各類導(dǎo)管管理規(guī)范

年4月19日各類導(dǎo)管管理規(guī)范文檔僅供參考各類導(dǎo)管管理規(guī)范非計劃拔管委員會導(dǎo)管護(hù)理的目的：保持引流裝置通暢、有效、安全、穩(wěn)妥，經(jīng)過對引流液色、質(zhì)、量的觀察為臨床診斷治療提供依據(jù)。非計劃拔管的對策：1、有效的溝通、宣教2、妥善固定3、定時檢查4、合理約束5、交班記錄導(dǎo)管滑脫預(yù)防制度1、應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估是否存在管路滑脫危險因素。2、如存在危險因素，要及時制定防范計劃與措施，并做好交接班。3、對患者及家屬及時進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義。4、加強(qiáng)巡視，隨時了解患者情況并記好護(hù)理記錄，對存在管路滑脫危險的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴并告知。5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管滑脫的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管道脫落時，要本著安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。6、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報，并將發(fā)生經(jīng)過、患者的狀況及后果按規(guī)定填寫報護(hù)理部。7、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。8、發(fā)生管路脫落有意隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。9、護(hù)理部及非計劃拔管組定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。導(dǎo)管滑脫處理流程發(fā)生導(dǎo)管脫落→檢查處理患者→及時通知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行處理→記錄（經(jīng)過、處理措施）→進(jìn)行要因分析→提出預(yù)防、整改措施常規(guī)護(hù)理措施一、分類及標(biāo)示：高危：氣管插管、氣管切開套管、腦室引流管、胸腔引流管、T管、胃管、中心靜脈置管、硬膜外引流管、硬膜下引流管。低危：導(dǎo)尿管、腹腔引流管、切口引流管、盆腔引流管、溫室孔引流管除血管置管用紅色不干膠外其余用藍(lán)色不干膠，標(biāo)上導(dǎo)管的名稱、日期、長度（胃管、胸腔閉式引流管、中心靜脈置管、PICC管道、腦室引流管），貼于引流管的中下端。高危導(dǎo)管掛防導(dǎo)管脫落警示牌，各類非動靜脈途徑的使用輸液管的管道（包括各類沖洗管、氣道濕化導(dǎo)管等）用黃絲帶警示。隨時保持標(biāo)示清晰。二、固定妥善固定各引流管，防止病人活動時脫出或病人誤拔。方法：1、創(chuàng)傷置入性管道均需用縫線固定（胸腔閉式引流管加用寬膠布交叉固定，可用繃帶固定在胸前或頸肩部）。2、胃管固定方法見圖。三、觀察保持各引流管道通暢，防折疊、扭曲、受壓或堵塞，定時擠壓引流管，一般每30分鐘至1小時擠壓并觀察一次。擠捏方法（離心方向），負(fù)壓引流者要保持適宜的負(fù)壓。引流管及引流袋切不可高于管口及切口的平面。（特殊引流管除外。）四、更換每天（我院每周兩次）更換一次性引流袋，特殊情況及時更換。每天更換引流瓶的生理鹽水。導(dǎo)尿管每周更換一次（按說明書及特殊要求），胃管每月更換一次（按說明書），更換時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范：操作時戴手套—傾倒引流液—引流管末端下面墊引流袋外包裝—用止血鉗夾住引流管末端上3CM處—取下要更換的引流袋—用兩根無菌絡(luò)合碘消毒棉簽消毒接口及以上和以下各縱行消毒2.5CM—接無菌引流袋—松開止血鉗—整理用物，按醫(yī)療廢物處理—手消毒。五、記錄每班總結(jié)一次各引流管的引流量（用電子秤稱重克=ML），并觀察其顏色、性質(zhì)。記錄于護(hù)理記錄單上。六、宣教向患者及家屬告知目的、意義及注意事項(xiàng)（以上措施一至五項(xiàng)）七、處理用過的引流管和裝置放入感染性廢物桶內(nèi)。一、導(dǎo)尿管的護(hù)理1、操作前應(yīng)向病人及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和護(hù)理方法。使她們能認(rèn)識到預(yù)防泌尿道感染的重要性。操作時，氣囊導(dǎo)尿管見尿后應(yīng)再進(jìn)入3~4cm左右（女病人）。2、要保持引流通暢，避免受壓扭曲，堵塞等原因造成的引流不暢，以免導(dǎo)致觀察判斷病情失誤。3、防止逆行感染，引流管應(yīng)低于恥骨聯(lián)合。男女病人導(dǎo)尿管放置于大腿上方，盡量避開傷口敷料處，搬運(yùn)病人時要夾管。保持尿道口的清潔，用生理鹽水棉球擦拭尿道口及周圍皮膚，每天2次。準(zhǔn)確記錄尿量。4、留置期間鼓勵病人多喝水，協(xié)助更換臥位。發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，沉淀或有結(jié)晶應(yīng)膀胱沖洗(遵醫(yī)囑)。5、訓(xùn)練膀胱的反射功能，拔管前可間歇性引流夾管。（可夾閉導(dǎo)尿管3—4小時后放1次）。6、外科常見雙腔及三腔氣囊導(dǎo)尿管，常在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行膀胱沖洗用，注意其固定及沖洗的速度。7、注意：為膀胱充盈及極度衰弱的病人導(dǎo)尿時，第1次放尿不宜超過1000ml，以免病人發(fā)生虛脫和血尿。8、正常尿液顏色呈淡黃色，深黃色尿多見于肝膽疾病，血尿常見于腎病、結(jié)石、尿道炎、前列腺炎、膀胱腫瘤等。白色尿，尿液混濁，甚至白如牛奶，表明尿道可能有炎癥、膿細(xì)胞和大量結(jié)晶，或?yàn)槿槊幽?。乳糜尿多由絲蟲病引起，還見于結(jié)核、惡性淋巴腫瘤等。另外，尿太淡或近乎無色，除飲水過多外則可見于尿崩癥和糖尿病。還有很多藥物可引起尿液顏色的改變。二、泌尿外科引流管（支架管）的護(hù)理1、保留泌尿系造瘺管的病人應(yīng)每日更換瘺口的敷料。2、帶管臥床的病人，引流管的長度應(yīng)合適（一米以上），避免因翻身等活動造成引流管的脫出。3、移動病人時應(yīng)注意引流管，引流袋的位置（引流袋應(yīng)低于插引流管的位置）。防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。4、護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視，觀察量、尿液、引流液的顏色及性質(zhì)，注意有無結(jié)石、組織、膿血塊等沉淀物。保持引流通暢，勿打折。引流不暢時可適當(dāng)擠壓，在允許范圍內(nèi)可對管腔進(jìn)行沖洗。5、氣囊導(dǎo)尿管起到固定、壓迫止血的目的。插管后按氣囊注入量要求注入氣體或液體，拔管時將囊內(nèi)氣體或液體抽出后再拔出導(dǎo)尿管，不拔管時不能隨意抽出囊內(nèi)氣體或液體。如氣囊破裂及時更換。6、泌尿系某些成型手術(shù)，一般備有支架管，為了促進(jìn)組織的愈合，保留時間相對長些，應(yīng)做好支架管的護(hù)理。置雙J管病人，指導(dǎo)病人出院后的生活起居、飲食及活動，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做突然的下蹲動作及重體力勞動，還要指導(dǎo)家長不要讓小兒打鬧及劇烈跑動，防止雙J管滑脫或上下移動，告知雙J管拔管時間為15-30天，特殊情況遵醫(yī)囑。7、保留引流管的病人應(yīng)鼓勵多飲水，以保證足夠的尿量及減少尿液對創(chuàng)面的刺激，24h尿量應(yīng)在ml以上。三、胃腸減壓的護(hù)理(一)目的：從胃管抽吸出胃腸道內(nèi)氣體和內(nèi)容物，減輕胃腸道張力，協(xié)助診斷，并有治療作用，利于傷口愈合。(二)護(hù)理常規(guī)1、經(jīng)常巡視，每2小時用無菌注射器抽吸一次，保持通暢。胃液較多氣體多表明胃腸功能沒恢復(fù)，有大量氣體要及時傾倒，如果胃管未抽出和引流出液體要檢查是否通暢及腹痛腹脹情況。2、觀察并記錄引流物的量、性質(zhì)、顏色，每天總結(jié)一次，并填寫在護(hù)理記錄單上。發(fā)現(xiàn)引流異常及時報告。引流咖啡色液體或血液不在正常范圍。（胃手術(shù)后患者24小時不超過300ml顏色逐漸變淺變清，若其它非胃手術(shù)患者胃液有咖啡色或血液提示有胃出血，應(yīng)立即告知醫(yī)生。）3、灌注藥物，應(yīng)夾管1到2小時后，再接負(fù)壓吸引或引流袋。4、停止胃腸減壓時，先使胃管末端反折，令病人屏息，迅速將管拔出。（三）、注意事項(xiàng)1、選擇胃管應(yīng)光滑，通暢，無破損，減壓裝置應(yīng)完好，無漏氣，各部分連接緊密。2、插管時如誤入氣管引起嗆咳，紫紺或胃管盤結(jié)于咽喉部及口腔時，應(yīng)即拔出，重新插入。3、胃管注入藥物后，應(yīng)注入10ml氣體或溫開水，以便將胃管內(nèi)的藥物全部注入胃內(nèi)。4、負(fù)壓吸引力的大小要適中，過小起不到減壓目的，過大則易引起胃粘膜的充血，水腫甚至出血。5、注意事項(xiàng)：置胃管前取得病人的合作。指導(dǎo)配合的方法。6、急性胃出血及食道靜脈曲張者，謹(jǐn)慎插管，若必須插管時，應(yīng)請醫(yī)師在旁，并做好搶救準(zhǔn)備。置管前囑病人口服10ml石蠟油，多涂油于胃管，插管時動作要特別輕柔。7、如能所到腸鳴音或病人已排便，說明腸蠕動恢復(fù)，報告醫(yī)師，可考慮拔管。8、減壓期間，加強(qiáng)口腔護(hù)理。9、協(xié)助病人咳嗽咳痰。必要時霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥。10、胃管固定方法（見圖）四、腹腔引流的護(hù)理腹腔引流是在腹腔內(nèi)放置一引流物（引流管或引流條），將液體等引流到體外的一種外引流術(shù)。目的是：預(yù)防血液消化液滲出液等在腹腔或手術(shù)野內(nèi)蓄積，以免組織損傷，繼發(fā)感染，壓迫組織；排除腹腔膿腫或膿液和壞死組織，防止感染擴(kuò)散，促使炎癥早日消退；促使手術(shù)野死腔縮小或閉合，保證縫合部位的良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1、應(yīng)妥善固定引流管和引流袋（或瓶）防止病人變換體位時壓迫引流管或牽扯而脫出，并減少牽扯拉引流管起的疼痛。2、注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘渣等，準(zhǔn)確記錄24h引流量，并注意引流量和質(zhì)的逐日變化，以了解病情發(fā)展的趨式。3、注意觀察引流管周圍皮膚，有無紅腫、破損，觀察引流液是否外漏或滲出。4、保持引流管通暢，如發(fā)現(xiàn)引流液突然減少，病人感到腹脹伴發(fā)熱，應(yīng)及時檢查管腔有無堵塞或引流管脫落。正常情況下引流血液<100m/2小時，色淡紅并有減少趨勢。如大于200ml每小時，高度警惕活動性出血，持續(xù)2小時未止就能夠確定了。引流液混濁，有異味或殘渣，應(yīng)考慮瘺的發(fā)生和感染。5、更換引流袋（或瓶）及敷料時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，引流管遠(yuǎn)端接引流袋時先消毒引流口后再連接，以免引起逆行性感染。6、每班總結(jié)引流液量，準(zhǔn)確及時記錄。五胸腔閉式引流的護(hù)理(一)適應(yīng)癥：胸腔閉式引流常見于胸腔手術(shù)后，也可治療膿胸或氣胸（自發(fā)性或損傷之后）、血胸(二)目的：使液體，血液和空氣從胸膜腔排出，并預(yù)防其反流。重建胸膜正常的負(fù)壓，使肺復(fù)蘇。平衡壓力，預(yù)防縱膈移位。(三)胸腔引流管插入位置胸腔手術(shù)后或血?dú)庑貢r一般會放置胸腔引流管。氣胸放置于鎖骨中。(四)護(hù)理1、注意無菌操作胸閉引流一般在手術(shù)室放置，但在某些情況下，如治療血胸、氣胸、膿胸，可在急診室或床邊進(jìn)行，但應(yīng)遵循操作規(guī)范，防止醫(yī)院性感染。以后每日更換引流瓶生理鹽水，必須嚴(yán)格無菌操作和消毒隔離，防繼發(fā)感染。2、引流裝置的位置胸腔閉引流主要靠重力引流，水封瓶位置應(yīng)置于病人胸部水平下60—100cm，并應(yīng)放在特殊的架子上，防止被踢倒或抬高。搬運(yùn)病人和更換生理鹽水時，先用兩把止血鉗雙重夾閉引流管再進(jìn)行操作。3、、引流管的長度與固定①引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜，一般60—100ml，過長易扭曲還會增大死腔影響通氣，過短病人翻身或坐起時可能拉脫引流管。如不慎引流管脫出或銜接處松脫立即用手捏閉切口處皮膚或反折引流管，防外界空氣進(jìn)入胸膜腔。②固定引流管時可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。具體方法（見圖）4、維持引流通暢：對有氣體逸出的病人，要始終保持引流通暢，絕不可隨意夾管。防止受壓，扭曲堵塞和滑脫。引流管長管在液面下3—4cm，防氣體進(jìn)入胸膜腔。檢查引流管是否通暢的方法：觀察是否有液體排出，和長管內(nèi)水柱的波動，正常的水柱上下波動4—6cm。術(shù)后經(jīng)常擠壓液管（每30分鐘一次），以免管口被血凝塊堵塞。5、引流的觀察與記錄①水封瓶在使用前需先倒入無菌生理鹽,每日更換引流瓶1—2次（根據(jù)情況而定），液面過半原則就要更換。每次更換引流瓶時，各部銜接緊密，切勿漏氣。②密切觀察引流量的變化和性質(zhì)引流量多且為血性應(yīng)考慮出血的可能，正常引流血液應(yīng)少于100ml/h,開始為血性，以后為淡紅色，不易凝血。若引流液量超過200ml/h，持續(xù)觀察4—6h未見減少，有呼吸循環(huán)障礙等，則疑為胸腔內(nèi)活動性出血，立即報告醫(yī)生及時處理。引流液混濁，有異味或殘渣，應(yīng)考慮瘺的發(fā)生和感染。引流量過少應(yīng)考慮引流管是否通暢。6、胸腔引流管的拔出及注意事項(xiàng)(1)、拔管前：胸腔引流管放置48h-72h后，如查體及胸片證實(shí)肺已完全復(fù)張，24h內(nèi)引流少于50ml，膿液少于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出引流管。(2)、拔管后24h內(nèi)，要密切觀察患者有無呼吸困難、胸悶、蹩氣，氣胸和皮下氣腫等。7、特殊護(hù)理：取合適的體位，斜坡臥位（血壓平穩(wěn)者），床頭抬高45—60°，床尾抬高10°以利胸膜腔內(nèi)液體流出。鼓勵病人有效咳嗽，指導(dǎo)深呼吸鍛煉，遵醫(yī)囑霧化吸入Bid等。六、T管引流的護(hù)理（一）目的：1引流膽汁2引流殘余結(jié)石3支撐膽道4協(xié)助術(shù)后檢查（二）T管擺放位置示意圖(三)操作要點(diǎn)及護(hù)理1、保持T管引流通暢防止?fàn)坷摮?，?dǎo)致形成膽汁性腹膜炎。引流管不能扭曲，受壓，引流袋低于切口30cm以上，下床活動時引流袋應(yīng)置于膽囊水平以下。2、觀察、記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。正常膽汁顏色呈深黃色或黃綠色，清亮澄明液體，無渣，術(shù)后24小時內(nèi)引流約300-500ml,恢復(fù)飲食后引流量每日600-700ml，以后逐漸減少每日200ml左右。膽汁的顏色由術(shù)后1～2天時的淡黃色逐漸變深，由混濁逐漸變澄清透明，呈深黃色。（1）草綠色：膽汁內(nèi)的膽紅素受細(xì)菌作用或受胃酸的氧化。（2）白色：膽囊頸管或肝膽管內(nèi)由于長期梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸收，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所代替，這種白膽汁都在手術(shù)后幾小時內(nèi)引流出來。（3）膿性、泥沙樣渾濁說明膽管內(nèi)炎癥感染嚴(yán)重或泥沙樣殘余結(jié)石。（4）紅色：膽管內(nèi)有出血情況，主要由于膽管內(nèi)發(fā)炎而引起小血管破裂而出血。如果在術(shù)后不久膽汁突然減少甚至完全沒有膽汁流出，則可能有引流管受壓、堵塞或部分滑出，此時應(yīng)立即通知醫(yī)生，以便及時處理。若T形管引流有膽汁量突然增加，應(yīng)疑有膽道下端阻塞的可能。如同時有膽汁混濁或有膽泥時，可由醫(yī)生用生理鹽水(加慶大霉素)沖洗T形管。長期帶T形管的病人也應(yīng)定期沖洗(一般每周1～2次)。沖洗時不能用力過猛或過快，以免引起脹痛及發(fā)熱。3、注意觀察及保護(hù)引流管口周圍皮膚，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。4、注意觀察病人有無腹脹，黃疸、食欲情況及大便顏色，以了解膽管通暢情況，及時與醫(yī)師聯(lián)系。5、注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化，如有寒戰(zhàn)高熱，腹痛、反射性腹肌緊張，提示有感染或膽汁診漏可能，及時報告醫(yī)師。7從術(shù)后第7～8天起，可把引流橡皮管逐日抬高一些，以減少膽汁流出量。幾天后，如果沒有不舒服，可在飯前夾管2～3小時，并逐日延長夾管時間，直到術(shù)后第10～12天全天夾管為止。8、T管引流時間約7—14天，如果病人體溫正常，食欲增強(qiáng)，大便顏色正常，無腹痛黃疸，腹脹等可考慮拔管。拔管前應(yīng)先試行夾管實(shí)驗(yàn)，開始每日夾閉2—3h，無不適逐漸延長時間至全日夾管。如無腹痛、黃疸、腹脹，遵醫(yī)囑行T管造影，造影顯示膽道通暢，無狹窄及殘余結(jié)石可考慮拔管，拔管前引流管應(yīng)開放2~3天，使造影劑完全排出。拔管后可能有少量膽汁漏出。2—3天可自愈。拔管后繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。可是，如果膽道有嚴(yán)重感染(仍有發(fā)熱、膽汁混濁、膽汁細(xì)菌培養(yǎng)為陽性)，或膽汁中有泥沙樣結(jié)石，或膽道有其它病變，則可能要延遲至數(shù)周甚至數(shù)月才能拔管。也有因膽道支撐需要，把T形管放半年至1年的，個別病人因病情需要而放置T形管更久。9、向帶T管出院的病人解釋管的重要性，告知出院后的注意事項(xiàng)。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓，沐浴時采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防增加感染的機(jī)會。日常生活中避免提舉重物或過度活動，以免牽拉T管而脫出。在T管上標(biāo)明記號。以便觀察其是否脫出。引流管口每日換藥一次，若敷料滲濕應(yīng)立即更換。若發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適等，應(yīng)及時就醫(yī)。七、腦室引流管腦室引流是經(jīng)顱骨鉆孔側(cè)腦室穿刺，放置引流管，將腦積液引流至體外。是顱腦術(shù)后常見的降低顱內(nèi)壓、排出腦室積血、降低傷口腦脊液漏的治療措施之一，同時用于各種原因腦室出血，是神經(jīng)外科臨床上常見的治療方法。護(hù)理要點(diǎn)：1.引流袋的高度：引流管開口需高出側(cè)腦室平面10～15㎝（即外耳道水平）以維持正常的顱內(nèi)壓。頭痛者注意觀察高度以及引流量，以判斷顱內(nèi)壓高或低引起的頭痛。（如為血性腦脊液引流袋可適當(dāng)放低）2、術(shù)后早期要特別注意引流速度，切忌引流過速過多。因病人原處于顱內(nèi)高壓狀態(tài)，驟然減壓可造成腦室塌陷，顱內(nèi)出血，小腦上疝等危險，連接管上可預(yù)先安置調(diào)節(jié)夾,使后者處于半開放狀態(tài)，避免腦脊液驟然大量流出。3、控制腦脊液引流量，每天以不超過500ml為宜。如患者有顱內(nèi)感染時，腦脊液分泌增加，則引流量可相應(yīng)增加，但同時應(yīng)注意水電解質(zhì)平衡，根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，適當(dāng)補(bǔ)充。4、引流一般不宜超過5－7天。5、術(shù)后病人頭部的活動應(yīng)適當(dāng)限制，翻身及護(hù)理操作時，避免牽拉引流管。搬運(yùn)病人時應(yīng)暫時夾閉引流管6、記錄引流量，更換時嚴(yán)格無菌操作。必要時作腦脊液檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管前一日，應(yīng)試行抬高引流袋（瓶）