關(guān)管理委員會就問題的根因分析能力，多部門協(xié)調(diào)能力，后續(xù)的持續(xù)改進(jìn)能力。7、使評審員在現(xiàn)場評價過程中，在各方面最大限度達(dá)到同質(zhì)化