血液透析中低血壓發(fā)病機(jī)制及防止策略

血液透析中低血壓發(fā)生機(jī)制及防治策略透析中低血壓背景血液透析中低血壓是維持性血液凈化患者常見并發(fā)癥之一，發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，預(yù)防和治療亦較為困難，嚴(yán)重影響了透析患者的生存質(zhì)量和生存率。根據(jù)2020年全國血液凈化登記系統(tǒng)(ChineseNationalRenalDataSystem，CNRDS)報(bào)告，我國大陸地區(qū)現(xiàn)有維持性血液透析(以下簡稱血透)患者約632萬人，且每年新增血透的患者數(shù)仍在快速增長之中，其中老年和糖尿病所致的患者日益增多。血透中低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，約發(fā)生于20%~30%血透人群，尤其易發(fā)于老年和糖尿病所致患者中。血透中低血壓，一般指透析中收縮壓下降>20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或平均動(dòng)脈壓下降10mmHa以上，同時(shí)伴有低血壓癥狀。透析中低血壓的發(fā)生，嚴(yán)重影響了透析治療以及透析的充分性，導(dǎo)致心腦等重要器官損傷，降低了患者的生存質(zhì)量和長期生存。透中低血壓發(fā)病機(jī)制血液透析中低血壓的流行病學(xué)透析中低血壓是血透患者的常見并發(fā)癥之一，因?yàn)槠涠x尚不統(tǒng)一，所以各個(gè)研究中統(tǒng)計(jì)的發(fā)生頻率有所差異透析中低血壓的發(fā)生頻率在20%~30%。在我國，根據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，近10年來透析中低血壓的發(fā)生率波動(dòng)于19.8%-45.7%，而隨著患者年齡和透析齡的增加，發(fā)生率呈上升趨勢。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，基于美國腎臟基金會(huì)腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議(KDOQ的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為5.6%~76.7%:基于透析中最低收縮壓<90mmHg的透析中低血壓定義，頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者比例為10.1%~75.1%。透中低血壓的危險(xiǎn)因素?zé)o法避免的危險(xiǎn)因素:包括患者的年齡、性別、透析齡等。一般來講，隨著年齡與透析齡的增長透析中低血壓的發(fā)生率隨之升高。女性比男性更易發(fā)生透析中低血壓。合并癥因素:包括糖尿病、心血管疾病、自主神經(jīng)病變等。有文獻(xiàn)報(bào)道，2193例患者的6579次透析治療過程中，20.3%的糖尿病患者發(fā)生過至少一次的透析中低血壓發(fā)作，而非糖尿病患者僅有14.9%。頻繁發(fā)生透析中低血壓的患者被證明有更嚴(yán)重的左心室向心性肥厚、透析前低血壓及左心室舒張功能障礙。在一些臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，作為心臟疾病的標(biāo)志物，心臟肌鈣蛋白或N末端B型利尿鈉原(NT-proBNP)的升高與透析中低血壓相關(guān)?？煽刂频奈ｋU(xiǎn)因素:包括透析間期體重增長過多、低白蛋白血癥、高磷血癥、嚴(yán)重貧血、透析前已存在的低血壓或高血壓、使用降壓藥物、使用硝酸酷類藥物、透析中進(jìn)食等。透中低血壓的危險(xiǎn)因素一項(xiàng)39497例患者的回顧性研究表明，透析間期體重增長>3.5%的群體透析中低血壓的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增高高磷血癥的患者中，透析中低血壓的相對(duì)發(fā)生率會(huì)提高近26%透析前高血壓和低血壓均被證明可能是透析中低血壓的危險(xiǎn)因素透析前高血壓導(dǎo)致透析中低血壓可能與高血壓本身和心力衰竭、血管鈣化等表現(xiàn)相關(guān)。服用抗高血壓藥物或硝酸類藥物、透析過程中進(jìn)食等同樣與透析中低血壓的發(fā)生相關(guān)透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)完整閉合的循環(huán)系統(tǒng)中，在正常有效血容量的基礎(chǔ)上，左心收縮射血提供的血流動(dòng)力與外周血管對(duì)血流的阻力在血管內(nèi)相互作用，導(dǎo)致流動(dòng)的血液對(duì)血管壁產(chǎn)生側(cè)壓力。正常生理狀態(tài)下，人體內(nèi)對(duì)于低血壓存在一系列代償機(jī)制。當(dāng)血壓降低后，體內(nèi)將激活交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS興奮，促進(jìn)血管加壓素等血管活性激素釋放，以及提高血漿再充盈率:通過促進(jìn)靜脈回流，增加心臟前負(fù)荷及心輸出量，增加外周血管阻力等方面維持血壓的穩(wěn)定。健康人一般可耐受20%的循環(huán)血量下降而不發(fā)生低血壓。正常動(dòng)脈血壓的形成取決于三個(gè)方面(1)循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)血液的充盈，這是動(dòng)脈血壓形成的前提(2)心輸出量(心輸出量=每搏輸出量x心率)(3)外周血管阻力，主要指小動(dòng)脈和微動(dòng)脈對(duì)血流的阻力透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)2血透中低血壓形成的病理生理基礎(chǔ)維持性血透患者因其特殊的體外循環(huán)治療方式和病理生理狀態(tài)，低血壓的主要原因和影響因素與正常生理情況存在一定的差異。對(duì)于每周3次血透的多數(shù)患者，其血壓在一個(gè)透析間期內(nèi)呈現(xiàn)U型的變化，即血壓在透析前最高，隨透析過程而下降，于下一個(gè)透析間期又逐漸升高透析前透析過程下一個(gè)透析日透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)透析前期血壓的迅速下降與血漿滲透壓相對(duì)迅速下降和代償機(jī)制受損有關(guān)，血透本身的彌散等機(jī)制導(dǎo)致尿素等廢物和多余電解質(zhì)被清除，血漿滲透壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血容量的再充盈下降。這個(gè)原因或許同樣是透析早期低血壓的原因之一。血清尿素氮、肌醉和血糖等溶質(zhì)水平在血漿滲透壓中也起著一定作用。透中低血壓的病理生理基礎(chǔ)另一方面，維持性血透患者大多數(shù)都存在不同程度的心臟舒縮功能減退，如果透析過程中超濾過快過多，造成循環(huán)血容量減少，則不可避免將導(dǎo)致心輸出量下降。除此之外，高齡、糖尿病史、尿毒癥毒素蓄積等可能引起自主神經(jīng)功能障礙，致使壓力感受器敏感性降低，誘發(fā)透析中低血壓的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)在接受維持性透析的患者中，50%以上存在自主神經(jīng)功能障礙。其他可能促使透析中低血壓發(fā)生的因素還包括:器官缺血期間釋放腺苷、內(nèi)源性血管擴(kuò)張物質(zhì)(如一氧化氮)合成增加以及血漿加壓素水平過低等。在某些特殊情況下，患者透析過程中可能出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征、肺栓塞、心包填塞、空氣栓塞等急性疾病而導(dǎo)致血壓驟降:這種情況較為少見及特殊。血透中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于血透中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，建議按美國腎臟基金會(huì)腎臟疾病結(jié)果質(zhì)量倡議指南與歐洲血液凈化最佳實(shí)踐指南中的定義，即透析中收縮壓下降20mmHg或平均動(dòng)脈壓下降10mmHg以上，并伴有低血壓癥狀，避免僅按照透析中最低收縮壓的絕對(duì)值來判定。低血壓相關(guān)癥狀包括困倦、嗜睡、嘆息煩躁、頭痛、肌肉痙攣、呼吸困難及胸背疼痛、腹痛、惡心嘔吐等血透中低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)血透中低血壓的危害針對(duì)特定患者在透析治療中發(fā)生低血壓的頻率，其危害也分為短期性危害和長期性危害。血透中低血壓對(duì)血管通路造成不良影響主要是由于低血壓導(dǎo)致外周血管灌注不足，引起血流量下降，導(dǎo)致通路栓塞發(fā)生率升高。1426例基于血透研究數(shù)據(jù)分析顯示，血透中低血壓以及透析前低血壓與通路栓塞關(guān)聯(lián)。腎臟灌注不足可導(dǎo)致殘余腎功能喪失過快。短期性危害即透析中低血壓的直接后果是影響單次透析的順利進(jìn)行，引起患者不適癥狀，無法完成此次設(shè)定的超濾目標(biāo)和毒素清除，導(dǎo)致此次透析充分性無法達(dá)標(biāo)。長期性危害指透析中低血壓反復(fù)發(fā)生可能會(huì)引起各個(gè)器官的血液灌注不足，進(jìn)而導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)痿、殘余腎、腸系膜血管及心腦等重要器官相應(yīng)的并發(fā)癥，甚至增加全因死亡率。血透中低血壓的危害危害：透析中低血壓造成的中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注不足可引發(fā)腦缺血與額葉萎縮等病理表現(xiàn)。來自58例相關(guān)患者635例次透析治療的研究表明。23.5%患者存在不同程度的腦缺血9%的患者存在癥狀，如嘔吐、眩暈等平均動(dòng)脈壓每下降10mmHg缺血事件增加3%當(dāng)絕對(duì)平均動(dòng)脈壓<60mmHg則缺血事件發(fā)生率明顯上升血透中低血壓的危害危害：血透中低血壓如引起心肌灌注不足則會(huì)致使心肌頓抑、心室節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常、左心射血分?jǐn)?shù)下降，而這種現(xiàn)象又進(jìn)一步致使透析中血壓難以維持，形成惡性循環(huán)，相比無低血壓發(fā)生的透析患者，心血管因素病死率會(huì)顯著增加透析中低血壓可以影響各個(gè)重要器官的灌注，進(jìn)而引起相應(yīng)的不良事件和全因死亡率的增加一項(xiàng)持續(xù)2年針對(duì)1244例透析患者的長期觀察證明，透析中低血壓與患者長期生存率存在關(guān)聯(lián)，透析中最低血壓以及透析后收縮壓在非糖尿病患者組均呈現(xiàn)為死亡相關(guān)因素:透析中最低收縮壓同時(shí)還是服用降壓藥物人群的獨(dú)立及多因素死亡風(fēng)險(xiǎn)因素。另一項(xiàng)包含了美國13個(gè)透析中心1137例患者共44801次治療的前瞻性隊(duì)列研究隨訪1年余發(fā)現(xiàn)，相比透析中低血壓發(fā)生率≤35%的患者，發(fā)生率>35%的患者其病死率、住院率及住院天數(shù)均有顯著升高血透中低血壓的預(yù)防一、評(píng)估患者的心功能，維持患者的心功能狀態(tài)心臟功能是維持血壓的重要機(jī)制，ESRD人群的原有心血管疾病以及心血管并發(fā)癥都使得透析人群心臟功能受損。其中，心肌收縮功能以及舒張功能的下降都直接關(guān)聯(lián)透析中低血壓的發(fā)生概率;同時(shí)，心率是心輸出量的重要組成因素，有研究表明，評(píng)估心率的穩(wěn)定性也被證明有助于預(yù)測透析中低血壓的發(fā)生，約1/3的透析人群存在心功能衰竭的情況。因此定期評(píng)估透析患者的心臟功能并及時(shí)予以控制在正常狀態(tài)會(huì)有助于預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。血透中低血壓的預(yù)防二、建議透析當(dāng)日不服用或減量服用降壓藥:限制透析中進(jìn)食:改善患者營養(yǎng)狀態(tài):可嘗試使用左卡尼丁、鹽酸米多君等藥物許多心血管藥物均會(huì)影響心肌收縮性、血管緊張度，因此對(duì)于易發(fā)透析中低血壓的人群，在使用時(shí)要加以注意。歐洲血液凈化最佳實(shí)踐指南建議，對(duì)透析中低血壓易發(fā)人群透析前慎用抗高血壓藥物。透析中飲食會(huì)導(dǎo)致胃腸道充血，有效循環(huán)血量下降，因此目前多數(shù)臨床建議控制患者透析中進(jìn)食有研究顯示，低瘦組織指數(shù)(LTl)和高脂肪組織指數(shù)（FTI）。(FTI)與透析中低血壓發(fā)生相關(guān)，較低的血清膽固醇水平會(huì)降低透析過程中的系統(tǒng)性血管阻力反應(yīng)性，進(jìn)而與透析中低血壓發(fā)生相關(guān)。血透中低血壓的預(yù)防左卡尼汀被認(rèn)為可以改善脂質(zhì)代謝、營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量，建議可用于預(yù)防透析中低血壓但目前證據(jù)尚待大規(guī)模試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)?，F(xiàn)在常見用法是針對(duì)好發(fā)透析中低血壓人群，每次透析后或透析中使用左卡尼汀10~20mg/kg，用生理鹽水稀釋為5~10ml靜脈注射。鹽酸米多君在多項(xiàng)短期試驗(yàn)中證明可以控制血透中低血壓，但長期試驗(yàn)未能反映其在低血壓事件控制的有效性，且有住院率、病死率增高的負(fù)面影響。鹽酸米多君可以應(yīng)用在頻繁出現(xiàn)血透中低血壓現(xiàn)象的患者(低血壓出現(xiàn)在30%以上的透析治療中),2.5~5mg口服，每日3次，透析前一次可以增加到7.5mg血透中低血壓的預(yù)防3.控制透析間期患者體重增長，應(yīng)以控制鈉攝入為先，推薦每日鹽攝入<3g，每次超濾量不超過體重3%推薦至少每月評(píng)估1次患者干體重，國際血液凈化患者管理模式和患者預(yù)后研究(DOPPS)證實(shí)了透析間期水分?jǐn)z入及鈉攝入與透析中低血壓的關(guān)系。DOPPS研究表明，透析間期體重增加>5.7%與增加2.5%~3.99%組比，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升到1.23倍?；颊咄肝鲩g期水分及鈉攝入的控制，過多的水分和鈉的攝入都會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)容量增加，以致下次透析超濾目標(biāo)增加，從而增加透析中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，長期液體積聚導(dǎo)致了血壓升高以及心臟結(jié)構(gòu)和心功能的變化，其增加了發(fā)生透析中低血壓的概率?；颊吒审w重的準(zhǔn)確評(píng)估成為透析中低血壓的重要決定因素，KDOQI建議每次透析后均應(yīng)做系統(tǒng)的干體重評(píng)估血透中低血壓的預(yù)防4.建議透析中控制超濾率在13ml/Kg/h以下，采用超濾程式結(jié)合低溫透析(35~36.5C)，可以嘗試單純超濾來降低透析中低血壓的發(fā)生不建議提高鈉濃度來降低透析中低血壓的發(fā)生率，如必需使用不建議設(shè)置鈉濃度>144mmol/L的透析液，且在下機(jī)前1h盡量不提高鈉濃度:透析液鈣濃度設(shè)置在不低于1.5mmol/L以預(yù)防透析中低血壓血透中低血壓的預(yù)防(1)超濾控制:透析中低血壓是超濾引起血管內(nèi)容量變化導(dǎo)致的失代償結(jié)果之一，因此可以控制這個(gè)變化的因素都可能降低透析中低血壓的發(fā)生。常規(guī)血透時(shí)發(fā)生的容量丟失、毒素清除以及離子濃度變化會(huì)導(dǎo)致血漿滲透壓下降，血漿有轉(zhuǎn)移至組織間隙的趨勢同樣導(dǎo)致了血管內(nèi)容量的下降。因此，為了緩解這種血容量損失，可以采用單純超濾的方式來去除體內(nèi)水分，以減少血漿滲透壓的變化導(dǎo)致的血管內(nèi)容量進(jìn)一步下降:但國內(nèi)外臨床證據(jù)未能證明其有效性。不同個(gè)體對(duì)于超濾的反應(yīng)是不同的，如伴有糖尿病或已知心臟并發(fā)癥的透析患者，因此應(yīng)該謹(jǐn)慎的觀察并設(shè)置個(gè)性化的超濾目標(biāo)以減少透析中低血壓的發(fā)生。超濾速度直接影響血管內(nèi)容量及補(bǔ)充速度，控制超濾速度可以直接降低血透中低血壓的風(fēng)險(xiǎn)，因此它既是治療手段，也是預(yù)防手段。研究顯示，將透析中超濾速度控制在13ml/kg/h以下可以有效降低患者血透中低血壓的發(fā)生率。我國一項(xiàng)為期5年的血透中低血壓的單中心前瞻性隊(duì)列研究顯示，高超濾率可以使血透中低血壓的發(fā)生率升高約20%。血透中低血壓的預(yù)防(2)透析液成分和溫度:控制透析液成分及溫度也是常用預(yù)防透析中低血壓手段，最常見的是對(duì)透析液溫度調(diào)節(jié)、鈉離子濃度調(diào)節(jié)。低溫透析指采用低于人體體溫的溫度來設(shè)定透析液。許多臨床證據(jù)表明，低溫透析有助于預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。低溫透析預(yù)防透析中低血壓的機(jī)制普遍認(rèn)為是低溫使得外周血管收縮保證了回心血量，而內(nèi)臟血管的收縮也使得內(nèi)臟血管床容量下降，達(dá)到了同樣的效果。歐洲指南建議，透析液溫度常用的是36~36.5℃，通常不低于35℃。血透中低血壓的預(yù)防提升透析液鈉濃度可以維持血漿滲透壓，保持血管內(nèi)容量，也可以促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)液體移入細(xì)胞外，進(jìn)一步補(bǔ)充血管內(nèi)容量，這個(gè)是其幫助預(yù)防和改善透析中低血壓的機(jī)制。2019年的DOPPS報(bào)道，常規(guī)使用透析液鈉程式來預(yù)防透析中低血壓的血液凈化中心，患者全因死亡率升高，心血管病死率、心血管事件率升高。當(dāng)前歐洲指南已不建議常規(guī)采用透析液鈉離子調(diào)控作為透析中低血壓預(yù)防手段，其原因是調(diào)控范圍較難設(shè)定，建議調(diào)定的鈉濃度不超過144mmol/L。一篇有關(guān)透析液鈉濃度調(diào)整的Meta分析提示，階梯狀的濃度調(diào)節(jié)也許比直線形式的鈉濃度策略更加有效。透析液鈉濃度的調(diào)整也經(jīng)常與其他手段如溫度或超濾程式結(jié)合應(yīng)用來預(yù)防透析中低血壓的發(fā)生。提升透析液鈉濃度的一個(gè)副作用是可能帶來鈉豬留而產(chǎn)生口渴并導(dǎo)致患者透析間期水?dāng)z入增加，對(duì)容量控制、血壓波動(dòng)以及下次治療中的透析中低血壓風(fēng)險(xiǎn)帶來不良影響。因此，采用改變透析液鈉濃度的策略需要謹(jǐn)慎施行。由于個(gè)體基礎(chǔ)鈉的水平不同，建議個(gè)性化透析液鈉濃度的設(shè)定。血透中低血壓的預(yù)防“鈉平衡程式”以及“鈉離子控制”的處置建議是通過機(jī)器監(jiān)控控制達(dá)成治療中的鈉離子輸入控制，但是前者只是基于機(jī)器本身設(shè)定，無人體對(duì)照驗(yàn)證后者臨床驗(yàn)證只證明了可以減少對(duì)患者體內(nèi)鈉離子水平的影響，尚不能證明完全無影響。同時(shí)，因?yàn)檠獫{內(nèi)白蛋白帶負(fù)電荷，透析液中的鈉離子會(huì)因?yàn)殡娦晕D(zhuǎn)移入血漿，研究顯示，可能因此原因?qū)嶋H透析液鈉濃度與處方透析液鈉產(chǎn)生了2.5mmol/L的偏離，這將影響目標(biāo)鈉離子平衡的達(dá)成透析液鈣容量蓄積導(dǎo)致的左心室肥大及高磷導(dǎo)致的舒張功能障礙將影響透析患者的體循環(huán)回心血量以及心輸出量，進(jìn)而影響透析中血壓。通過提升透析液鈣濃度，影響透析時(shí)心臟舒縮功能，是透析中低血壓的有效預(yù)防手段，但是基于高鈣會(huì)加重血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，需要謹(jǐn)慎使用。血透中低血壓的預(yù)防6.對(duì)頻繁發(fā)生透析中低血壓或透析中低血壓不易糾正的患者，建議考慮更改透析方式，如血液透析濾過或腹膜透析:有條件時(shí)考慮延長單次血透治療時(shí)間在透析濾過模式開始得到應(yīng)用的同時(shí)，一些證據(jù)顯示其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)帶來幫助，減少了血透中低血壓。一般認(rèn)為，對(duì)流模式減少透析中低血壓事件的主要原理:(1)阻力血管及容量血管的收縮:(2)置換液輸入的溫度影響。一篇2017年的綜述分析了諸多研究中治療模式與透析中低血壓的關(guān)聯(lián)，并指出多數(shù)研究存在跟蹤期短、入組不足、回顧性研究、單中心數(shù)據(jù)等等各種缺陷，因此，目前指南并未將血液透析濾過及血液濾過模式作為預(yù)防血透中低血壓的首選措施。DOPPSII期研究顯示，透析中低血壓通常與高超濾率相關(guān)，選擇長透析治療時(shí)間、低超濾率可降低相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)。透析時(shí)間>240min可降低19%的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn):透析時(shí)間每延長30min,則降低7%的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)。血透中低血壓的預(yù)防透析中低血壓的分級(jí)預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防(1)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)(2)評(píng)估患者心功能，必要時(shí)給予強(qiáng)心治療(3)及時(shí)評(píng)估和調(diào)整干體重(4)飲食管理(水、控制)(5)調(diào)整降壓藥物二級(jí)預(yù)防透析中禁食采用碳酸氫鹽透析低溫透析根據(jù)情況調(diào)整透析液離子濃度(鈣，鎂)控制超濾總量、速度采用具備生物反饋超濾控制機(jī)制的透析設(shè)備延長透析時(shí)間及頻度三級(jí)預(yù)防（1）左卡尼汀使用（2）更換為腹膜透析模式血透中低血壓的預(yù)防推薦調(diào)整患者體位為頭低足高位，如血壓仍不能糾正，可考慮抬高下肢（被動(dòng)抬腿試驗(yàn)），以短時(shí)間之內(nèi)增加回心血量推薦停止透析超濾，降低體外循環(huán)血液流速逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈血壓下降的應(yīng)急處置舉措可以圍繞血壓形成機(jī)制的影響因素和病理生理學(xué)機(jī)制展開，包括減少超濾對(duì)循環(huán)血容量影響，避免有效血容量進(jìn)一步減少:補(bǔ)充液體容量及改變滲透壓，收縮外周血管治療改變血管容積和液體分布:提升心肌收縮性、增加心輸出量等多個(gè)方面來維持有效動(dòng)脈血壓。血透中低血壓的預(yù)防3.推薦靜脈補(bǔ)液100~200ml生理鹽水或平衡液:建議必要時(shí)可以應(yīng)用高糖