不應(yīng)期與心電圖

關(guān)于不應(yīng)期與心電圖第1頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三心肌細胞不應(yīng)期的特點具有興奮性的不同組織的不應(yīng)期不同，粗大的神經(jīng)纖維，其有效不應(yīng)期0.3ms，骨骼肌的不應(yīng)期為25-40ms，從而能夠引起收縮的融合，形成強直性收縮。而心肌的不應(yīng)期長達幾百毫秒，比神經(jīng)纖維和骨骼肌明顯延長，這可避免心肌發(fā)生強直收縮。第2頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三分類絕對不應(yīng)期有效不應(yīng)期相對不應(yīng)期易損期超常期第3頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三絕對不應(yīng)期

應(yīng)用大于閾刺激值100倍強度的刺激也不能引起興奮反應(yīng)時，稱為絕對不應(yīng)期。臨床心電圖學(xué)和電生理學(xué)中幾乎不用絕對不應(yīng)用這一術(shù)話。第4頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三有效不應(yīng)期應(yīng)用比閾刺激值高出2-4倍強度的刺激尚不能引起興奮反應(yīng)的間期稱為有效不應(yīng)期。在有效不應(yīng)期中，可以認為一次興奮反應(yīng)剛剛發(fā)生后，興奮性從100％降為零，完全喪失了興奮性。心肌細胞有效不應(yīng)期較長，約200—300ms。與單細胞動作電位的關(guān)系：有效不應(yīng)期相當于單細胞動作電位的0相、1相、2相、3相的前部。與體表心電圖的關(guān)系：相當于從QRS波開始一直持續(xù)到T波的前肢。當某心肌組織處于有效不應(yīng)期時，激動在該組織中的傳導(dǎo)則中斷。???第5頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三有效不應(yīng)期：傳導(dǎo)中斷P4P3’第6頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三相對不應(yīng)期應(yīng)用比閾刺激值高出2-4倍強度的刺激，能夠引發(fā)擴布性激動反應(yīng)的間期稱為相對不應(yīng)期。在相對不應(yīng)期中，興奮性逐漸從0開始恢復(fù)，因此，時間越早興奮性越低，引起激動反應(yīng)需要的刺激強度則越高。相對不應(yīng)期持續(xù)時間較短，約50-l00ms。與單細胞動作電位的關(guān)系：相對不應(yīng)期相當于單細胞動作電價3相的后半部分。與體表心電聞的關(guān)系：相對不應(yīng)朗相當于T波的降支，即T波的頂峰到T波的結(jié)束。當某心肌組織處于相對不應(yīng)期時，激動在該組織中的傳導(dǎo)變?yōu)榫徛???第7頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三相對不應(yīng)期：傳導(dǎo)緩慢↙第8頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三易損期心房肌和心室肌在相對不應(yīng)期開始之初尚有一個短暫的間期，在此期間應(yīng)用較強的閾上刺激容易引發(fā)心房或心空顫動，稱為易損期。發(fā)生機制：心房或心室肌的興奮性在相對不應(yīng)期逐漸恢復(fù)，在其恢復(fù)之初，不同部位的心肌組織或細胞群之間興奮性恢復(fù)的快慢及先后差別很大，使這一時間段內(nèi)，不同部位心肌的興奮性、不應(yīng)期和傳導(dǎo)性處于十分不均勻的電異步狀態(tài)。此時如果給予一個額外電刺激，興奮在某些部位易于通過，在另一些部位難以通過，發(fā)生傳導(dǎo)延緩和單向阻滯，導(dǎo)致折返激動形成。如果許多折返同時出現(xiàn)，則心房或心室的興奮和收縮失去協(xié)調(diào)一致而形成纖維性顫動。持續(xù)時間及心電圖相應(yīng)部位：心房肌的易額期約為10-30ms，其位于心電圖QR5波的后半部，即R波的降文或S波的升支。心室肌易損期約為0-10ms，其位于心電圖T波升支到達頂點前的20-30ms的時間段。當患者心房或心室的易損期病理性增寬時，易發(fā)生房顫或室顫。???第9頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三易損期：誘發(fā)房顫、室顫第10頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三超常期在心肌組織的相對不應(yīng)期之后，正值心肌復(fù)極化結(jié)束之前的一段時間，應(yīng)用閾下刺激可引起心肌擴布性激動的興奮反應(yīng)。此期稱為超常期。發(fā)生機制：在心肌組織復(fù)極之末，膜電位尚未完全恢復(fù)到靜息膜電位水平，處于一種準極化、低極化電化的水平，而這時的膜電位與興奮發(fā)生的閾電位更靠近，更易發(fā)生激動反應(yīng)，興奮性比正常要高。與體表心電圖的關(guān)系：超常期可持續(xù)幾十毫秒，相當于心電圖T波之后的u波初期。臨床心電圖的超常傳導(dǎo)現(xiàn)象與此有關(guān)。???第11頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三超常期：超常傳導(dǎo)第12頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期與心電圖的關(guān)系????第13頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的影響因素性別：在其他因素等同的情況下，女性的不應(yīng)期比男性的稍長。年齡：心臟組織的不應(yīng)期隨年齡的增長而增加。年輕時，心率快，不應(yīng)期短，反之亦然。心肌組織不同部位的影響神經(jīng)因素的影響心率的影響第14頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的影響因素普通的心肌細胞及傳導(dǎo)組織：心房肌不應(yīng)期最短，房室結(jié)不應(yīng)期最長，心室肌居中。右束支與左束支相比，右束支不應(yīng)期明顯比左束支長，臨床心電圖中，右柬支阻滯的發(fā)生車明顯高于左束支阻滯與此有關(guān)。左束文的兩個分支中，左前分支不應(yīng)期比左后分支不應(yīng)期長．使左前分支阻滯的心電圖遠比左后分支阻滯多見。旁道：預(yù)激綜合征患者的旁道與房室結(jié)相比，90％的患者旁道不應(yīng)期比房室結(jié)不應(yīng)期長。適時房早出現(xiàn)時，旁道先進入不應(yīng)期，出現(xiàn)功能性單向阻滯，引發(fā)房室結(jié)前傳，旁道逆?zhèn)鞯捻樝蛐头渴艺鄯敌孕膭舆^速。而另外10％的情況與此相反，房室結(jié)有效不應(yīng)期相對較長，易進入不應(yīng)期而出現(xiàn)前傳的功能性阻滯，使折返激動沿旁道前傳、房室結(jié)逆?zhèn)鞫l(fā)生逆向型房室折返性心動過速，此型心動過速發(fā)生時，心室激動順序異常，使QRS波寬大畸形，時限＞120ms。房室結(jié)雙徑路：房室結(jié)內(nèi)存在快徑路和慢徑路時，多數(shù)快徑路傳導(dǎo)速度快、不應(yīng)期長，易發(fā)生前向阻滯，結(jié)果發(fā)生慢徑路前傳，快徑路逆?zhèn)鞯穆煨头渴医Y(jié)折返性心動過速(約占90％)。少數(shù)的情況下，快徑路傳導(dǎo)的速度快、不應(yīng)期短，而發(fā)生快慢型房室結(jié)折返性心動過速。第15頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三順向型房室折返性心動過速?第16頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三逆向型房室折返性心動過速?第17頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三慢快型房室結(jié)折返性心動過速

?快慢第18頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三成人心臟各部位的有效不應(yīng)期參考值第19頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的影響因素迷走神經(jīng)的作用：在心率及心動周期固定的情況下，迷走神經(jīng)張力的增加可使房室結(jié)不應(yīng)期增加。第20頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的影響因素交感神經(jīng)的作用：與迷走神經(jīng)相反，交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)、使心肌的自律性、傳導(dǎo)性、收縮性均加強，使不應(yīng)期縮短。第21頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三旁道不應(yīng)期的變化第22頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的影響因素心率：房室結(jié)不應(yīng)期在心率增快的情況下反而延長，這一特點使房室結(jié)能對過快的室上性激動起到“過篩”作用，避免過多的室上性激動下傳心室，起到保護心室的作用。第23頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三心率對不應(yīng)期的影響R3R4R6R7第24頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三阿什曼現(xiàn)象第25頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三

不應(yīng)期的測定與粗估利用程序刺激測定不應(yīng)期：心肌程序刺激(心內(nèi)或經(jīng)食管)可以測定心房肌、心室肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)的不應(yīng)期。測定時可應(yīng)用S1S2程序，也可用RS2程序，多數(shù)采用反掃描，即S2聯(lián)律間期逐漸縮短。第26頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三利用程序刺激測定不應(yīng)期第27頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的測定與粗估利用體表心電圖測定不應(yīng)期：以房室結(jié)不應(yīng)期為例，房室結(jié)不應(yīng)期大致與QT間期等同或略長。在心電圖記錄中，凡是引起后面PR間期延長的RP間期都可看成其落在房室結(jié)的相對不應(yīng)期范圍內(nèi)。同樣，能夠引起P放下傳中斷的RP間期可以看成是在房室結(jié)有效不應(yīng)期范圍內(nèi)。第28頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的測定與粗估利用體表心電圖測定不應(yīng)期第29頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的臨床意義阻滯與不應(yīng)期

第30頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期的臨床意義阻滯與不應(yīng)期

P1R1P2P3P4R2R3第31頁，講稿共34頁，2023年5月2日，星期三不應(yīng)期與快速性心律失常不應(yīng)期與心律失常的關(guān)系直接而密切。一個心動周期可以看成由