等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理要求1

等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染管理要求一、手衛(wèi)生〔實地訪視、抽查操作考核、調(diào)查訪談〕〔一〕手衛(wèi)生依從性〔實地訪視〕觀察手衛(wèi)生依從性醫(yī)務(wù)人員在五個手衛(wèi)生指征〔接觸病人前清潔無菌應(yīng)≥%?！捕呈中l(wèi)生正確性〔抽查操作考核〕抽考科室醫(yī)務(wù)人員六步洗手法不管在流動水下洗手還是用速干手消毒劑進(jìn)展手消，均應(yīng)按六步揉搓法進(jìn)展揉搓；流動水下洗手時六步揉搓至少15秒；同時，在流動水下洗手后應(yīng)進(jìn)展干手。手衛(wèi)生正確性應(yīng)95?！踩呈中l(wèi)生設(shè)施的裝備情況〔實地訪視〕生。〔四〕手衛(wèi)生知識掌握情況〔調(diào)查訪談〕需全體人員100知曉〔詳?醫(yī)院感染關(guān)法律規(guī)文件編〔2021版〕?P164-171〕二、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制〔資料查看、實地訪視、調(diào)查訪談〕〔一〕多重耐藥菌日常、終末消毒登記記錄〔資料查看〕1正確斷定多重耐藥菌，假設(shè)不是多重耐藥菌，不應(yīng)將其登記?！?〕多重耐藥菌主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌?！?〕假設(shè)為多重耐藥菌，檢驗科微生物檢驗報告單的最以下備注中會寫出多重耐藥菌的名稱；同時會在微生物檢驗報告單后?常見多重耐藥菌感染控制通知?，提醒醫(yī)務(wù)人員按照通知單中的相關(guān)要求進(jìn)展消毒隔離。2.準(zhǔn)確登記多重耐藥菌的全稱。如：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA〕、耐萬古霉素腸球菌VRE〕、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌ESBL〕、多重耐藥/泛耐藥的鮑曼不動桿菌MDR/PDR-A〕、多重耐藥/泛耐藥的銅綠假單胞菌〔MDR/PDR-PA〕、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌〔CRE〕、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌〔CR-AB〕、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌〔VRSA〕等?！敖≈亘曄疽翰潦?。〕，，?？啤＾D(zhuǎn)控寫?院表?。：.。?！?當(dāng)、放?！?消。〔3耐。.，別，止。.。外用L。.關(guān)，，合理選擇抗菌藥物嚴(yán)格執(zhí)行圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用的相關(guān)規(guī)定防止因抗菌藥物使用不當(dāng)導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的發(fā)生。6.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測?！?〕加強多重耐藥菌監(jiān)測工作。〔2〕進(jìn)步臨床微生物實驗室的檢測才能。三、重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作的落實情況〔實地訪視、調(diào)查訪談〕重點環(huán)節(jié)重點人群與高危險因素的醫(yī)院感染預(yù)防與控制是等級醫(yī)院評審的核心條款〔★〕，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根?外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指(試行)、?導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指(試行)?、?導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指(試)、?呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制對?等要求，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防控制外科手術(shù)部位感染血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染留置導(dǎo)尿管所致感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等的各項措施?！苍?醫(yī)院感染關(guān)法法規(guī)文件匯編〔201版〕?P197-203；?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)手冊〔2021版〕?P219-229〕〔一〕外科手術(shù)部位感染預(yù)防措施〔實地訪視、調(diào)查訪談〕根據(jù)外科手術(shù)切口微生物污染情況，外科手術(shù)切口分為清潔切口、清-污染切口、污染切口、感染切口。：〔1〕盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者應(yīng)當(dāng)盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)?！?〕有效控制糖尿病患者的血糖程度?！?〕正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底去除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應(yīng)當(dāng)在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)展確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，防止使用刀片刮除毛發(fā)?！?〕消毒前要徹底去除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的適宜的消毒劑以適當(dāng)?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚皮膚消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大消毒范圍?！?前0—2麻術(shù)?！?〕有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)參加手術(shù)?！?〕手術(shù)人員要嚴(yán)格按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?進(jìn)展外科手消毒?！?〕重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。：〔1〕保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境外表清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動?！?〕保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等到達(dá)滅菌程度?！?〕手術(shù)中醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)原那么和手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?！?假設(shè)手術(shù)時間超過3小時或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應(yīng)當(dāng)對患者追加合理劑量的抗菌藥物?！?〕手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，防止形成死腔?！?〕術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行詳細(xì)專業(yè)要求。〔7〕沖洗手術(shù)部位時，應(yīng)當(dāng)使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。〔8〕對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應(yīng)當(dāng)首選密閉負(fù)壓引流，并盡量選擇遠(yuǎn)離手術(shù)切口、位置適宜的部位進(jìn)展置管引流，確保引流充分。：〔1〕醫(yī)務(wù)人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應(yīng)當(dāng)進(jìn)展手衛(wèi)生?！?為患者更換切口敷料時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原那么及換藥流程?！?〕術(shù)后保持引流通暢，根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。〔4〕外科醫(yī)師、護(hù)士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應(yīng)當(dāng)進(jìn)展微生物培養(yǎng)結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。〔二〕導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防措施〔實地訪視、調(diào)查訪談〕：〔1〕嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應(yīng)當(dāng)遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應(yīng)當(dāng)鋪大無菌單〔巾〕；置管人員應(yīng)當(dāng)戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣?！?〕嚴(yán)格按照?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?，認(rèn)真洗手并戴無菌手套后，盡量防止接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應(yīng)當(dāng)立即更換?！?置管使用的醫(yī)療器械器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須到達(dá)滅菌程度。〔4〕選擇適宜的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應(yīng)當(dāng)首選鎖骨下靜脈，盡量防止使用頸靜脈和股靜脈。〔5〕采用衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒消毒范圍應(yīng)當(dāng)符合置管要求消毒后皮膚穿刺點應(yīng)當(dāng)防止再次接觸。皮膚消毒待干后，再進(jìn)展置管操作。〔6〕患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務(wù)人員，在未治愈前不應(yīng)當(dāng)進(jìn)展置管操作。：〔1〕應(yīng)當(dāng)盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應(yīng)當(dāng)使用無菌紗布覆蓋?！?〕應(yīng)當(dāng)定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，假設(shè)紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應(yīng)當(dāng)立即更換?！?〕醫(yī)務(wù)人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)?！?〕保持導(dǎo)管連接端口的清潔，注射藥物前，應(yīng)當(dāng)用75%酒精或含碘消毒劑進(jìn)展消毒，待干前方可注射藥物。如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換?！?〕告知置管患者在沐浴或擦身時，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕或浸入水中?！?的4當(dāng)常?！??！?緊急狀態(tài)下的置管假設(shè)不能保證有效的無菌原那么應(yīng)當(dāng)在48小時內(nèi)盡快拔除導(dǎo)管，更換穿刺部位后重新進(jìn)展置管，并作相應(yīng)處理。〔9〕疑心患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導(dǎo)管故障時，應(yīng)當(dāng)及時拔除導(dǎo)管。必要時應(yīng)當(dāng)進(jìn)展導(dǎo)管尖端的微生物培養(yǎng)?！?0醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)每天對保存導(dǎo)管的必要性進(jìn)展評估不需要時應(yīng)當(dāng)盡早拔除導(dǎo)管?！?1導(dǎo)管不宜常規(guī)更換特別是不應(yīng)當(dāng)為預(yù)防感染而定期更換中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管?！踩硨?dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防措施〔實地訪視、調(diào)查訪談〕：〔1〕嚴(yán)格掌握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)征，防止不必要的留置導(dǎo)尿。〔2〕仔細(xì)檢查無菌導(dǎo)尿包，如導(dǎo)尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應(yīng)當(dāng)使用?！?〕根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇適宜大小、材質(zhì)等的導(dǎo)尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染?！?〕對留置導(dǎo)尿管的患者，應(yīng)當(dāng)采用密閉式引流裝置。〔5〕告知患者留置導(dǎo)尿管的目的，配合要點和置管后的本卷須知。：〔1〕醫(yī)務(wù)人員要嚴(yán)格按?醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)?，認(rèn)真洗手后，戴無菌手套施行導(dǎo)尿術(shù)?！?〕嚴(yán)格遵循無菌操作技術(shù)原那么留置導(dǎo)尿管，動作要輕柔，防止損傷尿道粘膜?！?〕正確鋪無菌巾，防止污染尿道口，保持最大的無菌屏障?！?〕充分消毒尿道口，防止污染。要使用適宜的消毒劑棉球消毒尿道口及道外?！?入0—5拉?！?〕置管過程中，指導(dǎo)患者放松，協(xié)調(diào)配合，防止污染，如尿管被污染應(yīng)當(dāng)重新更換尿管。：〔1〕妥善固定尿管，防止打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱程度，防止接觸地面，防止逆行感染?！?〕保持尿液引流裝置密閉、通暢和完好，活動或搬運時夾閉引流管，防止尿液逆流?！?〕應(yīng)當(dāng)使用個人專用的搜集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原那么，防止集尿袋的出口觸碰到搜集容器?！?〕留取小量尿標(biāo)本進(jìn)展微生物病原學(xué)檢測時，應(yīng)當(dāng)消毒導(dǎo)尿管后，使用無菌注射器抽取標(biāo)本送檢留取大量尿標(biāo)本〔此法不能用于普通細(xì)菌和真菌學(xué)檢查〕，可以從集尿袋中采集，防止翻開導(dǎo)尿管和集尿袋的接口?！?〕不應(yīng)當(dāng)常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進(jìn)展膀胱沖洗或灌注以預(yù)防尿路感染?！?〕應(yīng)當(dāng)保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應(yīng)當(dāng)進(jìn)展消毒。留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)當(dāng)每日清潔或沖洗尿道口?！?〕患者沐浴或擦身時應(yīng)當(dāng)注意對導(dǎo)管的保護(hù)，不應(yīng)當(dāng)把導(dǎo)管浸入水中?！?〕長期留置導(dǎo)尿管患者，不宜頻繁更換導(dǎo)尿管。假設(shè)導(dǎo)尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導(dǎo)尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應(yīng)當(dāng)立即更換導(dǎo)尿管。〔9〕患者出現(xiàn)尿路感染時，應(yīng)當(dāng)及時更換導(dǎo)尿管，并留取尿液進(jìn)展微生物病原學(xué)檢測。〔10每天評估留置導(dǎo)尿管的必要性不需要時盡早拔除導(dǎo)尿管盡可能縮短留置導(dǎo)尿管時間?！?1〕對長期留置導(dǎo)尿管的患者，拔除導(dǎo)尿管時，應(yīng)當(dāng)訓(xùn)練膀胱功能。〔12〕醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時，要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?！菜摹澈粑鼨C相關(guān)性肺炎預(yù)防與控制措施〔實地訪視、調(diào)查訪談〕1嚴(yán)格掌握氣管插管指征對于需要輔助通氣患者應(yīng)盡量采用無創(chuàng)正壓機械通氣。2宜選擇經(jīng)口的氣管插管，經(jīng)鼻氣管插管可增加肺炎的風(fēng)險。3.氣管插管的氣囊壓力應(yīng)保持在20cmHO以上。24.吸引氣管分泌物時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程。5.呼吸機螺紋管和濕化器應(yīng)每周更換1-2次有明顯分泌物污染時應(yīng)及時更換螺紋管冷凝水應(yīng)及時傾倒不可使冷凝水流向患者氣道濕化器添加水應(yīng)使用無菌用水，每天更換。6.盡早拔出氣管插管每日停用或減量鎮(zhèn)靜劑一次評估是否可以撤機和拔管。7.對插管并承受機械通氣的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)展口腔衛(wèi)生包括使用消毒〔如氯己定〕漱口、口腔黏膜擦拭或者沖洗。推薦采用0.12%—2%氯己定溶液，每4—6小時一次。8.假設(shè)無禁忌證，患者床頭應(yīng)抬高約30°—45°。9.嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。10.器械、設(shè)備消毒滅菌應(yīng)符?醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)標(biāo)?要求。11.不應(yīng)常規(guī)采用選擇性消化道脫污染SDD〕來預(yù)防VAP。12.當(dāng)轉(zhuǎn)運患者、改變患者體位或插管位置、氣管有分泌物積聚時，應(yīng)及時吸引氣道分泌物。13.有呼吸機相關(guān)性肺(發(fā)病率危險因素及常見病原體)的目的性監(jiān)測，定期對監(jiān)測資料進(jìn)展分析、總結(jié)和反響。14.對從事呼吸機相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員開展培訓(xùn)教育，使他們掌握VAP預(yù)防與控制方面的相關(guān)知識。四、醫(yī)院感染管理小組會議記錄〔資料查看〕監(jiān)。員〔非科室全體人員〕?！踩硶h記錄形式：有時間、地點、參加人、記錄人、會議內(nèi)容等工程。〔四會議內(nèi)容本科室醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析對存在問題有反響及改進(jìn)措施。五、醫(yī)院感染管理小組對本科室內(nèi)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度落實工作的自查記錄〔資料查看〕〔一〕至少每季度記錄一次。〔二〕自查記錄形式：有時間、自查人員、記錄人、自查內(nèi)容等工程?！踩秤涗洀?021年1月起記錄?！菜挠涗浿袘?yīng)表達(dá)醫(yī)院感染管理小組對醫(yī)院感染相關(guān)制度有監(jiān)視檢查對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反響，有持續(xù)改進(jìn)措施?！参濉匙圆閮?nèi)容應(yīng)有：?〔1?：章感水制等工作落實情況進(jìn)展監(jiān)視檢查，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出改進(jìn)措施并施行。2.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況〔詳?醫(yī)院感相法律法規(guī)件編〔2021作施。3.見?醫(yī)院感染關(guān)法律規(guī)文件編〔2021物備。4.；提。5.情?〔1版?P197-203?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)手冊2021版〕?P219-22〕：患進(jìn)。6.學(xué)：，。需注意記科室自查記錄內(nèi)容側(cè)重于科室內(nèi)對醫(yī)院感染管理相關(guān)制度落實情況的監(jiān)視檢查及存在問題改進(jìn)措施。六、醫(yī)院感染知識學(xué)習(xí)記錄〔資料查看〕〔一〕至少每季度記錄一次。容。。。七、普通病區(qū)日常消毒工作登記〔資料查看〕〔一〕每日消毒：31紫外線空氣消毒：安裝紫外線燈的數(shù)量為平均≥，照射時間30mi。32物〔體溫計止血帶等的消毒細(xì)菌繁殖體污染的消毒使用500mg/L的“健之素〞溶液浸泡30分鐘；細(xì)菌芽孢、分枝桿菌和經(jīng)血傳播病原體〔乙型肝炎病毒丙型肝炎病毒艾滋病病毒等污染的消毒使用2000mg/L-5000mg/L的“健之素〞溶液浸泡30分鐘?！捕持苣┫荆?.治療室、處置室徹底清潔。2.物體外表消毒細(xì)菌繁殖體污染的消毒使用500mg/L“健之素〞溶液病用L擦。.。.用%。.≥n。八、醫(yī)療廢物管理〔實地訪視、資料查看〕〔一〕醫(yī)療廢物施行分類管理〔實地訪視〕應(yīng)根?醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)醫(yī)療廢物管理方?等相關(guān)法規(guī)對醫(yī)療廢物施行分類管見?〔1版〕?P57-6〕〔二〕醫(yī)療廢物交接登記記錄〔資料查看〕1準(zhǔn)確登記各類醫(yī)療廢物種類及重量等。2醫(yī)療廢物交接人和接收人必須簽名。3醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，每日均應(yīng)有交接記錄。九、消毒、防護(hù)用品的裝備及正確使用情況〔一〕有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑〔實地訪視〕：消毒設(shè)備設(shè)施及消毒劑選擇配置等應(yīng)符合要求滿足臨床消毒要求〔詳?〔1版?P42-46P83-125?醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)手冊2021版〕?P96〕〔二〕防護(hù)用品的裝備及使用〔實地訪視、調(diào)查訪談〕：根據(jù)不同臨床工作特點裝備口罩護(hù)目鏡/防護(hù)面罩隔離/防護(hù)服手套、鞋套、防水圍裙、帽子等防護(hù)用品，并能根據(jù)不同情況正確使用。〔詳?醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編2021版〕?P126-146〕1.口罩：〔1〕普通醫(yī)用口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作?！?〕紗布口罩：適用于普通環(huán)境下的衛(wèi)生護(hù)理，不得用于有創(chuàng)操作?！?〕外科口罩：適用于有創(chuàng)操作中阻止血液、體液和飛濺物的防護(hù)，以及經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病的防護(hù)?！?醫(yī)用防護(hù)口罩適用于接觸經(jīng)空氣傳播或近間隔接觸經(jīng)飛沫傳播的呼吸道傳染病患者。2.護(hù)目鏡或防護(hù)面罩：〔1。〔2隔?！?、隔發(fā)。.：〔1患。〔2者。〔3〕可能受到患者血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時。4.防護(hù)服：〔1〕臨床醫(yī)務(wù)人員在接