相關感染預防與控制

第一部分：導尿管相關尿路感染預防與控制本文檔共72頁；當前第1頁；編輯于星期一\17點58分一、定義

導尿管相關尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。本文檔共72頁；當前第2頁；編輯于星期一\17點58分一、導尿管相關尿路感染的定義

臨床診斷：患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或者有下腹觸痛、腎區(qū)叩痛，伴有或不伴有發(fā)熱，并且尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管者應當結(jié)合尿培養(yǎng)。

本文檔共72頁；當前第3頁；編輯于星期一\17點58分二、導尿管相關尿路感染的定義病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：

（一）清潔中段尿或者導尿留取尿液（非留置導尿）培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml。

(二)恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿液培養(yǎng)的細菌菌落數(shù)≥103cfu/ml。

（三）新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在每30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。

（四）經(jīng)手術(shù)、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的。

患者雖然沒有癥狀，但在1周內(nèi)有內(nèi)鏡檢查或?qū)蚬苤萌耄蛞号囵B(yǎng)革蘭陽性球菌菌落數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌落數(shù)≥105cfu/ml，應當診斷為無癥狀性菌尿癥。

本文檔共72頁；當前第4頁；編輯于星期一\17點58分二、導尿管相關尿路感染的危險因素

患者方面：患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面：導尿管留置時間、導尿管置入方法、導尿管護理質(zhì)量和抗菌藥物臨床使用等。本文檔共72頁；當前第5頁；編輯于星期一\17點58分特別危險因素導尿管留置時間

導尿管置入方法導尿管護理質(zhì)量抗菌藥物臨床使用本文檔共72頁；當前第6頁；編輯于星期一\17點58分三、導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染

各科醫(yī)務人員應當針對危險因素，加強導尿管相關尿路感染的預防與控制工作！

本文檔共72頁；當前第7頁；編輯于星期一\17點58分

四、導尿管相關尿路感染

預防要點

本文檔共72頁；當前第8頁；編輯于星期一\17點58分

（一）管理要求

醫(yī)療機構(gòu)應當健全規(guī)章制度，制定并落實預防與控制導尿管相關尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關部門和人員職責。醫(yī)務人員應當接受關于無菌技術(shù)、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程。

本文檔共72頁；當前第9頁；編輯于星期一\17點58分（一）管理要求醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的工作措施。

醫(yī)療機構(gòu)應當逐步開展導尿管相關尿路感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。本文檔共72頁；當前第10頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管前（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。

（3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。

（4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。

（5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。

本文檔共72頁；當前第11頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管時

（1）醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù)。

（2）嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。

（3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。

本文檔共72頁；當前第12頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管時（4）充分消毒尿道口，防止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。本文檔共72頁；當前第13頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管時

（5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入10—15毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。

（6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。

本文檔共72頁；當前第14頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管后

（1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。

（2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流。

（3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。

本文檔共72頁；當前第15頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管后

（4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。

（5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。

（6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。

本文檔共72頁；當前第16頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管后（7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。

（8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。

（9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測。本文檔共72頁；當前第17頁；編輯于星期一\17點58分（二）感染預防要點置管后（10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。

（11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。

（12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。本文檔共72頁；當前第18頁；編輯于星期一\17點58分導尿技術(shù)的選擇導尿管的選擇置管方法的選擇尿道插入長度的選擇

置管時機的選擇留置導尿管和集尿袋更換時間的選擇拔管時機的選擇膀胱沖洗及放尿本文檔共72頁；當前第19頁；編輯于星期一\17點58分

第二部分導管相關血流感染預防與控制本文檔共72頁；當前第20頁；編輯于星期一\17點58分一、定義帶有血管內(nèi)導管或拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示，外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。本文檔共72頁；當前第21頁；編輯于星期一\17點58分預防和控制措施置管時最大限度的無菌屏障；置管人員戴口罩、帽子、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生洗手并戴手套；破損或污染立即更換；盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管使用的器械、器具和輔料等須達到滅菌水平選擇合適的靜脈置管穿刺點首選鎖骨下靜脈正確消毒穿刺點皮膚2%洗必泰或安爾碘；自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式；消毒范圍大于敷貼；消毒后穿刺點皮膚避免再次接觸；消毒三次，待干后再行置管?；及X腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應進行置管操作本文檔共72頁；當前第22頁；編輯于星期一\17點58分穿刺操作時采用最大無菌屏障

本文檔共72頁；當前第23頁；編輯于星期一\17點58分置管后選擇敷料穿刺點覆蓋無菌透明、透氣的專用貼膜；高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者選擇無菌紗布更換敷料無菌紗布1次/2天，無菌透明輔料1-2次/周；紗布或輔料出現(xiàn)潮濕、松動或可見污染時立即更換接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生接觸穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生保持三通鎖閉的清潔注射藥物前消毒接口，待干后注射藥物；如有血跡等污染時，立即更換本文檔共72頁；當前第24頁；編輯于星期一\17點58分穿刺點覆蓋敷貼填寫更換時間、操作人姓名本文檔共72頁；當前第25頁；編輯于星期一\17點58分保持三通鎖閉的清潔

污染清潔本文檔共72頁；當前第26頁；編輯于星期一\17點58分置管后患者洗澡或擦身時，注意保護導管，以防浸濕輸液管不宜頻繁更換，但在輸血、血制品、脂肪乳后24h內(nèi)或停止輸液后及時更換嚴格保證輸注液體的無菌對無菌操作不嚴的緊急置管，48h內(nèi)更換導管，選擇另一穿刺點外周及中心靜脈置管后，要用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成每天評估留置導管的必要性，盡早拔除導管導管不宜常規(guī)更換，更不應當為預防感染而定期更換懷疑導管相關感染、患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，及時拔除，必要時進行導管尖端的微生物培養(yǎng)本文檔共72頁；當前第27頁；編輯于星期一\17點58分第三部分呼吸機相關性肺炎的預防與控制本文檔共72頁；當前第28頁；編輯于星期一\17點58分主要內(nèi)容呼吸機相關性肺炎（VAP)的概念、診斷產(chǎn)生VAP的原因VAP的預防措施本文檔共72頁；當前第29頁；編輯于星期一\17點58分呼吸機相關性肺炎(VAP)：患者使用呼吸機48h后出現(xiàn)的一種院內(nèi)感染式的肺炎呼吸機相關性肺炎本文檔共72頁；當前第30頁；編輯于星期一\17點58分診斷標準機械通氣時間＞48h或撤機后48h出現(xiàn)1體溫≥38.5℃

2345白細胞計數(shù)＞10×109/L

X線胸片示肺部出現(xiàn)新的浸潤性病變呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物痰培養(yǎng)至少有一種致病菌生長本文檔共72頁；當前第31頁；編輯于星期一\17點58分VAP發(fā)生的相關因素2134呼吸道防御機制受損胃內(nèi)容物的反流和誤吸呼吸機管道的污染抗生素的不合理應用本文檔共72頁；當前第32頁；編輯于星期一\17點58分呼吸道防御機制受損氣管插管或切開1破壞生理防御功能2削弱清除細菌能力3抑制咳嗽反射4“黏液湖”本文檔共72頁；當前第33頁；編輯于星期一\17點58分胃內(nèi)容物的反流和誤吸1機械通氣患者9%--70%誤吸性肺炎留置胃管刺激咽部影響食管下段括約肌關閉食道括約肌持久松弛，胃內(nèi)細菌沿管壁上移至咽，再進入下呼吸道本文檔共72頁；當前第34頁；編輯于星期一\17點58分呼吸機管道的污染1呼吸機管道密閉而潮濕2細菌移行定植重要部位隨氣流進入氣道引起VAP重要因素本文檔共72頁；當前第35頁；編輯于星期一\17點58分抗生素的不合理應用菌群失調(diào)口咽部細菌大量繁殖下移肺部感染本文檔共72頁；當前第36頁；編輯于星期一\17點58分呼吸機相關性肺炎4個預防原則

減少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌物保護胃粘膜的完整性減少外源性污染口腔沖洗或漱口需長時間通氣者，避免經(jīng)鼻氣管插管選擇性消化道去污染？患者取半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置調(diào)整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸導管盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑預防應激性潰瘍，避免使用導致胃液pH升高的藥物治療休克和低氧血癥手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率本文檔共72頁；當前第37頁；編輯于星期一\17點58分病人管理

1.嚴格掌握氣管插管或切開指征，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；2.避免經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻插管可導致鼻竇炎和增加VAP風險。4.每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數(shù)；5.如無禁忌，將床頭抬高30-45°平臥位增加聲門下口咽部分泌物積聚如有可能，ICU轉(zhuǎn)出的病人采取半座位為預防誤吸，腸內(nèi)營養(yǎng)期間采取半座位6.洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次；包括口腔護理的一攬子措施可降低57.6%的VAP本文檔共72頁；當前第38頁；編輯于星期一\17點58分7.手衛(wèi)生

洗手

接觸病人前后進行操作前后（吸痰、纖支鏡、口腔護理）

手套接觸接觸隔離患者（如多重耐菌感染/定植者）時接觸不同患者時，需更換手套進行操作時本文檔共72頁；當前第39頁；編輯于星期一\17點58分8.使用可吸引的氣管導管，聲門下分泌物吸引；9.避免對氣管內(nèi)導管不必要的操作和觸動將在聲門下產(chǎn)生皺褶和縫隙，使分泌物落入肺。10.使用密閉吸引系統(tǒng)

密閉系統(tǒng)提供屏障，減少來自操作者和環(huán)境中的污染11盡量保持通路的密閉性，減少管道上沉積物落入肺中12.保持氣管內(nèi)聲門下的適度壓力

防止污染的分泌物通過聲門下進入肺

本文檔共72頁；當前第40頁；編輯于星期一\17點58分13.盡早胃腸道營養(yǎng)，使用鼻十二指腸導管；14.盡量減少使用或盡早停用抑酸劑；15.鼓勵呼吸鍛煉，恢復階段進行咳嗽和早期活動以減少肺部并發(fā)癥16. 每日評估鎮(zhèn)靜，并喚醒病人本文檔共72頁；當前第41頁；編輯于星期一\17點58分17.疫苗季節(jié)性流感疫苗23價肺炎鏈球菌疫苗（高危人群和老人接種）18.隔離MDROs感染者。本文檔共72頁；當前第42頁；編輯于星期一\17點58分核心措施床頭抬高口腔護理每日評估盡早腸內(nèi)營養(yǎng)減少抑酸劑的使用本文檔共72頁；當前第43頁；編輯于星期一\17點58分設備管理1.表面：消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精或含氯制劑擦拭，每天1次2.通氣管路呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換。每個新病人都要用新的呼吸機管路螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，不可使冷凝水流向患者氣道。3.濕化器濕化器可能不是預防VAP的主要環(huán)節(jié)

只要無禁忌癥（如氣道梗阻風險），建議使用濕熱交換器（HME）而非加熱濕化器（HH）濕化器不需要常規(guī)更換HME使用48小時以上時應對其技術(shù)表現(xiàn)進行監(jiān)測，特別是對于COPD患者。如果懷疑或證實污染應更換濕化器濕化器添加水應每天更換。本文檔共72頁；當前第44頁；編輯于星期一\17點58分4.其他設備霧化器：病人專人專用，每次用前要用滅菌水清潔，霧化管道應該一次性使用。過濾器：使用過濾器保護通氣機環(huán)路免于細菌污染吸引設備：不需每日更換吸引設備，而可每周更換復蘇設備：對所有重復使用復蘇設備（如呼吸囊），在不同病人之間用后均應按照廠家說明進行去污染。本文檔共72頁；當前第45頁；編輯于星期一\17點58分5.設備的消毒耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質(zhì)的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環(huán)氧乙烷滅菌。本文檔共72頁；當前第46頁；編輯于星期一\17點58分第四部分手術(shù)部位感染預防與控制本文檔共72頁；當前第47頁；編輯于星期一\17點58分手術(shù)部位感染（SSI）是外科病房中常見的醫(yī)院獲得性感染，其對患者的安全、衛(wèi)生、經(jīng)濟的影響巨大，對醫(yī)院、醫(yī)務人員可造成負面影響，可引起不必要的醫(yī)療糾紛。通過監(jiān)測和分析發(fā)現(xiàn)，有相當部分SSI可以通過消毒措施的落實、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖的控制以及合理引流、保溫等措施進行預防，從而減少其發(fā)生。本文檔共72頁；當前第48頁；編輯于星期一\17點58分一、手術(shù)部位感染分類切口淺部組織感染切口深部組織感染器官/腔隙感染本文檔共72頁；當前第49頁；編輯于星期一\17點58分二、手術(shù)部位感染的危險因素患者方面的主要因素手術(shù)方面的主要因素本文檔共72頁；當前第50頁；編輯于星期一\17點58分1、患者方面的主要因素年齡營養(yǎng)狀況免疫功能健康狀況等本文檔共72頁；當前第51頁；編輯于星期一\17點58分1、患者方面的主要因素

糖尿病、腹水、肥胖、圍手術(shù)期低體溫、術(shù)后貧血和術(shù)前營養(yǎng)不良等因素增加了SSI的危險性;

高齡、性別、吸煙、飲酒、使用激素、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、晚期腫瘤、腎功能不全、其他部位感染和術(shù)前的住院時間與SSI發(fā)生率有關，但并非獨立相關因素。鼻腔中攜帶高濃度金葡菌是SSI該菌惟一獨立的危險因子。

本文檔共72頁；當前第52頁；編輯于星期一\17點58分2、手術(shù)方面的主要因素術(shù)前住院時間備皮方式及時間手術(shù)部位皮膚消毒手術(shù)室環(huán)境手術(shù)器械的滅菌手術(shù)過程的無菌操作手術(shù)技術(shù)手術(shù)持續(xù)的時間預防性抗菌藥物使用情況等本文檔共72頁；當前第53頁；編輯于星期一\17點58分三、外科手術(shù)部位感染預防要點（一）手術(shù)前感染預防要點：縮短患者術(shù)前住院時間，減少等候手術(shù)期間醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機會。但須允許對病人進行足夠的術(shù)前準備。擇期的待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)圍術(shù)期血糖控制正常水平重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等本文檔共72頁；當前第54頁；編輯于星期一\17點58分（一）手術(shù)前感染預防要點皮膚準備：徹底清除污染

包括手術(shù)部位和周圍皮膚備皮時間：手術(shù)當日進行正確脫毛：禁止使用刀片刮除毛發(fā)

避免不必要的備皮確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時應當使用不損傷皮膚的方法×本文檔共72頁；當前第55頁；編輯于星期一\17點58分（一）手術(shù)前感染預防要點預防用抗菌藥物時機

——患者皮膚切開前30分鐘—2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。

——需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。本文檔共72頁；當前第56頁；編輯于星期一\17點58分（一）手術(shù)前感染預防要點醫(yī)務人員：有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病攜帶或感染多重耐藥菌

在未治愈前不應當參加手術(shù)本文檔共72頁；當前第57頁；編輯于星期一\17點58分醫(yī)務人員

嚴格執(zhí)行外科手消毒您的雙手合格嗎？本文檔共72頁；當前第58頁；編輯于星期一\17點58分（二）手術(shù)中感染預防要點通風，保持正壓通風，最少每小時15次空氣交換，至少3次是新鮮空氣。保證手術(shù)門關閉環(huán)境表面清潔、消毒最大限度減少人員數(shù)量和流動手術(shù)器械、器具及物品達到滅菌水平

嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范本文檔共72頁；當前第59頁；編輯于星期一\17點58分下列情況，手術(shù)中應當

追加合理劑量的抗菌藥物手術(shù)時間＞3小時手術(shù)時間＞所用抗菌藥物半衰期失血量＞1500毫升本文檔共72頁；當前第60頁；編輯于星期一\17點58分手術(shù)中接觸組織---盡量輕柔保持有效----止血最大限度---減少組織損傷徹底去除---壞死組織避免形成---死腔本文檔共72頁；當前第61頁；編輯于星期一\17點58分嫻熟的手術(shù)操作有利于減少組織損傷有利于減少異物殘留縫線焦化組織壞死碎屑有利于縮短手術(shù)時間有利于減少術(shù)中輸血本文檔共72頁；當前第62頁；編輯于星期一\17點58分本文檔共72頁；當前第63頁；編輯于星期一\17點58分手術(shù)中術(shù)中保持患者體溫正常---防止低體溫局部降溫的特殊手術(shù)---執(zhí)行專業(yè)要求

沖洗手術(shù)部位

---應當使用37℃的無菌生理鹽水等液體。本文檔共72頁；當前第64頁；編輯于星期一\17點58分手術(shù)中手術(shù)切口引流---首選密閉負壓引流置管引流：盡量選擇遠離手術(shù)切口位置合適的部位進行

-----確保引流充分本文檔共72頁；當前第65頁；編