第四十三章膽道外科

膽道疾病(jíbìng)外科(wàikē)

第一頁，共一百一十一頁。精選ppt第二頁，共一百一十一頁。精選ppt膽道疾病(jíbìng)

第一節(jié)解剖生理膽道系統(tǒng)的應(yīng)用解剖肝內(nèi)膽管毛細(xì)膽管→小葉間膽管→肝段、肝葉膽管→肝內(nèi)部(nèibù)分左右肝管肝外膽道1)左右肝管和膽總管

左肝管2.5--4cm與肝總管間形成90?夾角右肝管1—3cm與肝總管間形成150?夾角第三頁，共一百一十一頁。精選ppt2)膽總管

肝總管、膽囊管匯合形成(xíngchéng)膽總管長約7—9cm直徑0.6---0.8cm分四段

★

十二指腸上段★

十二指腸后段★

胰腺段★

十二指腸壁內(nèi)段

膽總管與主胰管在腸壁內(nèi)匯合形成Vater壺腹壺腹周圍有括約肌(稱Oddi括約肌)使十二指腸隆起形成皺襞第四頁，共一百一十一頁。精選ppt3)膽囊為囊性器官位于肝臟(gānzàng)膽囊窩內(nèi)長8—12cm，寬3---5cm容積40-60ml膽囊分：底、體、頸三部；頸上部呈性擴(kuò)大稱Hartmann袋，膽囊結(jié)石滯留于此第五頁，共一百一十一頁。精選ppt4)膽囊管由膽囊頸延伸(yánshēn)而成，長約2-3cm，直徑0.3cm膽囊三角Calot：膽囊管、肝總管、肝下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、副右肝管在此區(qū)穿過，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

第六頁，共一百一十一頁。精選ppt乳化脂肪抑制腸內(nèi)致病菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成刺激(cìjī)腸蠕動

中和胃酸肝膽系統(tǒng)生理功能膽汁(dǎnzhī)的生成、分泌和代謝成人每日由肝細(xì)胞分泌膽汁800-1200ml，膽汁中97%是水，其他成分主要有膽汁酸與膽鹽、膽固醇、磷酯酰膽堿、膽色素、脂肪酸等膽汁的生理功能

第七頁，共一百一十一頁。精選ppt1.

濃縮儲存膽汁2.

排出(páichū)膽汁3.

分泌功能膽囊的生理功能膽管的生理功能

輸送膽汁至膽囊及十二指腸(shíèrzhǐcháng),還可分泌膽汁

第八頁，共一百一十一頁。精選ppt

特殊(tèshū)檢查1.超聲檢查(jiǎnchá)

診斷膽道疾病首選方法診斷膽道結(jié)石:能檢測2mm以上結(jié)石,準(zhǔn)確率達(dá)95%以上。鑒別黃疸原因診斷其他膽道疾病※手術(shù)中B超檢查第九頁，共一百一十一頁。精選ppt第十頁，共一百一十一頁。精選ppt第十一頁，共一百一十一頁。精選ppt2.

放射學(xué)檢查﹡腹部平片﹡口服法膽囊造影﹡靜脈(jìngmài)法膽道造影﹡經(jīng)皮肝穿刺膽管造影﹡內(nèi)鏡逆行胰膽管造影﹡CT、MRI或MRCP﹡術(shù)中及術(shù)后膽管造影第十二頁，共一百一十一頁。精選ppt3.

核素掃描檢查4.

膽道鏡檢查●術(shù)中膽道鏡檢查●術(shù)后膽道鏡檢查●術(shù)后膽道鏡取石5.

十二指腸(shíèrzhǐcháng)引流第十三頁，共一百一十一頁。精選ppt膽道先天性畸形膽道閉鎖：黃疸、營養(yǎng)及發(fā)育不良、肝脾腫大。先天性膽管擴(kuò)張癥：囊性擴(kuò)張最常見，腹痛(fùtònɡ)+腹部包塊+黃疸三聯(lián)癥。治療：盡早手術(shù)、肝移植術(shù)第十四頁，共一百一十一頁。精選ppt發(fā)病率：

國人15%，日本人18%，

西方人19%男:女=1:3

白種人：膽固醇結(jié)石多發(fā)(duōfā)

中國人：混合結(jié)石多發(fā)

膽石病

Cholelithiasis第十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第十六頁，共一百一十一頁。精選ppt膽石分布：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；肝膽管結(jié)石；肝內(nèi)外(nèiwài)膽管結(jié)石膽石分類：

膽固醇結(jié)石占50%；膽紅素結(jié)石占37%混合性結(jié)石占7%；黑色素結(jié)石占6%第十七頁，共一百一十一頁。精選ppt第十八頁，共一百一十一頁。精選ppt病因：綜合因素（一）膽汁成分改變(gǎibiàn)：膽固醇膽酸微膠粒卵磷脂（micelle）比例失調(diào)

膽固醇過飽和

鵝去氧膽酸成石性膽汁第十九頁，共一百一十一頁。精選ppt（二）膽囊吸收作用

膽囊吸收pHZeta電位(diànwèi)

micelle

不穩(wěn)定炎癥(yánzhèng)膽鹽磷脂

迷走N切斷(qiēduàn)、妊娠、梗阻膽囊排空膽固醇析出

肝素zeta電位第二十頁，共一百一十一頁。精選ppt

蟲體、上皮、菌落結(jié)石核心（三）膽道感染(gǎnrǎn)葡萄糖醛酸苷酶葡萄糖二酸1.4內(nèi)脂結(jié)合膽紅素非結(jié)合膽紅素+Ca（四）膽汁(dǎnzhī)中糖蛋白----膽石基質(zhì)及網(wǎng)架（五）溶血-----非結(jié)合性膽紅素（六）膽道梗阻------結(jié)石形成基本條件（七）飲食原因-------高糖、高脂肪HO2++×?第二十一頁，共一百一十一頁。精選ppt（八）胰膽返流：1、共同通路(tōnglù)為解剖基礎(chǔ)2、胰管壓力比膽管壓力高2-3倍3、膽鹽激活胰酶—化學(xué)性炎癥第二十二頁，共一百一十一頁。精選ppt證據(jù)：1、肝臟不分泌消化酶，膽汁無淀汾酶2、70%膽石病人膽汁有淀粉酶3、X線造影：胰液內(nèi)標(biāo)志物逆流入膽管4、動物實驗：胰液流向(liúxiànɡ)膽管側(cè)返流后1-2周膽泥形成5、體外試驗：胰液+膽汁

有形成份

第二十三頁，共一百一十一頁。精選ppt癥狀(zhèngzhuàng)：2040%為靜止性結(jié)石一半多呈慢性膽囊炎表現(xiàn)小結(jié)石梗阻——突發(fā)膽痛（油食、夜間）結(jié)石嵌頓——急性膽囊炎，膽囊穿孔

膽囊結(jié)石

Cholecystolithiasis第二十四頁，共一百一十一頁。精選ppt膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)：無癥狀-靜止性結(jié)石急慢膽囊炎癥狀：◆膽絞痛；◆消化不良等胃腸道癥狀；◆膽囊積液；◆Mirizzi綜合癥；◆其它(qítā)：黃疸膽管結(jié)石、膽源性胰腺炎、膽囊十二指腸瘺、膽石性腸梗阻、膽囊癌變等。第二十五頁，共一百一十一頁。精選ppt

輔助檢查(jiǎnchá)：B超、口服膽囊造影、CT、MR

第二十六頁，共一百一十一頁。精選ppt輔助檢查：B超、口服(kǒufú)膽囊造影、CT、MR

第二十七頁，共一百一十一頁。精選ppt

開腹

1、有癥狀(zhèngzhuàng)者行膽囊切除術(shù)LC

(LaparoscopicCholecystectomy)治療(zhìliáo)：第二十八頁，共一百一十一頁。精選ppt2、溶石藥物(yàowù)

3、PTCD灌注(guànzhù)溶石藥4、體外震波(zhènbō)碎石

開腹治療：1、有癥狀者行膽囊切除術(shù)

LC

第二十九頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十一頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十二頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十四頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十六頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十七頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十八頁，共一百一十一頁。精選ppt第三十九頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十一頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十二頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十四頁，共一百一十一頁。精選ppt第四十五頁，共一百一十一頁。精選ppt分類:原發(fā)性繼發(fā)性特點:(1)農(nóng)村地區(qū)多(2)易引起膽道梗阻膽總管結(jié)石膽道感染(gǎnrǎn)病理變化1、膽管狹窄2、AOSC3、膽汁性肝硬化—出血傾向4、膽石性胰腺炎

膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

（choledocholithiasis)

第四十六頁，共一百一十一頁。精選ppt臨床表現(xiàn)1、Charcot三聯(lián)征：腹痛寒戰(zhàn)(hánzhàn)高熱黃疸2、胃腸道反應(yīng)(fǎnyìng)3、WBC

、直接膽紅素、尿膽元(-)、尿膽紅素（+）4、B超、PTC、ERCP、CT、MR第四十七頁，共一百一十一頁。精選ppt鑒別診斷1、腎絞痛(jiǎotònɡ)2、腸梗阻3、壺腹部癌或胰頭癌第四十八頁，共一百一十一頁。精選ppt治療：一、非手術(shù)療法1、一般治療糾正水電解質(zhì)紊亂及酸中毒抗生素、解痙、鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)糾正出血傾向消炎利膽33%Mgso4利膽排石湯利膽排石湯：茵陳30赤芍10木香10梔子10枳殼10丹參15大黃15（后下）黃岑15金錢草30半夏(bànxià)10嚴(yán)重感染：白花蛇舌草30銀花10蛔蟲：烏梅5枚檳榔15使君子30第四十九頁，共一百一十一頁。精選ppt2、PTCD對控制(kòngzhì)急性感染，緩解病情有幫助二、手術(shù)治療目的：清除結(jié)石，解除狹窄及梗阻，引流膽道指征：診斷明確，癥狀(zhèngzhuàng)反復(fù)發(fā)作，非手術(shù)療法無效第五十頁，共一百一十一頁。精選ppt術(shù)式：膽總管切開取石1、上、下端均通暢——T管引流2、上通下狹窄——膽腸內(nèi)引流或

Oddi括約肌成形術(shù)3、上端梗阻——肝內(nèi)膽管切開，肝膽(gāndǎn)管盤空腸Roux-y吻合術(shù)第五十一頁，共一百一十一頁。精選ppt

術(shù)式：膽總管切開取石1、上、下端均通暢—T管引流2、上通下狹窄—膽腸內(nèi)引流或Oddi括約肌成形術(shù)3、上端梗阻—肝內(nèi)膽管切開，肝膽(gāndǎn)管盆空腸Roux-y吻合術(shù)第五十二頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十四頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十六頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十七頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十八頁，共一百一十一頁。精選ppt第五十九頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十一頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十二頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十四頁，共一百一十一頁。精選ppt第六十五頁，共一百一十一頁。精選ppt

1、左肝比右肝多特殊性

2、取石困難(kùnnɑn)，殘石率高（再次手術(shù)因）3、常伴有膽管狹窄肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石

（stonesinintrahepaticbileduct）病因復(fù)雜:肝內(nèi)感染,膽汁淤積,膽道蛔蟲等病理:肝外膽管結(jié)石的病理改變(gǎibiàn)肝內(nèi)膽管狹窄膽管炎肝膽管癌

第六十六頁，共一百一十一頁。精選ppt間歇期：右上腹不適急性期：患側(cè)肝區(qū)痛，發(fā)冷發(fā)熱；雙側(cè)膽管受阻有黃疸(huángdǎn)。體征：肝臟不對稱腫大、壓痛

臨床表現(xiàn)：輔助檢查(jiǎnchá)：WBC、B超、PTC、ERCP、CT、MR術(shù)中、術(shù)后膽道造影術(shù)中、術(shù)后膽道鏡第六十七頁，共一百一十一頁。精選ppt左肝內(nèi)膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第六十八頁，共一百一十一頁。精選ppt膽囊結(jié)石和肝內(nèi)外膽管(dǎnguǎn)結(jié)石第六十九頁，共一百一十一頁。精選ppt膽總管下端(xiàduān)結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石第七十頁，共一百一十一頁。精選ppt術(shù)式：1、肝內(nèi)1-3級膽管切開取石肝膽(gāndǎn)管盤空腸Roux-Y吻合術(shù)2、肝葉切除術(shù)：病變局限，肝萎縮3、肝實質(zhì)切開取石（淺表層）治療(zhìliáo)：1、手術(shù)(shǒushù)治療：解痛、消炎、利膽、排石

2、手術(shù)：原則：1、取凈結(jié)石，解除狹窄2、切除局限性病肝3、選用合適內(nèi)引流術(shù)第七十一頁，共一百一十一頁。精選ppt第七十二頁，共一百一十一頁。精選ppt第七十三頁，共一百一十一頁。精選ppt第七十四頁，共一百一十一頁。精選ppt第七十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第七十六頁，共一百一十一頁。精選ppt

一、急性(jíxìng)膽囊炎（AcuteCholecystitis）

1.膽囊管梗阻：80%是結(jié)石引起2.細(xì)菌(xìjūn)感染：①逆行性；②血源性；③肝源性3.創(chuàng)傷、化學(xué)物刺激─→膽汁淤積病因(bìngyīn)急性結(jié)石性膽囊炎95﹪急性非結(jié)石性膽囊炎5﹪第七十七頁，共一百一十一頁。精選ppt病理分類(fēnlèi)：1、單純性2、化膿性3、壞疽性第七十八頁，共一百一十一頁。精選ppt急性結(jié)石性膽囊炎病因：膽管梗阻、細(xì)菌感染、其它。臨床表現(xiàn)：女性(nǚxìng)>男性，中年婦女多見；膽絞痛：右上腹陣發(fā)性疼痛、與飲食有關(guān)、牽涉痛；感染現(xiàn)象；少數(shù)黃疸；體格檢查：壓痛、腹膜刺激、Murphy征(＋)、包塊輔助檢查：WBC、肝功能受損、膽紅素Bus。第七十九頁，共一百一十一頁。精選ppt急性結(jié)石性膽囊炎診斷：臨床表現(xiàn)＋體征＋輔助檢查。治療：１、單純型：非手術(shù)療法(liáofǎ)：禁食、減壓、消炎、利膽

膽囊切除術(shù)２、化膿、壞疽型：手術(shù)：膽囊造瘺術(shù)多在72小時(xiǎoshí)內(nèi)進(jìn)行

第八十頁，共一百一十一頁。精選ppt急性非結(jié)石性膽囊炎病因：膽汁淤滯、細(xì)菌感染病理：與急性結(jié)石性膽囊炎相似臨床表現(xiàn)：男性>女性、發(fā)病率低與急性結(jié)石性膽囊炎相似診斷：臨床表現(xiàn)＋Bus治療(zhìliáo)：手術(shù)治療為主：膽囊切除、膽囊造口術(shù)第八十一頁，共一百一十一頁。精選ppt

二、慢性(mànxìng)膽囊炎

ChronicCholecystitis

特點：

女性(nǚxìng)多見，

７０％～9０％伴結(jié)石，反復(fù)發(fā)作第八十二頁，共一百一十一頁。精選ppt慢性膽囊炎病因：急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作病理：膽囊慢性炎癥臨床表現(xiàn)：急性膽囊炎發(fā)作史、消化道癥狀膽囊區(qū)壓痛、Murphy征(＋)診斷：臨床表現(xiàn)＋Bus（高脂餐）、口服膽囊造影。治療：伴有結(jié)石：手術(shù)切除(qiēchú)膽囊非結(jié)石性且膽囊有功能者：保守治療第八十三頁，共一百一十一頁。精選ppt腹腔鏡膽囊切除術(shù)第八十四頁，共一百一十一頁。精選ppt

三、急性(jíxìng)梗阻性化膿性膽管炎AOSC急性重癥膽管炎

ACSTAOSC（acuteobstructivesuppurativecholangitis）ACST（acutecholangitisofseveretype）第八十五頁，共一百一十一頁。精選ppt病理(bìnglǐ)：膽管梗阻

↓肝細(xì)胞壞死肝膿腫膽內(nèi)壓↑（＞2.45kpa）細(xì)菌、毒素入血─→休克病因(bìngyīn)：１、梗阻２、感染第八十六頁，共一百一十一頁。精選ppt臨床表現(xiàn)：特點：發(fā)病急、進(jìn)展(jìnzhǎn)快、病情重、MOF

Charcot三聯(lián)癥＋休克＋神經(jīng)癥狀=Reynolds五聯(lián)癥上腹部壓痛、肝區(qū)叩痛、膽囊腫大輔助(fǔzhù)檢查：WBC、肝腎功能受損、代謝紊亂、Bus檢查可確診第八十七頁，共一百一十一頁。精選ppt原則：解除梗阻，減壓引流，控制感染１、抗休克：⑴擴(kuò)容；⑵糾酸；⑶血管活性藥物：多巴胺、654-2２、抗感染：經(jīng)膽汁排泄，腎損害小

３、激素應(yīng)用：４、支持療法：５、膽道減壓：PTCD或ENBD暫時性減壓手術(shù)引流:簡單、快速，達(dá)到引流目的(mùdì)即可6、1-3個月后根據(jù)病情選擇徹底手術(shù)治療(zhìliáo)：第八十八頁，共一百一十一頁。精選ppt經(jīng)皮肝穿刺(chuāncì)膽道引流術(shù)（PTCD）第八十九頁，共一百一十一頁。精選ppt原發(fā)性硬化性膽管炎病因：自身免疫性疾病病理：膽管廣泛性纖維化、膽道狹窄、肝硬化、門脈高壓、肝衰臨床表現(xiàn)：病程緩慢、黃疸漸加重、肝硬化診斷：臨床表現(xiàn)＋ERCP檢查治療：保守治療：對癥、減黃治療手術(shù)治療：解除(jiěchú)梗阻、肝移植第九十頁，共一百一十一頁。精選ppt

（Biliasyascariasis）第九十一頁，共一百一十一頁。精選ppt膽道蛔蟲病治療(zhìliáo)：1、預(yù)防為主；2、非手術(shù)治療為主：①解痙止痛；②利膽驅(qū)蟲；③抗感染；④纖維十二指腸鏡取蟲3、手術(shù)治療指征：保守治療無效、出現(xiàn)并發(fā)癥。第九十二頁，共一百一十一頁。精選ppt肝總管(zǒnɡɡuǎn)結(jié)石和膽道蛔蟲癥第九十三頁，共一百一十一頁。精選ppt膽囊(dǎnnáng)蛔蟲癥第九十四頁，共一百一十一頁。精選ppt膽道疾病常見并發(fā)癥·膽囊穿孔·膽道出血：上腹部周期性絞痛＋消化道出血癥狀+黃疸(huángdǎn)·膽管炎性狹窄·膽源性肝膿腫·膽源性胰腺炎第九十五頁，共一百一十一頁。精選ppt第九十六頁，共一百一十一頁。精選ppt一、膽囊息肉和良性腫瘤1、膽囊息肉：泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球形或半球形，有蒂或無蒂，多為良性。手術(shù)指征：直徑超過1cm；年齡超過50歲；單發(fā)病變；息肉逐漸增大；合并(hébìng)膽囊結(jié)石等。2、膽囊腺瘤：常見的良性腫瘤。第九十七頁，共一百一十一頁。精選ppt膽囊息肉樣病變(bìngbiàn)第九十八頁，共一百一十一頁。精選ppt

二、膽囊癌

（GallbladderCarcinoma）女∶男＝3-4∶160歲以上多見;70～98％伴膽囊石;82％為腺癌;轉(zhuǎn)移(zhuǎnyí)快，病程一般3—6個月特點(tèdiǎn)：第九十九頁，共一百一十一頁。精選ppt早期：慢性膽囊炎癥狀晚期：右上腹痛，納差，消瘦(xiāoshòu)，貧血