《急診醫(yī)學(xué)》課件急性意識(shí)障礙

意識(shí)障礙的概念意識(shí)：意識(shí)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境，自身狀況以及它們互相聯(lián)系的確認(rèn)。意識(shí)活動(dòng)包括覺醒和意識(shí)內(nèi)容兩方面，前者指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，后者是指感知，思維，記憶，注意，智能，情感和意志活動(dòng)等心理過程。目前研究認(rèn)為各種感覺沖動(dòng)經(jīng)特異性上行投射系統(tǒng)傳導(dǎo)，途徑腦干時(shí)發(fā)出側(cè)支至腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，再經(jīng)由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，上傳沖動(dòng)激活大腦皮質(zhì)，維持覺醒狀態(tài)。上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大腦皮質(zhì)的廣泛損害可本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分意識(shí)障礙的概念導(dǎo)致不同程度覺醒水平的障礙，而意識(shí)內(nèi)容變化則主要由于大腦皮質(zhì)病變?cè)斐伞Ｒ庾R(shí)障礙：患者意識(shí)覺醒狀態(tài)和意識(shí)內(nèi)容的改變都可稱為意識(shí)障礙。本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(1)

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分覺醒程度的分類及其臨床表現(xiàn)(2)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分昏迷原因腦功能失調(diào)

昏迷全身性疾病腦局灶病變本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分腦功能失調(diào)(1)1缺氧、低血糖或代謝等共同因素作用引起的神經(jīng)損傷2內(nèi)源性中樞神經(jīng)毒物3外源性中樞神經(jīng)毒物本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分腦功能失調(diào)(2)4

內(nèi)分泌障礙5中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子環(huán)境異常6環(huán)境異常與體溫調(diào)節(jié)障礙本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分腦功能失調(diào)(3)7

顱內(nèi)高壓8中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)炎癥或浸潤(rùn)9原發(fā)性神經(jīng)或膠質(zhì)疾病本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分腦局灶病變

出血及壓迫1

梗死2

腫瘤3

腦膿腫4本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分一腦出血本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分概述

是指由腦部動(dòng)脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，其中動(dòng)脈破裂出血最為常見腦出血本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分1起病急、病情重、病死率高多在慢性動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生23多數(shù)發(fā)生在大腦半球內(nèi)4概述高血壓腦出血直接來自較大的腦底動(dòng)脈本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（1）

前驅(qū)期一般病前無預(yù)感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時(shí)可有頭暈、頭痛等

發(fā)病期與出血的部位、速度、出血量有關(guān)。起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)病情即可發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內(nèi)陷入昏迷臨床表現(xiàn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（3）1.殼核-內(nèi)囊出血

最常見，約占腦出血的60%出血病灶對(duì)側(cè)常出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙與偏盲等的“三偏綜合征”本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（4）2．丘腦出血

約占腦出血的20%～25%幾乎都有眼球運(yùn)動(dòng)障礙丘腦內(nèi)側(cè)或下部出血，出現(xiàn)雙眼內(nèi)收下視鼻尖，上視障礙的典型體征本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（5）3．腦葉出血約占腦出血的13%～18%，絕大多數(shù)呈急性起病，多先有頭痛、嘔吐或抽搐等臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙少而輕本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（6）4．小腦出血

約占10%，好發(fā)于一側(cè)小腦半球齒狀核部位多表現(xiàn)為突然發(fā)作的枕部頭痛、眩暈、嘔吐、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)及眼球震顫等本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（7）5．原發(fā)性腦干出血

90%以上高血壓所致的原發(fā)性腦干出血發(fā)生在腦橋，少數(shù)發(fā)生在中腦

本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)（8）

6．腦室出血原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高癥狀繼發(fā)性腦室出血除了具有上述特征外，還同時(shí)伴有原發(fā)性出血灶導(dǎo)致的神經(jīng)功能障礙本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分急診手術(shù)相關(guān)因素

殼核出血＞30ml、丘腦出血＞14ml、小腦半球出血＞15ml出血量、部位、手術(shù)距離出血的時(shí)間、患者年齡和全身情況術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分急診手術(shù)手術(shù)方法神經(jīng)內(nèi)鏡立體定向抽吸術(shù)微創(chuàng)置管引流術(shù)開顱血腫清除術(shù)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分神經(jīng)內(nèi)鏡本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分微創(chuàng)置管引流術(shù)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分開顱血腫清除術(shù)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分二腦梗死本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分概念

腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分一、腦血栓形成

腦血栓形成是指由于腦動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管腔狹窄、閉塞，或在狹窄基礎(chǔ)上形成血栓，造成局部腦組織急性血液供應(yīng)中斷，致缺血缺氧性壞死，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分病理生理機(jī)制

最常見的病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化腦血栓形成腦動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致缺血超過5分鐘可發(fā)生腦梗死本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床特點(diǎn)起病方式

多在安靜狀態(tài)或睡眠中，急性發(fā)病，逐漸加重，常于發(fā)病后10余小時(shí)或1~2日達(dá)高峰發(fā)病年齡中老年人多見，病前多有腦梗死的危險(xiǎn)因素臨床特點(diǎn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側(cè)凝視頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)延髓背外側(cè)綜合征基底動(dòng)脈尖綜合征腦橋梗死各種類型的交叉癱本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國(guó)腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的20%本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分臨床表現(xiàn)

起病急驟，在數(shù)秒鐘內(nèi)癥狀達(dá)高峰，是所有腦血管病中發(fā)病最快者

腦栓塞少數(shù)患者起病時(shí)可伴有一過性意識(shí)障礙，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)主干或椎—基底動(dòng)脈栓塞時(shí)可發(fā)生昏迷本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分治療腦栓塞治療改善腦血液循環(huán)減輕腦水腫減小梗死范圍治療原發(fā)病治療根除栓子來源本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分三糖尿病酮癥酸中毒本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分四高滲性高血糖狀態(tài)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分五低血糖癥本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分六中毒性昏迷本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分毒物通過血腦屏障的能力毒物與組織的親和力毒物與血漿蛋白的結(jié)合能力概述昏迷本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分

變態(tài)反應(yīng)YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere機(jī)理機(jī)理毒物直接作用

缺氧

酶系統(tǒng)和細(xì)胞膜或細(xì)胞器損害本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分診斷與鑒別診斷中毒

接觸毒物史

毒物檢驗(yàn)伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征如鎮(zhèn)靜安眠藥和鴉片類中毒瞳孔縮?。挥袡C(jī)磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震顫；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈櫻桃紅色等本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分急診處理（2）維持循環(huán)功能治療休克保護(hù)臟器功能盡快排出毒物，減少毒物吸收等，包括脫離環(huán)境、洗胃、催吐、使用活性炭等處理昏迷、抽搐病因治療急診處理本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分急診處理對(duì)癥處理促進(jìn)毒物排泄利尿血液灌流特效解毒劑血液透析急診處理本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分七暈厥本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分

暈厥（syncope）

是由于一過性腦缺血導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)，而出現(xiàn)突然、短暫、自限性的意識(shí)喪失和身體失控，其發(fā)生較快，隨即自行恢復(fù)暈厥恢復(fù)后定向力和行為隨即也恢復(fù)正常，老年人可有逆行性健忘典型暈厥發(fā)作持續(xù)時(shí)間很少超過20～30秒，少數(shù)可持續(xù)2～3分鐘概述本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分突然出現(xiàn)意識(shí)喪失可出現(xiàn)四肢陣攣性抽搐，瞳孔散大，流涎等可出現(xiàn)頭暈周身不適、視物模糊、耳鳴、面色蒼白、出汗等意識(shí)渾濁、健忘狀態(tài)，甚至嘔吐和大小便失禁，顏面蒼白和出汗二、臨床表現(xiàn)及診斷前驅(qū)期發(fā)作期恢復(fù)期

臨床特點(diǎn)本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分常見暈厥反射性暈厥心源性暈厥

血液成分異常性暈厥

腦源性暈厥常見暈厥本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分查體心率、心律血壓改變顏面、皮膚有無青紫、蒼白、水腫和色素沉著精神狀態(tài)，神志是否清晰無心臟病理雜音有無病理反射神經(jīng)系統(tǒng)異常本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分輔助檢查（1）心電圖／24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)1

超聲心動(dòng)圖2

腦電圖、頭部CT和磁共振、腦脊液3

血糖和血紅蛋白測(cè)定4本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)57分輔助檢查（2）電生理檢查5

運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6

頸動(dòng)脈竇按摩誘發(fā)試驗(yàn)與傾斜試驗(yàn)7本文檔共54頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\23點(diǎn)5