心力衰竭病人的護(hù)理查房

基本病因與機(jī)制健康教育治療措施分級(jí)與檢查

臨床表現(xiàn)定義護(hù)理措施1本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分心力衰竭定義：各種心臟病心肌收縮力下降心排血量減少

肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血是一組臨床綜合征不僅局限于心臟病的基礎(chǔ)2本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分3本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分心功能不全分類(lèi)：急性心衰慢性心衰：最終歸宿，主要死因全心衰右心衰

左心衰按發(fā)生部位按起病急緩4本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分慢性心力衰竭基本病因：原發(fā)心肌損害心臟負(fù)荷過(guò)重缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心肌代謝障礙性疾病容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重5本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分各種病因心肌收縮力下降心臟負(fù)荷增加心肌肥厚心臟擴(kuò)大神經(jīng)內(nèi)分泌變化心功能正常心力衰竭心功能代償方式基本病因：6本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因心律失常：主要為快速室率的房顫過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)飲食未控制血容量增加：量和速度和基礎(chǔ)水電酸堿失衡妊娠分娩治療不當(dāng)：不恰當(dāng)使用洋地黃制劑、擴(kuò)血管藥、利尿劑等

慢性心力衰竭(一)、誘因：感染紊亂心失常，過(guò)勞劇變重負(fù)擔(dān)，甲亢貧血肺栓塞，治療不當(dāng)也心衰。

7本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分慢性心力衰竭（二）、身體狀況：左心衰：肺淤血＋心排量降低右心衰：體循環(huán)靜脈淤血＋壓力增高全心衰：左＋右8本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分左心衰發(fā)病機(jī)理

左心壓力增高肺循環(huán)瘀血心排血量減少9本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分心排血量急劇下降肺毛細(xì)血管壓力突然增高肺毛細(xì)血管內(nèi)液體大量滲出急性肺水腫10本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分癥狀：左心衰：肺淤血＋心排量降低1.呼吸困難

2.咳嗽、咯痰、咯血：

痰多為白色漿液性泡沫狀、偶見(jiàn)痰中帶血絲；擴(kuò)張的血管破裂大咯血。3.心排量不足：

乏力、疲倦、嗜睡、少尿等。11本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分呼吸困難：（典型的三步曲：開(kāi)始為勞力性呼吸困難或高枕臥位→端坐呼吸→夜間陣發(fā)性呼吸困難）

▲勞力性呼吸困難----早期癥狀

▲夜間陣發(fā)性呼吸困難----典型表現(xiàn)

▲端坐呼吸----反映心衰程度12本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分體征：心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音13本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分右心衰發(fā)病機(jī)理右心壓力增高體循環(huán)瘀血14本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分癥狀：右心衰：體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多15本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分體征：

1.

頸靜脈征：頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和壓痛：

3.水腫：右心衰典型體征

4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音16本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分肝頸靜脈怒張肝腫大17本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分全心衰竭

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征。18本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分右心衰竭消化道癥狀水腫心衰靜脈系統(tǒng)淤血胃腸道淤血左心衰竭呼吸困難咳嗽、咳痰疲乏尿少肺淤血，氣體交換受損支氣管粘膜水腫心輸出量減少左心衰竭—肺淤血、組織灌注不足以“喘”為主右心衰竭—體循環(huán)淤血以“腫”為主

（三）癥狀：19本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分級(jí)別體力活動(dòng)靜息狀態(tài)癥狀（疲勞、心悸、氣喘或心絞痛等）Ⅰ級(jí)不受限無(wú)癥狀一般體力活動(dòng)不引起心功能代償期Ⅱ級(jí)輕度受限無(wú)癥狀日常體力活動(dòng)引起Ⅰ度或輕度心衰Ⅲ級(jí)明顯受限無(wú)癥狀低于日常體力活動(dòng)引起Ⅱ度或中度心衰Ⅳ級(jí)喪失有癥狀任何體力活動(dòng)均加重Ⅲ度或重度心衰NYHA-紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級(jí)按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。20本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

六分鐘步行試驗(yàn)

要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離。距離<150m為重度心功能不全；

150-425m為中度心功能不全；

426-550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。21本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分心電圖X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。腦鈉肽（BNP）冠脈造影（CAG）（四）實(shí)驗(yàn)室檢查：22本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分治療目標(biāo)：緩解癥狀；提高生活質(zhì)量；阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心室重塑；降低心衰死亡率和住院率，延長(zhǎng)病人壽命。治療原則：積極治療原發(fā)病，控制誘因；減輕心臟負(fù)荷；增強(qiáng)心肌收縮力。（五）治療要點(diǎn)：23本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管休息限鈉防感染治療原則24本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分常用藥物1、利尿劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)3、洋地黃類(lèi)藥物4、磷酸二酯酶抑制劑5、β受體阻滯劑25本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過(guò)多與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒護(hù)理診斷：26本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分氣體交換受損措施：（1）休息與體位（2）給氧:2–4L/min

（3）使用血管擴(kuò)張劑（4）減少機(jī)體耗氧（5）呼吸狀況監(jiān)測(cè)護(hù)理措施：27本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

ACEI：治療心衰的基石和首選藥物

作用機(jī)制：抑制心肌重塑，改善預(yù)后

代表藥物：卡托普利、貝那普利、培哚普利等適應(yīng)癥：所有病人（除非有禁忌癥或不能耐受）應(yīng)無(wú)限期、終生應(yīng)用禁忌癥：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；Scr＞3mg/dl

高血鉀；低血壓

不良反應(yīng)：咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。血管緊張素受體拮抗劑：氯沙坦、頡沙坦等。28本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分體液過(guò)多措施：（1）水腫的評(píng)估（2）飲食護(hù)理：低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化飲食，少量多餐，不宜過(guò)飽。鈉鹽應(yīng)低于5g。（3）使用利尿劑的護(hù)理（4）輸液護(hù)理:15-30gtt/min為宜（5）皮膚護(hù)理29本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分利尿劑：治療心衰最常用藥物機(jī)制：抑制Na＋、Cl－重吸收→水鈉潴留↓→靜脈回流、肺淤血↓→前負(fù)荷↓適應(yīng)癥：所有心衰伴液體潴留者常用制劑：類(lèi)別名稱作用部位每天劑量不良反應(yīng)排鉀類(lèi)噻嗪類(lèi)

速尿遠(yuǎn)曲小管近端25-100mg低血鉀高血糖Henle袢升支20-100mg低血鉀保鉀類(lèi)螺內(nèi)酯遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端20-100mg高血鉀30本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意：1、記錄24h出入量，定期測(cè)量體重和腹圍；2、監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化；3、聯(lián)合應(yīng)用排鉀和保鉀利尿劑，進(jìn)食含鉀豐富的食物，或靜脈補(bǔ)鉀，防止低血鉀；4、痛風(fēng)及糖尿病患者不宜適用HCT，腎功能不全患者禁用保鉀利尿劑；5、盡量避免夜間適用利尿劑。31本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分32本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分33本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分活動(dòng)無(wú)耐力措施：（1）評(píng)估心功能狀態(tài)（2）制定活動(dòng)目標(biāo)計(jì)劃Ⅰ級(jí)：不限制一般的體力活動(dòng)，積極參加體育鍛煉，但必須避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。Ⅱ級(jí)：適當(dāng)限制體力活動(dòng)，增加午睡時(shí)間，強(qiáng)調(diào)下午多休息，可不影響輕體力工作和家務(wù)勞動(dòng)。Ⅲ級(jí)：嚴(yán)格限制一般的體力活動(dòng)，每天有充分休息時(shí)間，但日常生活可以自理或在他人協(xié)助下自理。Ⅳ級(jí)：絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，生活由他人照顧?？稍诖采献鲋w被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

34本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分措施：（1）預(yù)防洋地黃中毒（2）觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（3）洋地黃中毒的處理

潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒35本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

具有增強(qiáng)心肌收縮力和減慢心率的作用，可增加心排血量而不增加心肌耗氧量，為最常用的強(qiáng)心藥物。適應(yīng)癥：中、重度以收縮性功能不全為主的病人。禁忌癥：洋地黃中毒者、梗阻性肥厚型心肌病、中、重度房室傳導(dǎo)阻滯等病人。洋地黃類(lèi)藥物應(yīng)用適用于中重度收縮性心力衰竭,對(duì)伴有房顫心室率快者更佳

肥厚梗塞二尖窄，急性心梗伴心衰，Ⅱ度Ⅲ度房室阻，預(yù)激病竇不應(yīng)該。

36本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分洋地黃制劑的選擇藥物用藥劑量及方式特點(diǎn)地高辛維持量0.25mgqd（＞70y或腎功能受損者0.125mgqd/qod）中度心衰的維持治療毛花苷丙0.2～0.4mg稀釋后緩慢靜注適用于AHF或CHF加重（尤伴快速房顫者）毒毛花苷K0.25mg稀釋后緩慢靜注適用于急性心力衰竭37本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分用藥注意事項(xiàng)：①嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥；②老年人、低血鉀、高血鈣、肝腎功能不全、重度心衰等病人，易中毒，需慎用，并嚴(yán)密觀察；③禁與奎尼丁、普羅帕酮、維拉帕米、胺碘酮及鈣劑等聯(lián)合應(yīng)用，增加毒性；④靜脈給藥時(shí)，用葡萄糖稀釋后注射15min，注意觀察心率和心律變化；⑤心率低于60次/分應(yīng)暫停給藥，并報(bào)告醫(yī)生。38本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分中毒反應(yīng)：①心律失常：最常見(jiàn)為早搏，多為二、三聯(lián)律。②胃腸道癥狀：食欲下降、惡心、嘔吐及腹脹等。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：黃視、綠視（最具特異性）39本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分1、立即停用洋地黃；2、停排鉀利尿劑；3、補(bǔ)充鉀鹽；4、室性心律失常者：利多卡因、苯妥英鈉；5、緩慢性心律失常者：阿托品，臨時(shí)起搏器。中毒的處理：40本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分米力農(nóng)用藥的護(hù)理1．心衰癥狀及體征的觀察2．米力農(nóng)具有抑制心肌細(xì)胞內(nèi)磷酸二脂酶Ⅲ的作用，靜脈滴注過(guò)快可引起竇性心動(dòng)過(guò)速和室性心律失常。為減少米力農(nóng)的副作用，建議采用靜脈泵持續(xù)滴注方式。同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖、心率和心律變化。3.米力農(nóng)有血管擴(kuò)張作用，在用藥前、中、后分別監(jiān)測(cè)血壓。41本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分4．血小板變化：雖然米力農(nóng)使血小板減少的發(fā)生率很低，但是，建議對(duì)患者使用米力農(nóng)時(shí)注意檢查血小板，如血小板低于150×109/L則應(yīng)減低劑量或停用。

5．米力農(nóng)與強(qiáng)利尿劑合用時(shí)：應(yīng)注意糾正血容量不足以及電解質(zhì)失衡，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、體溫、尿量、皮膚色澤和皮膚彈性等變化。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。米力農(nóng)用藥的護(hù)理42本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

保健指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)：女性避孕，心功能Ⅰ、Ⅱ級(jí)可妊娠。2．飲食指導(dǎo)：低鹽、少食多餐、預(yù)防便秘。3．生活指導(dǎo)4．用藥指導(dǎo)：洋地黃漏服，不應(yīng)補(bǔ)服，以免中毒。5．自我監(jiān)護(hù)指導(dǎo)6．定期門(mén)診隨訪43本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分病因二、急性心力衰竭

急性心力衰竭主要是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性瘀血綜合征。臨床上以急性左心衰較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

44本文檔共48頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期一\14點(diǎn)56分

急性左心衰竭發(fā)病急驟，主要表現(xiàn)為急性肺水腫，發(fā)展極為迅速，且十分危險(xiǎn)。病人突然出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難伴有窒息感，端坐呼吸、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓及皮膚濕