骨科常見疼痛的處

骨科常見疼痛的處第一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛定義疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)——WHO1979年國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP，1986年）“疼痛是第五大生命體征”——1995年美國疼痛學(xué)會(huì)主席JamesCampell慢性疼痛是一種疾病

——2002年第10屆國際疼痛研究協(xié)會(huì)（IASP）第二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六本小講座的研究范圍各種急、慢性骨骼肌肉疼痛及骨科圍手術(shù)期疼痛的處理；不涉及對(duì)其原發(fā)疾病的診斷和處理第三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛的產(chǎn)生有害刺激壓力熱化學(xué)電組織損傷

介質(zhì)釋放氫和鉀離子，神經(jīng)遞質(zhì)，激肽,前列腺素刺激傷害感受器通過傳入通路傳達(dá)到中樞神經(jīng)系統(tǒng)第四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛產(chǎn)生過程疼痛形成的神經(jīng)傳導(dǎo)基本過程可分為4個(gè)階梯。傷害感受器的痛覺傳感(transduction)

，一級(jí)傳入纖維、脊髓背角、脊髓一丘腦束等上行束的痛覺傳(transmission)

，皮層和邊緣系統(tǒng)的痛覺整合(interpretation)

，下行控制和神經(jīng)介質(zhì)的痛覺調(diào)控(modulation)。第五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六致痛物質(zhì)1、組織損傷：緩激肽，前列腺素，5-羥色胺，組胺，乙酰膽堿，三磷酸腺苷，鉀離子，氫離子等2、感覺神經(jīng)末梢釋放物：P物質(zhì),降鈣素基因相關(guān)肽，興奮性氨基酸，一氧化氮，甘丙肽，膽囊收縮素，生長抑素3、交感神經(jīng)釋放物：神經(jīng)肽，去甲腎上腺素，花生四烯酸代謝物等4、神經(jīng)營養(yǎng)因子5、血管因子：一氧化氮，激肽類，胺類6、免疫細(xì)胞產(chǎn)物：白介素，腫瘤壞死因子，阿片肽第六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六傷害性感受器產(chǎn)生痛覺信號(hào)的外周換能裝置分布于全身各種組織(毛發(fā)、指甲）形態(tài)學(xué)上是游離或未分化的神經(jīng)末梢，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)第七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六痛覺的傳遞傳導(dǎo)纖維：

神經(jīng)纖維根據(jù)其直徑大小和電生理特征分為A類、B類、C類。其中Aδ纖維和C纖維傳導(dǎo)痛覺。Aδ纖維興奮閾值低，傳導(dǎo)速度快，主要傳導(dǎo)快痛。C纖維興奮閾值高，傳導(dǎo)速度慢，主要傳導(dǎo)慢痛。傳導(dǎo)束脊髓丘腦束脊髓網(wǎng)狀束脊髓中腦束脊髓頸核束脊髓突觸后纖維束脊髓旁臂杏仁束脊髓旁臂下丘腦束脊髓下丘腦束痛覺中樞皮層下中樞：丘腦、下丘腦以及腦內(nèi)部分核團(tuán)和神經(jīng)元。整合、調(diào)控、感知。大腦皮質(zhì)：312感覺區(qū)和邊緣系統(tǒng)。感覺分辨和疼痛反映的最高級(jí)中樞。第八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛的分類按疼痛發(fā)生部位分類：（Ⅰ）根據(jù)疼痛所在的軀體部位分類：頭、面、頸、肩、胸、腹、腰、骶、上下肢（Ⅱ）根據(jù)疼痛部位的組織器官、系統(tǒng)分類：1、軀體痛2、內(nèi)臟痛3、中樞痛按疼痛的性質(zhì)分類：

刺痛：第一痛銳痛、快痛灼痛：第二痛慢痛或鈍痛酸痛：第三痛難以描述，感覺定位差按疼痛的原因分類：（Ⅰ）創(chuàng)傷性疼痛（Ⅱ）炎性疼痛（Ⅲ）神經(jīng)病理性疼痛（Ⅳ）癌痛（Ⅴ）精神（心理）性疼痛按疼痛的持續(xù)時(shí)間分類：急性痛的持續(xù)時(shí)間<3個(gè)月慢性痛持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月按病理學(xué)特征疼痛分類

傷害感受性疼痛(nociceptivepain)和神經(jīng)病理性疼痛(neuropathicpain)(或兩類的混合性疼痛)

第九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛的判定及評(píng)估在疼痛診斷與評(píng)估過程中，應(yīng)通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查及輔助檢查，確認(rèn)患者是否存在以下情況需要緊急評(píng)估處理的嚴(yán)重情況，例如腫瘤、感染、骨折及神經(jīng)損傷等影響康復(fù)的精神和職業(yè)因素，包括對(duì)于疼痛的態(tài)度、情感、職業(yè)特點(diǎn)等對(duì)于上述臨床、精神和職業(yè)因素需要同時(shí)進(jìn)行干預(yù)處理第十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）疼痛程度分級(jí)法（VRS）視覺模擬法（VAS）面部疼痛表情分級(jí)（FPS）McGill調(diào)查問卷第十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六數(shù)字評(píng)價(jià)量表數(shù)字分級(jí)法用0~10代表不同程度的疼痛0 無痛1~3 輕度疼痛（疼痛尚不影響睡眠）4~6 中度疼痛7~10 重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）10 劇痛應(yīng)該詢問患者疼痛的嚴(yán)重程度作出標(biāo)記或者讓患者自己圈出一個(gè)最能代表自身疼痛程度的數(shù)字第十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六

0級(jí) 無疼痛Ⅰ級(jí)（輕度） 疼痛可忍受，生活正常，睡眠無干擾Ⅱ級(jí)（中度） 疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)靜藥物， 睡眠受干擾Ⅲ級(jí)（重度） 疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠 受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位語言評(píng)價(jià)量表第十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六一條實(shí)際為100mm的直線0mm代表不痛，100mm代表痛讓病患在這條直線上垂直畫一短線，代表他疼痛的位置測(cè)量cm值視覺模擬量表第十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六

3~7yearsold

臉譜量表第十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六MPQ主要目的在于評(píng)價(jià)疼痛的性質(zhì)，它包括一個(gè)身體圖像指示疼痛的位置，有78個(gè)用來描述各種疼痛的形容詞匯感覺類、情感類、評(píng)價(jià)類、非特異性類一種多因素疼痛調(diào)查評(píng)分方法主要用于臨床研究McGill調(diào)查問卷第十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六摘自羅躍嘉.簡化McGill疼痛評(píng)分表的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)[J].中國康復(fù),1992,7(4)∶160-162.第十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛處理目的解除或緩解疼痛改善功能減少藥物的副作用提高生活質(zhì)量改善身體狀態(tài)、精神狀態(tài)第十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛處理原則重視健康宣教選擇合理評(píng)估盡早治療疼痛

——疼痛一旦變成慢性，治療更困難——術(shù)后疼痛提倡超前鎮(zhèn)痛（preemptiveanalgesia）提倡多模式鎮(zhèn)痛注重個(gè)體化鎮(zhèn)痛第十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六將機(jī)制不同、作用不同的藥物組合發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用降低單一用藥的劑量和副作用提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長鎮(zhèn)痛時(shí)間疼痛處理原則（多模式鎮(zhèn)痛）第二十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛處理原則（個(gè)體化鎮(zhèn)痛）不同患者對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反 應(yīng)存在個(gè)體差異鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異應(yīng)用最小劑量達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果第二十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六疼痛處理常用方法非藥物治療病人教育物理治療心理治療藥物治療手術(shù)治療第二十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六降低疼痛敏感性，減少出血、肌肉痙攣與其他治療同時(shí)使用物

理

治

療

（一）（冷

敷）第二十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六促進(jìn)炎癥的消退和局限溫?zé)崮苁辜∪?、肌腱和韌帶等組織松弛，解除因肌肉痙攣、強(qiáng)直而引起的疼痛使局部血管擴(kuò)張，減輕深部組織充血物

理

治

療

（二）（熱

敷）第二十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六用于止痛頸肩痛腰痛肌筋膜炎骨關(guān)節(jié)炎網(wǎng)球肘...物

理

治

療

（三）（針灸/按摩）第二十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六將電極片貼在皮膚靠近疼痛點(diǎn)、激發(fā)點(diǎn)或穴位上，在病患不產(chǎn)生疼痛下，持續(xù)電刺激10～30分鐘分低頻、高頻刺激兩種物

理

治

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（四）（TENS）

TENS：經(jīng)皮電刺激療法第二十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六認(rèn)知行為治療減輕或消除造成與病人疼痛有關(guān)的不良行為傾向、不良想法和信念松弛治療對(duì)病人進(jìn)行松弛訓(xùn)練以減輕病人的焦慮抑郁操作行為治療根據(jù)條件反射原理，用獎(jiǎng)勵(lì)-強(qiáng)化和處罰-消除來治療疼痛心

理

治

療

（一）（認(rèn)知行為治療等）第二十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六心

理

治

療

（二）（生物反饋治療）以數(shù)字或圖象顯示自我控制情緒促進(jìn)功能恢復(fù)一系列情緒變化心率心電脈搏血壓等改變慢性疼痛患者經(jīng)眼耳反饋訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)自我控制第二十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六藥物治療局部外用藥物全身用藥對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥輔助藥物鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、肌松藥等局部封閉療法第二十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六局部外用藥物治療可使用各種NSAIDs乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDs擦劑等。有效緩解肌筋膜炎、肌腱末端炎、腱鞘炎和表淺部位的骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病引起的疼痛藥物治

療

（一）（局部外用藥物）第三十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六對(duì)乙酰氨基酚非甾體抗炎藥（NSAIDs）阿片類鎮(zhèn)痛藥復(fù)方鎮(zhèn)痛藥藥物治

療

（二）（全身用藥）第三十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六全身鎮(zhèn)痛藥物用藥原則用藥前評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化盡量使用最低有效劑量避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇檢查血、大便常規(guī)、大便潛血及肝腎功能第三十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)合成前列腺素產(chǎn)生解熱鎮(zhèn)痛作用日劑量不超過4000mg時(shí)，副作用低過量可引起肝損害用于輕、中度疼痛全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（1）（對(duì)乙酰氨基酚）第三十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六傳統(tǒng)非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（2）（NSAIDs）用于輕、中度疼痛或重度疼痛的協(xié)同治療第三十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六NSAIDs類藥物非選擇性NSAIDs抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用抑制COX-1引發(fā)藥物不良反應(yīng)增加胃腸道、心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)并引起血小板功能障礙AdaptedfromNeedlemanP,etal.JRheumatol,1997,24(Suppl49):7花生四烯酸COX-1（基礎(chǔ)酶）COX-2（誘導(dǎo)酶）胃腸道腎臟血小板炎癥部位巨噬細(xì)胞滑液纖維細(xì)胞非選擇NSAIDs抑制劑選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2發(fā)揮抗炎作用心腎不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)減少GI不良反應(yīng)第三十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六常用NSAIDs類藥物丙酸衍生物 布

洛芬 萘

普生 洛索洛芬苯酰酸衍生物 雙氯芬酸吲哚酰酸類 舒

林酸 阿西美辛吡喃羧酸類 依托度酸非酸性類 萘丁美酮昔康類 美洛昔康磺酰苯胺類 尼美舒利昔布類 塞來昔布第三十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六阿司匹林又名乙酰水楊酸，它通過抑制體內(nèi)PG的生物合成和從細(xì)胞中釋放而產(chǎn)生解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕和抗血小板聚集作用。第三十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六吲哚美辛又名消炎痛，其鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)。布洛芬又名異丁苯丙酸，作用強(qiáng)度相似于阿司匹林，選擇性抑制COX-2的作較強(qiáng)。第三十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六NSAIDs

用藥注意事項(xiàng)選用NSAIDs需參閱藥物說明書評(píng)估NSAIDs的危險(xiǎn)因素避免同時(shí)使用兩種或兩種以上NSAIDs老年人宜選用肝、腎、胃腸道安全性記錄好的NSAIDs藥物第三十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六NSAIDs上消化道危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞65歲）長期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素上消化道潰瘍、出血病史使用抗凝藥酗酒史如危險(xiǎn)性較高使用非選擇性NSAIDs+H2受體阻斷劑、質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等或選擇性COX-2抑制劑第四十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六NSAIDs

心、腦、腎危險(xiǎn)因素高齡（年齡＞65歲）腦血管病史（有中風(fēng)史或目前有一過性腦缺血發(fā)作）心血管病史腎臟病史同時(shí)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑冠脈搭橋圍手術(shù)期（禁用NSAIDs）對(duì)于心血管疾病高?；颊撸瑧?yīng)權(quán)衡療效和安全性因素第四十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六NSAIDs無效或不耐受應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)患者疼痛程度，以調(diào)整阿片類藥物的劑量，避免藥物依賴最常見不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等全身鎮(zhèn)痛藥物用藥（3）（阿片類鎮(zhèn)痛劑）第四十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六常用阿片類鎮(zhèn)痛劑可待因曲馬多羥考酮嗎啡芬太尼氨酚曲馬多氨酚可待因氨酚羥考酮第四十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六☆鎮(zhèn)痛效力；☆耐受、依賴、成癮和呼吸抑制等副作用。

☆手術(shù)前應(yīng)用效果更佳共同特點(diǎn)第四十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六曲馬多

☆人工合成的非阿片類中樞性非麻醉性鎮(zhèn)藥。☆鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的1/10.☆應(yīng)用:中度到重度的各種急性疼痛及手術(shù)后疼痛的鎮(zhèn)痛治療，對(duì)各種類型的慢性癌性疼痛和非癌性疼痛，包括神經(jīng)源性疼痛均有效。☆注意:酒精、安眠藥、鎮(zhèn)痛藥或精神藥物所致的急性中毒者應(yīng)禁用曲馬多。第四十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六哌替啶、度冷丁☆人工合成的苯基哌啶類阿片類鎮(zhèn)痛藥☆鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10。

☆去甲哌替啶的神經(jīng)毒性作用很強(qiáng)，且血漿半衰期長，代謝緩慢，長期應(yīng)用后可產(chǎn)生顫栗、震顫、抽搐、肌痙攣、癲癇大發(fā)作等神經(jīng)毒性癥狀。世界衛(wèi)生組織提出，哌替啶不宜用于癌性疼痛等慢性疼痛治療。第四十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六

羥考酮羥二氫可待因

中效阿片類鎮(zhèn)痛止咳藥。其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)，同時(shí)具有抗焦慮和精神放松作用。☆不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心等，有肝腎功能不全、甲狀腺功能嚴(yán)重減退、前列腺肥大和尿道狹窄應(yīng)慎用?！顟?yīng)用：癌性疼痛、骨關(guān)節(jié)炎、帶狀皰疹后神經(jīng)病、大手術(shù)后和退行性脊髓疾病等中重度疼痛治療。第四十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六可待因☆藥理特性：阿片所含的另一種生物堿，在阿片中含量約0.5%。日服后容易吸收，大部分在肝內(nèi)代謝為無藥理活性的產(chǎn)物。☆鎮(zhèn)痛作用：嗎啡的1/2，其鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似。在達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，再增加劑量，效應(yīng)亦不再增加。第四十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六芬太尼及其衍生物

☆芬太尼及其衍生物

☆舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼均為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為μ型阿片受體激動(dòng)劑。

☆鎮(zhèn)痛強(qiáng)度約為嗎啡的100-180倍?！罘姨嵬钙べN劑第四十九頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六鎮(zhèn)靜

藥抗抑郁藥抗焦慮藥肌松藥等藥物治

療

（三）（輔助藥物）第五十頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六抗抑郁藥

臨床疼痛治療中常用的抗抑郁藥的劑量和作用藥物始用量(mg/d,口服)維持量(mg/d,口服)鎮(zhèn)痛效力體位性低血壓三環(huán)類阿米替林10～300

10～150

++++

++

丙咪嗪

20～300

20～150

++++++++多慮平

30～300

30～200

++++

++

麥普替林

75～300

75～125

++++

+

5-HT再攝取抑制藥氟西汀

5～205～60帕羅西汀

20～50

20～50

第五十一頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六

抗癲癇藥

☆卡馬西平☆拉莫三嗪☆加巴噴丁：加巴噴丁對(duì)糖尿病性神經(jīng)痛，帶狀皰疹后神經(jīng)痛均有顯著療效。第五十二頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)安定藥分類：吩噻嗪類硫雜蒽類丁酰苯類☆對(duì)伴幻覺、妄想、興奮躁動(dòng)、失眠、焦慮不安等精神癥狀的急慢性疼痛有良好的鎮(zhèn)痛作用；☆對(duì)三環(huán)類抑郁藥無效的慢性疼痛也具有緩解癥狀的作用；☆對(duì)精神疾病引起的疼痛效果最好；☆對(duì)癌性疼痛也有用，但其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制目前任不清楚。第五十三頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六將一定濃度和數(shù)量的類固醇激素注射液和局部麻醉藥混合注射到病變區(qū)域，如關(guān)節(jié)、筋膜等類固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛細(xì)血管的通透性，抑制炎癥反應(yīng)，減輕致病因子對(duì)機(jī)體的損害常用皮質(zhì)激素有甲基強(qiáng)的松龍、地塞米松等應(yīng)用于局部神經(jīng)末梢或神經(jīng)干周圍的藥物，常用藥物為利多卡因、普魯卡因和羅哌卡因等藥物治

療

（四）（封閉療法）第五十四頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六神經(jīng)阻滯療法（五）第五十五頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第五十六頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六第五十七頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六骨骼肌肉疼痛處理流程評(píng)估：病史、體格檢查等制定疼痛處理方案回顧分析：再分析疼痛、鎮(zhèn)痛效果和藥物副作用必要時(shí)修改疼痛處理方案健康宣教及反復(fù)評(píng)估第五十八頁，共六十五頁，編輯于2023年，星期六骨骼肌肉疼痛處理流程（一）骨骼肌肉疼痛惡