抗菌藥物規(guī)范管理與臨床合理應(yīng)用

目錄2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案解讀抗菌藥物臨床應(yīng)用的現(xiàn)狀抗菌藥物臨床應(yīng)用管理抗菌藥物治療性應(yīng)用外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用抗菌藥物的分級管理氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用目錄本文檔共78頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗菌藥物是一種珍貴和有限的資源；但如果濫用也危害眾多，輕者傷及個人，重者危害社會，延誤子孫！如不節(jié)制地濫用，將誘發(fā)細菌等病原體產(chǎn)生耐藥性，使人類步入“后抗感染時代”，面對感染而無藥可醫(yī)。正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：

(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；

(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。本文檔共78頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\15點50分

抗菌藥物不合理使用的風(fēng)險治療失敗不良反應(yīng)誘導(dǎo)細菌耐藥性導(dǎo)致二重感染浪費醫(yī)療資源造成社會危害本文檔共78頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選一、加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下。本文檔共78頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

控制抗菌藥物使用率和使用強度I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時，I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。本文檔共78頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\15點50分6住院患者使用抗菌藥物的百分率住院患者使用抗菌藥物的百分率此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例使用抗菌藥物例數(shù)。本文檔共78頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\15點50分7抗菌藥物使用強度1.抗菌藥物使用強度：是指每100人天中消耗抗菌藥物的DDD數(shù)2.DDD值：按照WHO推薦的藥物應(yīng)用確定日處方劑量計算：（defineddailydoses,DDD），同一通用名的藥物劑型不同DDD值也不同3.某個抗菌藥物的DDD數(shù)＝該抗菌藥物消耗量（克/DDD值）4.抗菌藥物累計DDD數(shù)＝所有抗菌藥物DDD數(shù)的和本文檔共78頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\15點50分阿莫西林1克頭孢他啶4克++=

?慶大霉素1DDD青霉素1DDD頭孢他啶1DDD++=

3DDD慶大霉素24萬單位0.24gDDDDefinedDailyDosesDDD本文檔共78頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\15點50分例如：某個科室一個月出院病人共消耗250DDD累計DDD假如本月科室出院病人總的住院人天數(shù)（即所有出院病人住院天數(shù)的總和）為500本月抗菌藥使用強度為250/500*100%=50%慶大霉素注射液（8wu/0.08g）×

300支阿莫西林膠囊（0.25g）×

300粒頭孢他啶（1g）×300支DDD0.24g1g4gDDDs1007575消耗總量24g75g300g÷÷÷===本文檔共78頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術(shù)斷臍時），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。本文檔共78頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選二、明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人與臨床科室負責(zé)人分別簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為院長、科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)。衛(wèi)生部和省級衛(wèi)生行政部門將抗菌藥物臨床應(yīng)用情況納入醫(yī)院評審、評價和臨床重點專科建設(shè)指標(biāo)體系。本文檔共78頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選三、定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估。分析本機構(gòu)及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現(xiàn)使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴重不良事件等情況，及時調(diào)查并采取有效干預(yù)措施。

本文檔共78頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選四、加強臨床微生物標(biāo)本檢測和細菌耐藥監(jiān)測。

醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。本文檔共78頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選五、嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。

二級以上醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作，醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)；藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。本文檔共78頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選六、落實抗菌藥物處方點評制度。組織感染、藥學(xué)等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施專項點評。醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)點評結(jié)果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進行通報。點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。本文檔共78頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴重后果的，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。本文檔共78頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\15點50分2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案節(jié)選

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形依法依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級使用、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》等處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務(wù)。對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)療機構(gòu)，衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改、通報批評處理；問題嚴重的，追究醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人責(zé)任。本文檔共78頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物臨床應(yīng)用管理衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部，2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)生部，2008年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》衛(wèi)生部，2009年3月衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》2本文檔共78頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\15點50分《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確了抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理要求明確了抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用基本原則明確了特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用的基本原則各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項規(guī)定了各類細菌性感染的治療原則及病原治療原則2本文檔共78頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\15點50分一、加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理二、加強對氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用的管理三、嚴格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號

關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知2本文檔共78頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\15點50分以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機制衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知2本文檔共78頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\15點50分指導(dǎo)原則和實施細則一、抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則（一）治療性應(yīng)用原則（二）預(yù)防性應(yīng)用原則（三）聯(lián)合應(yīng)用原則（四）門診應(yīng)用原則（五）特殊病理、生理狀況情況下應(yīng)用原則二、抗菌藥物分級原則三、抗菌藥物分級使用原則

本文檔共78頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用原則一、用藥指證：診斷為細菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原菌，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點選擇用藥6本文檔共78頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\15點50分藥敏結(jié)果定植、污染菌低級、窄譜不良反應(yīng)病情嚴重程度致病菌聯(lián)合用藥保護高級較新抗菌藥物多重耐藥泛耐藥本文檔共78頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用原則幾個需要思考的幾個問題1.炎癥（發(fā)熱）≠感染≠細菌感染；抗炎藥≠抗菌藥2.上呼吸道感染70%-80%是病毒引起的，不需使用抗菌藥，而門診上呼吸道感染者絕大多數(shù)均使用抗菌藥，是否合理？3.細菌感染的指證是什么？癥狀、

體溫、CRP、WBC、NE%、細菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果？本文檔共78頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物臨床治療性應(yīng)用原則四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。先送微生物培養(yǎng)，結(jié)果出來前經(jīng)驗用藥，選用低級別，窄譜的。（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限)本文檔共78頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\15點50分給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，盡量選用口服吸收較完全的抗菌藥物；重癥感染、全身性感染患者或因病情需要者可采用靜脈給藥，以確保藥效；降階梯給藥，低一級，病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.盡量避免局部給藥，局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況，如皮膚表層、口腔、陰道等局部感染者。青霉素類、頭孢菌素類等（易產(chǎn)生過敏）和氨基糖甙類（耳毒性）不可局部應(yīng)用。易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物不可局部應(yīng)用。6本文檔共78頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\15點50分給藥次數(shù)為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)6本文檔共78頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\15點50分療程1.抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后3～4天，特殊情況，妥善處理2.β溶血鏈球菌咽炎及扁桃體炎療程10天3.敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)—及時停用抗菌藥物事實:

抗菌藥物療程過長導(dǎo)致過度應(yīng)用及耐藥性

6本文檔共78頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\15點50分耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對3類抗生素耐藥XDR(廣泛耐藥)對除1或2種外的所有抗生素耐藥PDR(泛耐藥)對所有抗生素耐藥*

FalagasMEetal.ClinInfectDis2008;41:848-54.PDRXDRMDR非MDR本文檔共78頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\15點50分患者1本文檔共78頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\15點50分患者1本文檔共78頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\15點50分患者2患者3本文檔共78頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\15點50分患者4患者4本文檔共78頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\15點50分各代頭孢的抗菌譜比較

分代抗革蘭陽性菌抗革蘭陰性菌

一代++++

二代++++

三代++++

四代++++++

頭孢菌素可分為中譜頭孢菌素包括第一、二代頭孢菌素和廣譜頭孢菌素，包括第三、四代頭孢菌素本文檔共78頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\15點50分氨基糖苷的抗G-菌作用革蘭陰性菌慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星淋病奈瑟氏菌OOOO腦膜炎奈瑟氏菌OOOO卡他莫拉菌＋＋＋＋流感嗜血桿菌＋＋＋＋大腸埃希氏菌＋＋＋＋克雷伯氏菌＋＋＋＋腸桿菌＋＋＋＋志賀氏菌＋＋＋＋粘質(zhì)沙雷氏菌＋＋＋＋普通變形桿菌＋＋＋＋不動桿菌O＋O銅綠假單胞菌＋＋＋＋本文檔共78頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\15點50分氨基糖苷的抗G+菌作用革蘭陽性菌氨基糖苷類慶大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星鏈球菌A、B、C、G組OOOO肺炎鏈球菌OOOO糞腸球菌SSSS屎腸球菌SOOO金黃色葡萄球菌屬（MSSA）＋＋＋＋耐金黃色葡萄球菌（MRSA）OOOO表皮葡萄球菌±±±±＋：通常臨床有效或敏感菌超過60％空白：尚無資料±：缺乏臨床試驗或30～60％敏感菌；O：臨床無效或敏感菌少于30％S：與青霉素（氨芐西林）有協(xié)同作用本文檔共78頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\15點50分大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的分代本文檔共78頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\15點50分分類第一代第二代第三代第四代喹啉類*諾氟沙星*環(huán)丙沙星*氧氟沙星*左氧氟沙星蘆氟沙星洛美沙星氟羅沙星魯利沙星莫西沙星加替沙星巴洛沙星萘啶類萘啶酸依諾沙星帕珠沙星吉米沙星嘧啶并吡啶*吡哌酸喹諾酮類抗菌藥的分類及分代本文檔共78頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\15點50分(1)革蘭陰性菌：強大，革蘭陰性球菌和桿菌(如腸桿菌屬、假單胞菌屬、奈瑟菌屬、嗜血桿菌屬、彎曲桿菌屬)的MIC低，尤其對需氧革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌在內(nèi)，有強大殺菌作用，其中環(huán)丙沙星活性最強。

(2)革蘭陽性球菌：金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、腸球菌等;革蘭陽性菌(肺炎鏈球菌等)：左氧氟沙星作用最強。鏈球菌、腸球菌：對氟喹諾酮敏感性，不及葡萄球菌。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌株：對氟喹諾酮耐藥。

(3)衣原體、支原體、軍團菌、結(jié)核桿菌也有效。第四代：加替沙星、莫西沙星、司氟沙星、曲伐沙星等。

(1)銅綠假單胞菌，革蘭陽性菌，特別對肺炎鏈球菌、耐藥葡萄球菌：抗菌活性明顯增強。

(2)衣原體、支原體、軍團桿菌屬等細胞內(nèi)病原體：有效。

(3)革蘭陰性菌：抗菌活性均未超過環(huán)丙沙星。

(4)厭氧菌：莫西沙星、曲伐沙星。本文檔共78頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\15點50分

四個注意點１.聯(lián)合用藥要注意適應(yīng)證；２.目標(biāo)性治療要注意藥敏試驗３.經(jīng)驗用藥要注意預(yù)測致病菌和耐藥狀況

——了解的病原譜、耐藥譜４.

預(yù)防性用藥要注意用藥規(guī)范—衛(wèi)生部38號令(2009年4月)本文檔共78頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\15點50分聯(lián)合應(yīng)用原則一、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征1.原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種以上病原菌感染3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染4.需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，如青霉素類、頭孢菌素類等其他β內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合，兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合。6本文檔共78頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\15點50分常用的聯(lián)合用藥舉例

草綠色鏈球菌心內(nèi)膜炎：青霉素+鏈霉素(或慶大霉素)金葡菌感染：利福平+慶大霉素；利福平+萬古霉素(或頭孢唑林)；

頭孢唑林(或氯唑西林)+萬古霉素.腸球菌性心內(nèi)膜炎或敗血癥：青霉素G+慶大霉素；

萬古霉素+鏈霉素(或慶大霉素)革蘭氏陰性桿菌感染：氨芐西林+氨基糖苷類；二,三代頭孢+氨基糖苷類；

酶抑制藥+β內(nèi)酰胺類綠膿桿菌感染：慶大霉素+哌拉西林(或羧芐西林)；頭孢他啶+氨基糖苷類

(或喹諾酮類)；頭孢哌酮+酶抑制藥結(jié)核：異煙肼+鏈霉素+利福平深部真菌?。簝尚悦顾谺+氟胞嘧啶

本文檔共78頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\15點50分聯(lián)合應(yīng)用原則二、聯(lián)合用藥以二聯(lián)為宜，一般為兩種作用機制不同的抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。一些藥物不能聯(lián)合應(yīng)用如氨基糖苷類之間，林可霉素與紅霉素之間有拮抗作用，不能合用。三、聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，5天以上的聯(lián)合用藥必須有細菌送檢。四、聯(lián)合應(yīng)用中至少一種對病原菌具有良好抗菌活性，細菌對另一種亦非高度耐藥者。6本文檔共78頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\15點50分外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用究竟有無作用?圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防什么感染？哪些情況需要抗菌藥物預(yù)防？怎樣選擇抗菌藥物？什么時候開始用藥？抗菌藥物要用多長時間？3本文檔共78頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\15點50分外科手術(shù)預(yù)防用藥目的預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

整個手術(shù)期間（從切開皮膚到關(guān)閉切口）保持血和組織中有效抗菌藥物濃度，充分覆蓋手術(shù)造成的高危污染期,此時手術(shù)部位流出的血液和組織液有強大的殺菌活性，能把造成污染的細菌殺滅于立足未穩(wěn)之際（定植以前）。3本文檔共78頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\15點50分外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1.清潔手術(shù)：通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長>3小時、污染機會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器（腦，心臟），一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果；（3）異物植入手術(shù)；（4）高齡>70歲，或免疫缺陷者等高危人群。（病例記錄）2.清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。3.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用。3本文檔共78頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\15點50分外科預(yù)防用抗菌藥物的給藥方法清潔手術(shù):在術(shù)前0.5～2h內(nèi)給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h，或失血量大(>1500ml)，術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手術(shù)時間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù):預(yù)防用藥時間為24h，必要時延長至48h。污染手術(shù):可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。3本文檔共78頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\15點50分常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表本文檔共78頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\15點50分注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。本文檔共78頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\15點50分第一代頭孢菌素：注射用：

頭孢噻吩(Cephalothin,先鋒霉素Ⅰ)

頭孢噻啶(Cephloridine,先鋒霉素Ⅱ)頭孢唑林(Cefazolin,先鋒霉素Ⅴ)

頭孢拉定(Cefradine,先鋒霉素Ⅵ)頭孢已氰(Cefacetrile)頭孢匹林(Cefairin)頭孢硫呋(Cefathiamidine)頭孢西酮(Cefazedone)頭孢霉素C(CephamycinC)n口服：

頭孢氨芐(Cepalexin,先鋒霉素Ⅳ)

頭孢曲嗪(Cefatriziae)頭孢沙定(Cefroxadine)頭孢羥氨芐(Cefadroxil)頭孢拉定(Cefradine)頭孢丙烯(Cefprozil)*氯碳頭孢(Loracarbef)*頭孢菌素類藥物介紹本文檔共78頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\15點50分頭孢菌素類藥物介紹第二代頭孢菌素：注射用：頭孢孟多(Cefamandole,頭孢羥唑)頭孢呋辛(Cefuroxime,西力欣,頭孢呋肟)頭孢替安(Cefotiam)頭孢西丁(Cefoxtin)頭孢雷特(Ceforanide)頭孢替坦(Cefotetan)頭孢尼西(Cefonicid)*頭孢拉尼(Ceforanide)頭孢美唑(Cefametazole)*口服：頭孢克洛(Cefaclor,頭孢氯氨芐)

頭孢呋辛酯(Cefuroximeaxetil)頭孢替安酯(Cefotiamhexetil)本文檔共78頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\15點50分頭孢菌素類藥物介紹第三代頭孢菌素：注射用：頭孢噻肟(Cefotaxime)、頭孢甲肟(Cefmenoxime)頭孢哌酮(Cefperazone,先鋒比素)頭孢唑肟(Ceftizoxime)頭孢他啶(Ceftazidime,復(fù)達欣)頭孢曲松(Ceftriaxone,菌必治)頭孢磺啶(Cefsulodin)頭孢地嗪(Cefodizime)*頭孢拉宗(Cefbuperazone)n頭孢米諾(Cefminox)n氟氧頭孢(Flomoxef)拉氧頭孢(Latamoxef)n頭孢米唑(Cefpimizole)n頭孢匹胺(Cefpiramide)n口服：頭孢克肟(Cefixime)

頭孢泊肟酯(Cefpodoximeproxetil)*頭孢特侖酯(Cefterampivoxil)*頭孢美他酯(Cefetametpivoxil)*頭孢地從(Cefditorenpiroxil)*頭孢地尼(Cefdinir)*頭孢布坦(Ceftibuten)*本文檔共78頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\15點50分頭孢菌素類藥物介紹第四代頭孢菌素：注射用：頭孢匹羅(Cefpirome)*頭孢吡肟(Cefepime)*本文檔共78頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\15點50分預(yù)防性應(yīng)用注意事項

（1）單純性病毒感染者不用抗菌藥物。（2）預(yù)防性應(yīng)用的抗菌藥物應(yīng)安全、有效、不良反應(yīng)少、給藥方便、價格便宜。（3）預(yù)防用藥應(yīng)有目的，針對一種或二種可能的感染菌選擇藥物，不能隨意選用廣譜抗菌藥物、新品種、價格昂貴品種或多種抗菌藥物聯(lián)用作為預(yù)防用藥。（4）抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用不能放松嚴格的手術(shù)操作及無菌技術(shù)，并應(yīng)加強臨床觀察及消毒隔離措施。本文檔共78頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\15點50分無菌意識，消毒感控本文檔共78頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\15點50分圍手術(shù)期抗菌藥物選擇效果肯定，安全，價格相對低廉頭孢菌素類：首選二代頭孢：對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性，特別適用于清潔-污染手術(shù)的預(yù)防氨基糖苷類：有耳腎毒性，選擇應(yīng)特別注意喹諾酮類藥物：一般不用，僅可用于泌尿系手術(shù)大環(huán)內(nèi)酯類：屬抑菌劑,一般不作為預(yù)防用藥病人對β-內(nèi)酰胺類過敏，G+球菌→克林霉素，G-桿菌→氨曲南萬古霉素一般不做為預(yù)防用藥,MRSA發(fā)生率高的醫(yī)療機構(gòu)，如進行人工材料植入手術(shù)，可選用3本文檔共78頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物給藥時機抗菌藥物給藥時機與手術(shù)感染率的關(guān)系2847例選擇性清潔或清潔污染切口給藥時間定義與描述感染發(fā)生率早期手術(shù)前2-24h3.8%術(shù)前手術(shù)前2h內(nèi)0.6%術(shù)中手術(shù)開始后0-3h1.4%術(shù)后手術(shù)開始后3-24h3.3%3本文檔共78頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\15點50分首劑用藥時機極為關(guān)鍵應(yīng)在手術(shù)開始前20～30min開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度(>MIC90)在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥（在麻醉單上記錄）應(yīng)靜脈給藥,20～30min內(nèi)滴完,不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入（用100ml溶媒）,否則達不到有效濃度。肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用抗菌藥物給藥時機3本文檔共78頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物給藥時機手術(shù)時間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為1～2h，若手術(shù)超過３h，或失血量大(>1500ml)，應(yīng)給第２個劑量，必要時還可用第３次如選用半衰期長達7～8h的頭孢曲松,則無需追加劑量清潔-污染手術(shù)手術(shù)預(yù)防用藥時間為24h，必要時延長至48h污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長3本文檔共78頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\15點50分圍手術(shù)期病人抗菌藥物使用合理性評價標(biāo)準(藥師審)合理不合理適應(yīng)證有無術(shù)前給藥時間術(shù)前2h內(nèi)術(shù)前>2h或術(shù)后術(shù)中追加手術(shù)時間≥3h即追加手術(shù)時間≥3h未追加術(shù)后用藥Ⅰ類切口不用或24h內(nèi)停藥時間＞24hⅡ類切口用藥48h內(nèi)停藥時間＞48h藥物選擇正確不正確單劑量正確不正確每日給藥次數(shù)正確不正確溶媒正確不正確聯(lián)合用藥有指征，二種有協(xié)同作用無指征或使用不正確用藥途經(jīng)、更換藥品正確不正確3本文檔共78頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\15點50分預(yù)防用藥易犯的錯誤適應(yīng)證的掌握時機不當(dāng)時間太長選藥不當(dāng)，缺乏針對性，起點高用法用量不當(dāng)3本文檔共78頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\15點50分門診應(yīng)用原則

1門診原則上應(yīng)使用單一抗菌藥物治療，盡可能避免聯(lián)合用藥。需要聯(lián)合應(yīng)用的，一般選擇兩種非限制抗菌藥物。一般嚴禁三種抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用（抗結(jié)核、抗麻風(fēng)等治療除外）。2門診抗菌藥物使用的時間原則上不得超過3天，最多不得超過7天（特殊感染性疾病除外）。使用時間在3天以上，病情未能得到有效控制的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室治療，并應(yīng)進行病原學(xué)監(jiān)測和藥物敏感試驗，根據(jù)檢驗結(jié)果選擇有效抗菌藥物治療。本文檔共78頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\15點50分門診應(yīng)用原則3門診抗菌藥物的使用，應(yīng)以口服或肌肉注射為主，嚴格控制靜脈輸液或靜脈推注的形式使用抗菌藥物。需要通過靜脈輸液或靜脈推注進行治療的，原則上應(yīng)收住院或留門診觀察室使用。本文檔共78頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\15點50分特殊病理、生理狀況情況下應(yīng)用原則（藥師審）1腎功能減退患者：盡量避免使用腎毒性抗菌藥物；根據(jù)腎功能不全程度應(yīng)調(diào)整藥物給藥劑量及給藥時間。2肝功能減退患者：在選用抗菌藥物時應(yīng)考慮藥物對肝臟毒性反應(yīng)及肝功能減退對藥代動力學(xué)的影響，避免使用肝毒性明顯的藥物。3新生兒患者：一般應(yīng)選用青霉素類、頭孢菌素類等β-內(nèi)酰胺類抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺藥等抗菌藥物，避免應(yīng)用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥，不能進行血藥濃度監(jiān)測者，不可選用上述藥物。禁止使用四環(huán)素類、喹諾酮類藥物。新生兒不宜肌肉注射。本文檔共78頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\15點50分特殊病理、生理狀況情況下應(yīng)用原則4小兒患者：避免應(yīng)用氨基糖苷類藥物，確有應(yīng)用指征時，必須進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥。8歲以下兒童不用四環(huán)素類藥物，18歲以下未成年人避免使用喹諾酮類藥物。5妊娠婦女：必須考慮藥物對胎兒的影響及妊娠期婦女藥代動力學(xué)的改變，避免不必要的用藥。在必須用藥時，應(yīng)選擇風(fēng)險/效果之比最小的藥物，并告知患者藥物對繼續(xù)妊娠可能引起的風(fēng)險。本文檔共78頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\15點50分特殊病理、生理狀況情況下應(yīng)用原則6哺乳期婦女：必須使用抗菌藥物時，應(yīng)盡可能選擇在乳汁中濃度低、安全性高的藥物，如青霉素類、頭孢菌素類。并按藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥與哺乳時間，如哺乳結(jié)束后立即用藥，或在嬰兒較長睡眠前用藥，使嬰兒從乳汁中攝取的藥物降至最低。7老年患者：老年人因組織器官生理功能減退，藥代動力學(xué)過程有明顯變化，特別是由于腎功能減退而致藥物血濃度增加，不良反應(yīng)也增加，應(yīng)盡量使用不良反應(yīng)小的藥物，并依據(jù)腎功能調(diào)整劑量和用藥方案，以達到安全、有效的目的。本文檔共78頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物分級原則

將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分級管理非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物限制使用：藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴重后果的抗菌藥物新上市的抗菌藥物療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物藥品價格昂貴2本文檔共78頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物分級原則以下藥物作為“特殊使用”類別管理第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等2本文檔共78頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\15點50分抗菌藥物分級管理辦法輕度與局部感染——首先選用非限制使用抗菌藥物嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時——可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物——從嚴控制，有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)非限制使用抗菌藥物——臨床醫(yī)師限制使用抗菌藥物——主治醫(yī)師以上特殊使用抗菌藥物流程：醫(yī)師填寫會診申請——經(jīng)兩名抗感染或藥事委員會有關(guān)專家會診同意——處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。（緊