不明原因胸腔積液的診斷策略

關(guān)于不明原因胸腔積液的診斷策略第1頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三概述內(nèi)科住院患者10%伴有胸腔積液呼吸內(nèi)科疾病25%~30%與胸膜病變有關(guān)胸腔積液是最常見的胸膜疾病美國估計(jì)年發(fā)病數(shù)134萬我國年發(fā)病數(shù)約672萬掌握和熟悉胸腔積液分析的診斷意義，有助于病因?qū)W診斷和處理第2頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三美國胸腔積液年發(fā)病情況充血性心力衰竭

50萬肺炎性積液

30萬癌性積液

20萬肺栓塞15萬病毒病

10萬肝硬化

5萬胃腸病2.5萬第3頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸腔積液分析的價值提供機(jī)會判斷胸腔積液的原因胸腔積液找到癌細(xì)胞或培養(yǎng)出微生物25%可明確診斷，如進(jìn)行全面分析可增加50%的病因診斷胸積液的全面分析、臨床病史、癥狀體征，75%患者得到病因診斷第4頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三適應(yīng)證所有不明原因的胸腔積液某些臨床不典型或治療效果不滿意的漏出液例如充血性心力衰竭：積液僅在單側(cè)胸腔；或一側(cè)大量而一側(cè)小量；有胸膜炎的表現(xiàn)；發(fā)熱患側(cè)臥位胸片積液厚度>10mm第5頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三禁忌證出血傾向抗凝治療，尤其溶栓治療機(jī)械通氣活動性皮膚感染肌酐>6mg/dl,出血危險性增加凝血酶原時間大于2倍以上，血小板計(jì)數(shù)<25,000/mm3第6頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三并發(fā)癥針口局部疼痛出血（穿刺部位、胸腔內(nèi)或腹腔內(nèi)）氣胸膿胸穿刺入脾臟或肝臟第7頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液分析可建立的診斷（1）

疾病診斷性胸積液檢查所需時間膿胸外觀；培養(yǎng)床邊，24-48h

腫瘤細(xì)胞學(xué)24-48h

狼瘡狼瘡細(xì)胞數(shù)分鐘至數(shù)小時結(jié)核抗酸菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)周食道破裂淀粉酶高、pH低數(shù)小時真菌真菌、培養(yǎng)陽性數(shù)分鐘至數(shù)天乳糜胸甘油三脂>110、乳粒數(shù)分鐘至48h第8頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液分析可建立的診斷（2）疾病診斷性胸積液檢查所需時間血胸胸/血紅細(xì)胞壓積>0.5數(shù)分鐘尿胸胸/血肌酐>1.0數(shù)小時腹膜透析蛋白質(zhì)<1g/dl,數(shù)小時葡萄糖300-400mg/dl導(dǎo)管穿破外觀（胸水似輸入液）即時胸/血葡萄糖>1.0數(shù)小時類風(fēng)濕特征性細(xì)胞學(xué)24-48h第9頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸腔積液的外觀判斷（1）積液顏色提示診斷淡黃漏出液、某些滲出液紅（血性）腫瘤、BAPE、PCIS或肺栓塞白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類風(fēng)濕性胸膜炎第10頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸腔積液的外觀判斷（2）積液特征提示診斷膿性膿胸粘稠胸膜間皮瘤碎屑類風(fēng)濕性胸膜炎混濁炎癥性或脂性積液緹魚醬阿米巴肝膿腫惡臭厭氧菌膿胸氨味尿胸第11頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三漏出液和滲出液的鑒別臨床表現(xiàn)找到線索Light標(biāo)準(zhǔn)

1.胸液/血清蛋白質(zhì)比率>0.5

2.胸液/血清LDH比率>0.6

3.胸積液LDH水平大于血清LDH水平

正常值上限的三分之二任何一項(xiàng)符合為滲出液，無一項(xiàng)符合

者為漏出液第12頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三滲出液和漏出液的鑒別（2）胸積液膽固醇濃度

>60mg/dl為滲出液，<60mg/dl為漏出液

*約10%滲出液膽固醇<60mg/dl血清-胸積液白蛋白梯度

>1.2g/dl漏出液，<1.2g/dl滲出液胸積液/血清膽紅素比率

>0.6滲出液，<0.6漏出液第13頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三滲出液和漏出液的鑒別（3）幾項(xiàng)研究對比Light標(biāo)準(zhǔn)和其它標(biāo)準(zhǔn)，Light標(biāo)準(zhǔn)最好，診斷滲出液的正確度98%，漏出液77%臨床為漏出液而又符合Light滲出液標(biāo)

準(zhǔn)測定血清-胸積液白蛋白梯度蛋白質(zhì)和LDH不能明確診斷，測定胸積

液中的膽固醇濃度細(xì)胞因子區(qū)分漏出液和滲出液？第14頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三滲出液和漏出液的鑒別（4）

漏出液特征漏出液為草黃色、無粘性和無味有核細(xì)胞計(jì)數(shù)<1000/ul細(xì)胞以單個核細(xì)胞占優(yōu)勢，淋巴細(xì)胞為主葡萄糖不應(yīng)該降低pH為堿性（7.45-7.55）第15頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18研究目的新的生化標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏、滲出液的效能與Light標(biāo)準(zhǔn)對比漏、滲出液重復(fù)測定參數(shù)之間的變化243例胸積液，61例漏出，182例滲出測定胸液和血清蛋白質(zhì)、LDH、膽固醇和膽堿酯酶第16頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18Light標(biāo)準(zhǔn)敏感度99%，特異度96%胸積液LDH-膽固醇聯(lián)合敏感度96%，特異度93%胸積液LDH單項(xiàng)特異度95%最高與5年前所作的診斷試驗(yàn)相比敏感度、特異度和準(zhǔn)確度沒有變化第17頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三

胸積液性質(zhì)（漏出液與滲出液）

RomeroS,etal.Respiration2000,67:18結(jié)論Light標(biāo)準(zhǔn)仍然是區(qū)別漏出液和滲出液的最好選擇基于價格－效率比的理由，胸積液LDH-膽固醇測定是另一選擇

第18頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三漏出性胸積液的原因（1）

漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥

評論利尿可致假性滲出液應(yīng)有腹水肺下和雙側(cè)積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫第19頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三漏出性胸積液的原因（2）

漏出液尿胸肺不張縮窄性心包炎萎陷肺上腔靜脈阻塞

評論同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液慢性炎癥的結(jié)果急性高靜脈壓第20頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液蛋白質(zhì)濃度漏出液<3.0g/dl利尿后蛋白質(zhì)可升高結(jié)核性多大于4.0g/dl明顯升高，多發(fā)性骨髓瘤蛋白電泳無診斷價值肺吸蟲病IgE水平升高第21頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三乳酸脫氫酶（LDH）用于鑒別滲出液和漏出液反映胸膜炎癥的可靠指標(biāo)LDH進(jìn)行性升高，胸膜炎癥加劇LDH隨著時間降低，病變好轉(zhuǎn)LDH同功酶鑒別病因無幫助僅用于血性胸積液鑒別診斷第22頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三葡萄糖（1）葡萄糖降低定義<60mg/dl；積液/血清<0.5類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大，<40mg/dl，肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病42%<10mg/dl，78%<30mg/dl第23頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三葡萄糖（2）惡性胸腔積液15~25%<60mg/dl預(yù)測預(yù)后葡萄糖降低者

1.胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣

2.細(xì)胞學(xué)檢查陽性率高

3.胸膜活檢陽性率高

4.化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差

5.存活時間較短

第24頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三淀粉酶（1）胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)1.>血清正常值上限2.胸水/血清比值>1.0胰腺疾病機(jī)制：1.胰酶與膈肌的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈

第25頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三淀粉酶（2）急性胰腺炎早期正常；隨時間升高胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷第26頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三淀粉酶（3）惡性胸腔積液10%淀粉酶升高肺腺癌、卵巢腺癌、淋巴瘤、白血病輕-中度，唾液型為主非食管破裂胸積液唾液型淀粉酶升高可診斷為惡性腫瘤食管破裂唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時內(nèi)升高第27頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三pH（1）正常胸積液接近7.60漏出液7.40~7.55滲出液7.30~7.45pH降低應(yīng)同時葡萄糖降低和LDH升高pH降低見于復(fù)雜性類肺炎性積液、食管破裂、類風(fēng)濕性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、惡性胸積液第28頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三pH（2）復(fù)雜性類肺炎性積液<7.00,可診斷，插管治療7.00~7.201.治療觀察；2.如葡萄糖<40mg/dl,LDH>1000/L，胸

腔引流變形桿菌感染可分解尿素生氨，使pH升高第29頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三pH（3）

食管破裂<6.6可診斷機(jī)制：胸腔內(nèi)感染而非胃酸反流不能鑒別結(jié)核性或惡性胸積液預(yù)測惡性胸腔積液預(yù)后，<7.30胸膜活檢和細(xì)胞陽性率高胸膜固定術(shù)效果差存活時間短第30頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液酸中毒和低葡萄糖第31頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三有核細(xì)胞分析（1）計(jì)數(shù)>50,000/ul,類肺炎性胸積液>10,000/ul,類肺炎性、惡性、肺栓塞結(jié)核性、胰腺炎、PCIS、狼瘡性分類急性胸膜損傷-中性粒白細(xì)胞慢性胸膜損傷-淋巴細(xì)胞第32頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三有核細(xì)胞分析（2）淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢（85-95%）

結(jié)核性、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、類風(fēng)濕性黃指甲綜合征、乳糜胸

癌性（50-70%）中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢

肺炎、胰腺炎、肺栓塞、膈下膿腫

10%漏出液第33頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三淋巴細(xì)胞占優(yōu)勢(>80%)胸積液結(jié)核性胸膜炎乳糜胸淋巴瘤黃指甲綜合征類風(fēng)濕性胸膜炎結(jié)節(jié)病萎陷肺最常見，90~95%2000~20000/ul,淋巴瘤100%核細(xì)胞為淋巴細(xì)胞慢性胸積液的原因常伴肺萎陷>90%,可能為漏出液胸液壓<-7cmH2O第34頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三有核細(xì)胞分析（3）嗜酸性粒細(xì)胞增多（>10%）良性自限性疾病-液氣胸或血胸氣胸、血胸、肺栓塞、良性石棉性胸積液、寄生蟲病、真菌感染和藥物性胸膜損害嗜堿性白細(xì)胞增多(>10%)僅見于白血病胸膜浸潤間皮細(xì)胞減少結(jié)核性、膿胸、類風(fēng)濕性、癌性、硬化第35頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（1）疾病評論氣胸最常見原因血胸1-2周后發(fā)生肺栓塞伴血性積液胸穿后由于氣胸或出血寄生蟲病肺吸蟲、棘球囊病阿米巴病、蛔蟲病第36頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液嗜酸性粒細(xì)胞增多（2）疾病評論真菌性病組織胞漿病、球胞子菌病藥物性病呋喃妥因淋巴瘤何杰金病癌腫雖有血性積液但不常見結(jié)核性罕見第37頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三細(xì)胞學(xué)檢查40-90%癌性胸積液細(xì)胞學(xué)陽性原因：類惡性胸積液腫瘤對局部的影響（阻塞性肺不張、類

肺炎性胸積液、胸膜腔淋巴引流障礙）全身影響（肺栓塞）治療付作用（放射治療）標(biāo)本量少檢查者經(jīng)驗(yàn)第38頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因鑒別結(jié)核性胸積液

腺苷脫氨酶（ADA）>45IU/L

干擾素->3.7U/ml惡性胸腔積液

CEA>10ng/ml，敏感度47%，9%良性積液升高，膿胸和類肺炎性胸積液假陽性較多

第39頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷CA15-3,19-9,72-4（糖類抗原）CA125（癌抗原）CYFRA21-1（細(xì)胞角蛋白19片斷）TPA-M（組織多肽抗原）SCC（鱗狀細(xì)胞抗原）NSE（神經(jīng)元特異烯醇酶）鐵蛋白SSEA-1（唾液酰時期專一性胚胎抗原）HLA-1抗原第40頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷（端粒酶）

中華結(jié)核和呼吸雜志，２001（4）目的

研究胸腔積液端粒酶活性在良惡性胸腔積液中的鑒別診斷價值，并與癌胚抗原（CEA）進(jìn)行對比方法

用PCR-ELISA法檢測65例患者胸腔積液的端粒酶活性，用EIA法檢測胸腔積液CEA水平第41頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷根據(jù)最終診斷結(jié)果，65例患者分成2組：

（1）非惡性胸腔積液組：35例；

（2）惡性胸腔積液組：30例。并將端粒酶活性檢測結(jié)果與胸腔積液CEA測定結(jié)果進(jìn)行比較結(jié)果

非惡性胸腔積液中端粒酶陽性2例（5.7%），惡性胸腔積液中27例陽性（90%）第42頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷端粒酶活性測定診斷惡性胸腔積液靈敏度為0.90，特異度0.94，陽性預(yù)測價值0.93，陰性預(yù)測價值0.92，正確率0.92CEA診斷靈敏度為0.60，特異度0.89，陽性預(yù)測價值0.82，陰性預(yù)測價值0.72，正確率0.75第43頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三靈敏度特異度正確率JLR+Odds+

胸腔積液端粒酶和CEA診斷效能的綜合評價端粒酶0.900.940.920.84215.5213.28CEA0.600.890.750.4865.264.49第44頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷結(jié)論

胸腔積液端粒酶活性鑒別良惡性胸腔積液的診斷效能明顯優(yōu)于CEA測定，可作為一種診斷惡性胸腔積液的輔助手段第45頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷

中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，（1）研究目的結(jié)核性和惡性胸積液及血清中TNF、IL-8、胸液中sICAM-1及外周血CD11b/CD18的變化鑒別診斷上的價值病理生理過程的作用第46頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三胸積液病因診斷結(jié)核性35例，惡性35例，對照20例RIA測定TNF、IL-8雙抗體夾心ELISA測定sICAM-1流式細(xì)胞儀測定PMN的CD11b/CD18第47頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三ROC臨界值敏感度特異度正確度TNF、IL-8、sICAM-1及CD11b/CD18的診斷效能胸液TNF0.941.101.000.750.88胸液IL-80.981.631.000.960.98胸液sICAM-10.14317.670.250.290.27血CD11b/CD180.9431.460.880.920.90第48頁，講稿共56頁，2023年5月2日，星期三聯(lián)合檢測診斷效能檢測指標(biāo)靈敏度特異度正確度TNF+IL-81.001.00