他汀類藥物對血糖(正式)

ContentsFDA和SFDA警示12他汀類藥物引起血糖異常的可能機制3他汀類藥物在預(yù)防CVD風險的地位4他汀類藥物引起血糖異常風險的證據(jù)

本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期一\23點40分一、FDA和SFDA警示本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期一\23點40分警示他汀類的血糖異常等不良反應(yīng)和藥物相互作用，并修訂了藥品說明書本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期一\23點40分本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期一\23點40分本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期一\23點40分

二、血糖異常風險的證據(jù)本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之一

--阿托伐他汀KohKK,QuonMJ,HanSH,LeeY,KimSJ,ShinEK.Atorvastatincausesinsulinresistanceandincreasesambientglycemiainhypercholesterolemicpatients.JAmCollCardiol.2010;55:1209-1216.本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期一\23點40分RidkerPM,DanielsonE,FonsecaFA,etal.RosuvastatintopreventvasculareventsinmenandwomenwithelevatedC-reactiveprotein.NEnglJMed,2008;359:2195~2207血糖異常風險的證據(jù)之二

--瑞舒伐他汀本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之三

--普伐他汀本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期一\23點40分Satar的薈萃分析SatarN,Lancet,2010,375:735-742.本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之四

--強化他汀治療本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之五

--絕經(jīng)期婦女他汀類藥物的應(yīng)用對于絕經(jīng)后婦女帶來了更高的新發(fā)糖尿病風險。本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之六

本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期一\23點40分血糖異常風險的證據(jù)之七

--匹伐他汀在PATROL的試驗中，對于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以導致HbA1c升高，而服用匹伐他汀則對HbA1c沒有影響。

ThePATROLTrial——CirculationJournal：April15,2011，10-1281本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期一\23點40分三、他汀類藥物引起血糖異常的可能機制本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期一\23點40分他汀類藥物引起血糖異常的可能機制

之一他汀類藥物可能通過抑制3T3-L1細胞中的葡萄糖轉(zhuǎn)運體4（SLC2A4）的表達，從而減少脂肪細胞對葡萄糖的攝取。

NakataM,NagasakaS,KusakaI,MatsuokaH,IshibashiS,YadaT.E?ectsofstatinsontheadipocytematurationandexpressionofglucosetransporter4(SLC2A4):implicationsinglycaemiccontrol.Diabetologia2006;49:1881–92.本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期一\23點40分本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期一\23點40分他汀類藥物引起血糖異常的可能機制之二

可能與其使機體內(nèi)某些代謝產(chǎn)物如類異戊二烯和輔酶Q10的減少有關(guān)。他汀類藥物可逆的阻斷結(jié)合HMG-CoA還原酶的活性位點,從而有效的減少中間產(chǎn)物甲羥戊酸(MVA)的合成。MVA為類異戊二烯的前體,也是合成輔酶Q10的必需物。當MVA缺乏時,必然導致細胞生成類異戊二烯和輔酶Q10合成障礙。RizzoM,SpinasGA,RiniGB,etal.Isdiabetesthecosttopayforagreatercardiovascularprevention[J].IntJCardiol,2009。本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期一\23點40分他汀類藥物引起血糖異常的可能機制

之三可能抑制葡萄糖誘導的細胞鈣離子內(nèi)流，從而改變細胞內(nèi)鈣濃度對胰島β細胞功能的調(diào)控，抑制胰島素分泌，影響葡萄糖代謝。本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期一\23點40分

他汀類藥物的致糖尿病風險可能與胰島β細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性受損，致胰島素分泌障礙，引起糖代謝受損相關(guān)。他汀類藥物引起血糖異常的可能機制之四BakerWL,TalatiR，WhiteCM,etal.Differingeffectofstatinsoninsulinsenditivityinnondiabetics:asystematicreviewandmeta-analysis.DiabetesResClinPract,2010,87:98-107本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期一\23點40分匹伐他汀（100ng/mL）對細胞攝取葡萄糖沒有影響；而阿托伐他?。?ng/mL）使細胞對葡萄糖攝取降低Preiss,D.,etal.JAMA,2011.305(24):p.2556-2564.*01.02.0對照阿托伐他汀1ng/mL匹伐他汀100ng/mL（比率）葡萄糖攝取*:p<0.05(vs對照)他汀類藥物引起血糖異常的可能機制之五本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期一\23點40分四、他汀類藥物在預(yù)防CVD風險的地位本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期一\23點40分CVD的一級預(yù)防降脂治療在冠心病、卒中一級預(yù)防中的重要作用有充分的循證醫(yī)學證據(jù)，如西蘇格蘭冠心病預(yù)防研（WOSCOPS)、空軍／得克薩斯冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPS／exCAPS)、日本成人高膽固醇處理一級預(yù)防研究(MEGA)、央格魯一斯堪的納維亞人心臟事件試驗(ASCOT)。在不同人群，包括血膽固醇水平明顯升高或無明顯升高的心血管病高危人群，多個大規(guī)模臨床研究一致顯示，應(yīng)用他汀類藥物降脂治療可顯著降低各種心血管事件約30％，降低卒中約30％，且心血管事件絕對危險的下降與膽固醇下降的絕對值密切相關(guān)。中美心肺疾病流行病學研究顯示，控制血脂水平可使我國人群缺血性心血管病發(fā)病危險減少約10％。心血管疾病一級預(yù)防中國專家共識2010本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期一\23點40分CVD的二級預(yù)防

北歐辛伐他汀生存研究(4S)

、膽固醇和再發(fā)事件研究（CARE）、普伐他汀長期治療缺血性疾病研究（LIPID）、西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究（WOSCOPS）、得克薩斯空軍冠狀動脈粥樣硬化預(yù)防研究（AFCAPS/TexCAPS）五項大規(guī)模臨床試驗在冠心病防治使上具有里程碑的意義，其共同的特點是采用的降脂藥物都是他汀類；冠心病的死亡率和致殘率明顯降低，尤其是總體死亡率顯著降低。這些研究結(jié)果充分肯定了應(yīng)用他汀類進行調(diào)脂治療的臨床益處，奠定了他汀類藥物在二級預(yù)防中的重要地位。本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期一\23點40分2011年歐洲血脂異常管理指南本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期一\23點40分他汀治療的最終目的是減少心血管事件，大量研究奠定了其在心血管疾病一級和二級預(yù)防中的重要地位。強化調(diào)脂的理念已經(jīng)深入臨床。他汀引發(fā)血糖異常和新發(fā)糖尿病的不良反應(yīng)需要我們對他汀的安全性加以關(guān)注和理解，以便更好的貫徹指南，推動臨床實踐安全有效的開展。目前的文獻提示我們：已經(jīng)上市的7個他汀藥物中，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀有明確的血糖負面效應(yīng)；普伐他汀是有爭議的存在；匹伐他汀對血糖的影響是中性的，至少現(xiàn)有證據(jù)不能證明其對血糖有負面效應(yīng)；氟伐他汀無相關(guān)方面研究。小結(jié)本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期一\23點40分討論---CVD的患者

他汀在CVD患者中，二級預(yù)防的地位不變。與其他已知能增加新發(fā)糖尿病的心血管藥物(如β-阻滯劑和噻嗪類利尿劑)相比，他汀類導致糖尿病的幾率要小3倍。重要的是，他汀類藥物預(yù)防心血管事件的作用大約是導致新發(fā)糖尿病的8倍以上，因此風險-收益比無疑仍然是巨大的。合并DM：堅持LDLC＜70mg/dl（或下降50%）為達標值，通過生活方式干預(yù)、運動等抵消他汀可能產(chǎn)生的血糖波動。合并IGR：堅持LDLC＜70mg/dl（或下降50%）為達標值，通過生活方式干預(yù)、運動及必要時加用二甲雙胍或（及）α糖苷酶抑制劑等抑制糖尿病的進程。如果不合并腎功能不全方面的疾病，可考慮匹伐他汀進行二級預(yù)防。關(guān)注血糖的變化，至少每3個月做一次空腹血糖及糖耐量檢測。無DM：堅持LDLC＜70mg/dl（或下降50%）為達標值，治療過程關(guān)注血糖的變化，至少每年做一次空腹血糖及糖耐量檢測。本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期一\23點40分討論---中重度CKD患者

中重度CKD是冠心病的等危癥，除了在心血管風險一級預(yù)防中的作用之外，他汀還可以延緩腎功能減退，預(yù)防發(fā)展為終末期腎病。他汀在該類患者中的使用地位不變。7個他汀藥物中，除匹伐他汀無腎功能不全的使用證據(jù)外，僅阿托伐他汀的使用無需調(diào)整劑量，被認為是CKD患者首選的他汀。合并DM：合并IGR：無DM

無論患者處于上述哪一種情況，均需堅持LDLC＜70mg/dl（或下降50%）為達標值，通過生活方式干預(yù)、運動等抵消他汀可能產(chǎn)生的血糖波動。本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期一\23點40分討論-----DM患者所有T1DM合并靶器官受損的患者：他汀的一級預(yù)防地位不變。他汀降LDLC至少30%的目標值不變。不合并CVD、CKD的T2DM患者：他汀的一級預(yù)防地位不變。根據(jù)2011ADH糖尿病指南，LDLC控制目標為＜100mg/dL(A)。

由于他汀類藥物對心血管系統(tǒng)有毋庸置疑的保護作用，而其新增糖尿病的絕對風險又遠低于其心血管保護作用，在適合使用他汀類藥物治療的人群中需要繼續(xù)使用他汀類藥物，特別是對有中度到高心血管風險的人群及有明確動脈粥樣硬化性心血管疾病的人群，他汀類藥物的應(yīng)用方案和地位無需更改（即使出現(xiàn)了較明確的他汀引發(fā)的血糖異常仍應(yīng)堅持使用）。本文檔共33頁；當前第29頁；編輯于星期一\23點40分討論---其他患者對于低危人群中合并代謝綜合征或有患糖尿病傾向人群應(yīng)謹慎應(yīng)用此類藥物；如果使用了他汀類藥物，監(jiān)測血糖變化，一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)血糖升高，應(yīng)暫停使用他汀。對于老年人和絕經(jīng)期婦女新發(fā)糖尿病的風險較高，特別是使用對血糖代謝可能有潛在影響的高劑量或強效他汀類藥物時，需注意監(jiān)測血糖變化，一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)血糖升高，應(yīng)根據(jù)患者是否存在其他心血管危險因素再行評估他汀的使用與否。本文檔共33頁；當前第30頁；編輯于星期一\23點40分討論---中?；颊邔χ形；颊撸∷幬镒鳛橐患夘A(yù)防的使用是必要的。但是，在使用過程中一旦出現(xiàn)他汀相關(guān)性血糖異常，面對降低