消化內(nèi)鏡診療新進(jìn)展

消化內(nèi)鏡診療新進(jìn)展近年來消化內(nèi)鏡領(lǐng)域進(jìn)入了發(fā)展最為迅速的時期新技術(shù)、新理念層出不窮對消化系統(tǒng)疾病的診治產(chǎn)生了革命性的影響望探索和創(chuàng)新。本文就近年來消化方面的新進(jìn)展作一綜述。1消化道早癌的微創(chuàng)治療近年來對消化道早癌的內(nèi)鏡診療逐漸受到重視以內(nèi)鏡下黏膜切除（cln，ER和內(nèi)鏡下黏膜下剝離（cl，D除技術(shù)應(yīng)運而生，對消化道癌前病變及早癌的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。EMR技術(shù)源于20世紀(jì)80年代的內(nèi)鏡下大塊黏膜活組查術(shù)，強(qiáng)調(diào)一次切除大塊黏膜的概念MR分為非切除法和吸除法。非吸引切除法包括單純電凝圈環(huán)切法雙孔道電凝圈環(huán)切法和預(yù)切開-電凝圈環(huán)切法；吸引切除法包括透明帽法和套扎。ESD強(qiáng)調(diào)在內(nèi)鏡直視下逐步分離黏膜層與固有肌層之間的組織最終將病變黏膜完整切除完整切除要求內(nèi)鏡下切變是一個整體而非分片，力爭達(dá)到切緣無癌細(xì)胞且手術(shù)切緣距離標(biāo)記病變的邊緣大于5mm。確保所切標(biāo)本在病理學(xué)上達(dá)到水平切緣和垂直切緣均陰性是減少腫瘤術(shù)后的關(guān)鍵。以食管早癌為例，大樣本研究報道ESD治療食管早期鱗癌可達(dá)到近乎100%的整塊切除率和80%以上的根治率（表1。一項來自日本的多中心回顧性研究比較了ESD和EMR治療食管早期鱗癌的有效性，發(fā)現(xiàn)ESD的整塊切除率更高（分別為100和53.3%，P0.05、局部復(fù)發(fā)率更低（分別為0.9%和9.8%，P0.5。美國梅學(xué)中心的研究較了742例食管早癌接受內(nèi)鏡治療或手術(shù)切除的長期生存質(zhì)量發(fā)組的平均無癌存時間沒有明（分別為56和59月，P=0.41。內(nèi)鏡治療雖為微創(chuàng)，但創(chuàng)傷也不可避免。以食管ESD為例，穿孔出血以及術(shù)后狹窄仍有一定的發(fā)生率這就要鏡醫(yī)師膽大心最近日本大阪醫(yī)學(xué)中心發(fā)表了一項迄今有關(guān)食管早癌內(nèi)鏡下切除的最大樣本量（n=2）研究結(jié)果，后顯示累及上皮層/固有、黏膜上1/（SM中（SM經(jīng)內(nèi)鏡下切除后5年的累轉(zhuǎn)移率分別為0.%8.%7.和36.2%即腫瘤侵犯深度是其轉(zhuǎn)移的獨立。因此，對EMR和ESD的指征應(yīng)嚴(yán)格遵照指南執(zhí)行，術(shù)前應(yīng)結(jié)合超聲內(nèi)鏡（endoscopicultrasound，EU檢合者的長期獲益。2膽胰疾病的微創(chuàng)診治1968年Mecune等首次在《AnnalsofSurgery（外科學(xué)年鑒》上報道了“內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopicretogrdecholangiopancreatogrphy，ERCP1973年Kawai率先報道采用推式刀進(jìn)行括約肌切開1974年Classen和Demling應(yīng)用拉式弓系療性ERCP術(shù)的誕生。經(jīng)斷發(fā)展，ERCP已成為融診斷和一體的完整的學(xué)科體系。近30年來，關(guān)新械和新技斷出現(xiàn)，以P為代表的內(nèi)鏡技術(shù)為膽胰疾病的微創(chuàng)治療奠定了基礎(chǔ)在膽總管結(jié)石性胰腺假性囊病的治療中替代了大部分手術(shù)治療大頭（cy，T結(jié)石的主要治療手段，內(nèi)鏡下十二指腸鼻膽引流術(shù)（endoscopicnasobiliarydrainage，ENBD）已成為治療膽道梗阻所致梗阻性黃疸的主要技術(shù)，內(nèi)鏡下膽管支架引流術(shù)（endoscopicretrogradebiliarydrainag，ERBD）也已廣泛用于良性或惡性膽管狹窄的內(nèi)鏡治療。以慢性胰腺炎為例經(jīng)過多年的探索以用內(nèi)鏡為主的微創(chuàng)系列治療方法已了大部分外科手術(shù)成為慢性胰腺炎的治療方法上海長海報道在其1995-2021年間收治的20性胰腺炎患者中有10（66.06%受的是內(nèi)鏡治療49022.48%）接受體外震波碎石治療468例21.47%）接受外科手術(shù)治療。接受內(nèi)鏡和外科手術(shù)治療的比例由2021年之前的0.73∶1驟至2021年時的17.6∶1內(nèi)鏡治療組手術(shù)組的并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.25%和3.42%。雖然來自荷蘭的一項小樣本隨機(jī)、對照研究顯示，手術(shù)治療慢性胰腺炎的長期預(yù)后優(yōu)于內(nèi)鏡治療治療創(chuàng)傷性和患者生活質(zhì)量，內(nèi)鏡治療仍具優(yōu)勢。我國2021年版《慢性麻醉以及營養(yǎng)等多學(xué)科的綜合治療鑒于內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)和可重復(fù)性等優(yōu)點，可作為一線治療。值得注意的是，我國作為膽胰疾病的高發(fā)地區(qū)，RCP技術(shù)的推廣亟待加強(qiáng)。自1973年陳敏章在國內(nèi)實施第1例ERCP以來，ERCP在我國大陸地區(qū)的發(fā)展已有近40年的歷史2021中化內(nèi)鏡學(xué)會組織的全國ERCP調(diào)查表明雖然我國的ERCP技術(shù)有明顯的發(fā)展，但還遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家調(diào)查顯示我國大陸地區(qū)共有470家醫(yī)院開展ERCP，估算1年我國大陸地區(qū)的ERCP總量為63787例（ERCP率為4.87例/0同期歐國家的ERCP率70～100例0依ERCP區(qū)ERCP量的58.%為膽總管結(jié)石、7.6%為膽管惡性狹窄、6.1%為慢性胰腺炎、3.8%與ERCP開展具有顯著的相關(guān)性。除ERCPEUS發(fā)展為膽胰疾病診療的重要技術(shù)。術(shù)肇始于20紀(jì)80年代是超聲技技術(shù)的有機(jī)融合鏡醫(yī)師的視野了肉眼限制而拓展到表織以下。尤其是US引導(dǎo)下細(xì)針穿刺術(shù)等技術(shù)因可獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)標(biāo)本，對病灶的良、惡性鑒及腫瘤具有重要意義近年來EUS在內(nèi)鏡治療中的作用亦日益提高EUS引導(dǎo)下引流術(shù)EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)節(jié)阻滯注射EUS引導(dǎo)下性1I）粒S引導(dǎo)下順行膽胰管手術(shù)等批技術(shù)都獲得了發(fā)展[9-10]。3經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)長期以來，胃腸壁是內(nèi)鏡醫(yī)師不可逾越的“線”一般意味著并發(fā)癥而自然腔內(nèi)鏡手（nlelc，NOTES腔臟器的自然開口進(jìn)入體內(nèi)穿越管壁進(jìn)行診療的全新理念的手術(shù)方法。NOTES術(shù)的可追溯到早期腸鏡下闌尾切除（1976）和經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺（1980它們是使用經(jīng)自然管壁施行內(nèi)鏡手術(shù)的初步嘗試正是這些技術(shù)的積累逐漸啟發(fā)了過胃腸管壁進(jìn)術(shù)操作1994Wilk首次提出NOTES到1年Kalloo等成功對豬進(jìn)行了內(nèi)鏡胃途徑腹腔探查和肝活組織檢查手術(shù)才證實其可行性同年o等首次體上嘗試施行了經(jīng)胃闌尾切。2021年，美國經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)評估與研究協(xié)會（naturalorificesurgeryconsortiumforassessmentandresearch）發(fā)布了有關(guān)NOTES的第一份白皮書闡述了NOTES面臨的挑戰(zhàn)和未來的發(fā)展方向等問題。全球迄今已累計完成雜合NOTES純NOTES下膽囊切除術(shù)4000余例，我國近年來也陸續(xù)有NOTES下肝囊腫開窗術(shù)闌尾切除術(shù)和腹腔內(nèi)活組織檢查術(shù)等報道目前NOTES感染預(yù)防等也需進(jìn)一步研究。但NOTES具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，具有廣闊的發(fā)展前景。4小腸的內(nèi)鏡診療曾幾何時小腸是內(nèi)鏡檢查無法涉足的區(qū)域很多小腸疾病只能依靠剖腹探查或鏡等創(chuàng)傷巨大的以診斷腸鏡膠囊內(nèi)鏡的問世與應(yīng)用將對小腸疾病的診斷和治療提升到了一個全新高度。1981年，以色列國防部工程師Iddan基于導(dǎo)彈遙控攝像裝置的師Swain成立技術(shù)團(tuán)隊在1999年推出了膠囊內(nèi)鏡原型2021投入臨床使用該在全世界引起了巨大反響迅速成為小腸疾病的一線診斷工具。一項共納入22840例膠囊內(nèi)鏡檢查統(tǒng)評價表明，膠囊內(nèi)鏡對小腸疾病率為59.4%，全小腸檢查率為83.5%，滯留率為2.1%也膠囊內(nèi)鏡技術(shù)開啟了消化內(nèi)鏡的無線時代具有極大的發(fā)展?jié)摿νㄟ^技術(shù)實現(xiàn)主動控制的膠鏡已完成前期研發(fā)，擁有治能的膠囊機(jī)器人也可能久的將來問世。2021年，日本醫(yī)師山本博德與富士公司合作研制出雙氣囊小腸鏡（double-alonendoscopy，DBE。DBE運用外套管氣囊與內(nèi)鏡頭端氣囊的脹與收縮來固定小腸管壁通過外套管和內(nèi)鏡的交替插入以及對充氣氣囊的外套管的收拉等操作將小腸遠(yuǎn)側(cè)腸查過程中進(jìn)行活組織檢查止血息肉切除和注射等作業(yè)對DBE問世10系統(tǒng)評價表明DBE腸疾病的診斷率達(dá)68.1%經(jīng)口經(jīng)肛方式的全小腸檢查率為44.0%在DBE之后，單氣囊小腸鏡、螺旋式小腸鏡也相繼問世小腸鏡這一創(chuàng)造性的發(fā)明不僅改腸疾病的診療方法，還對術(shù)后膽胰解剖改變或輸入袢較長的患者施行ERCP帶來了便利。，美國科羅拉多等多中心研究道了對這一人群施行ERCP究，近2/3的術(shù)后長輸入者可完成ERCP腸/用單/雙氣囊和螺旋套管小腸鏡施行ERCP的成功率達(dá)88%因此這類患者如需ERCP可先嘗試小腸鏡輔助ERCP進(jìn)行外科手術(shù)或經(jīng)皮引流。5消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡篩查多數(shù)食管癌胃癌和結(jié)直腸癌均有從早癌到浸潤性癌的演變過程為對它們進(jìn)行內(nèi)鏡篩查和治療奠定了基礎(chǔ)在過去的30內(nèi)鏡篩查和內(nèi)鏡監(jiān)測等概念逐漸普及癌前病變和早癌的檢出和治療極大地幫助提高了患者的生存率和生活質(zhì)量在這一點上歐見腫瘤，為提高對其的早期診療率，歐美各國相繼采用了糞隱血試驗、的隨訪研究均證明了結(jié)腸鏡對結(jié)、直腸癌的篩查價值。2021年《NwEnglandJournalofMedicine（新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上表了一項對結(jié)腸鏡下息肉切除術(shù)影響直腸癌死亡率的相關(guān)研究。研究共納入1980