危重患者的疼痛護(hù)理

關(guān)于危重患者的疼痛護(hù)理第1頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三2主要內(nèi)容

疼痛的概述1疼痛分類及影響2危重患者鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的治療及護(hù)理433危重患者疼痛及意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估第2頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三2023/6/283什么是疼痛？第3頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三4與生俱來伴隨一生第4頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三概述多種因素可影響危重患者機(jī)體的代謝應(yīng)激反應(yīng)，疼痛是主要因素之一。目前，臨床上重癥患者鎮(zhèn)靜不足及疼痛控制欠完善仍普遍存在，從而引起不良反應(yīng)和并發(fā)癥。所以，醫(yī)護(hù)人員能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評(píng)估疼痛程度，及時(shí)有效的緩解患者的疼痛顯得尤為重要。第5頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三6一、疼痛的概念

Conception國際疼痛研究協(xié)會(huì)：

疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴隨著現(xiàn)有的或潛在的組織損傷。

美國疼痛學(xué)會(huì):

疼痛是第五生命體征第6頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三7

感覺神經(jīng)損傷不愉快感覺和情緒1.末梢感受2.纖維傳導(dǎo)3.細(xì)胞調(diào)控第7頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三8痛覺和痛反應(yīng)痛覺1個(gè)人主觀知覺體驗(yàn)受心理、性格、經(jīng)驗(yàn)、情緒、文化背景影響痛苦、焦慮2機(jī)體對(duì)疼痛刺激產(chǎn)生的生理病理變化，如呼吸急促、血壓升高、瞳孔擴(kuò)大、出汗、骨骼肌收縮等痛反應(yīng)第8頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三疼痛的分類疼痛病程疼痛深淺疼痛性質(zhì)軀體、精神疼痛程度急性疼痛淺表痛鈍痛生理性痛微痛慢性疼痛深部痛銳痛病理性痛輕痛其他描述神經(jīng)性痛甚痛劇痛第9頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三10疼痛對(duì)機(jī)體的影響疼痛應(yīng)激反應(yīng)化學(xué)反應(yīng)介質(zhì)、激素內(nèi)分泌功能改變焦慮、躁動(dòng)、興奮機(jī)體新陳代謝交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)(腎上腺素、去甲腎上腺素）副交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)第10頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三11疼痛是影響危重患者機(jī)體代謝應(yīng)激反應(yīng)的主要因素之一各種創(chuàng)傷、手術(shù)、許多內(nèi)科疾病的患者都會(huì)有較劇烈疼痛目前，重癥患者鎮(zhèn)靜不足、疼痛控制欠佳普遍存在疼痛會(huì)影響患者整體預(yù)后疼痛護(hù)理的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該具備相關(guān)疼痛知識(shí)第11頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三12消除/減輕疼痛及不適不良刺激、交感神經(jīng)改善睡眠誘導(dǎo)遺忘消除/減輕焦慮、躁動(dòng)、譫妄降低代謝速率，減少其氧耗、氧需，減輕器官損傷先鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)靜重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的和意義第12頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三13二、危重患者疼痛評(píng)估第13頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三疼痛評(píng)估意識(shí)清醒的1具有良好的語言表達(dá)能力一定的理解能力及溝通能力2意識(shí)不清、嬰幼兒、癡呆、精神障礙、器官插管或器官切開、大手術(shù)后病情危重的等意識(shí)不清、無表達(dá)能力14第14頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三常用疼痛評(píng)估工具數(shù)字評(píng)分法（NRS）Prince-Henry評(píng)分法面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛評(píng)估工具視覺模擬法（VAS）FLACC量表COPPT量表描述性疼痛量表（VRS）第15頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三描述性疼痛量表（VRS）：

0級(jí)無疼痛

1級(jí)輕微疼痛：能正常生活睡眠

2級(jí)中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥

3級(jí)重度疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，需用麻醉止痛藥

適用于老年和低教育患者。

第16頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三

數(shù)字評(píng)估法（NRS）

適用于不同年齡、不同文化背景的患者。

第17頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三疼痛等級(jí)評(píng)分臨床表現(xiàn)無痛0無痛輕度疼痛（不影響睡眠）1-3分安靜平臥不痛，翻身、咳嗽、深呼吸時(shí)疼痛1分：安靜平臥不痛，翻身咳嗽時(shí)疼痛2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3分：安靜平臥不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡淺）4-6分安靜平臥時(shí)有疼痛，影響睡眠4分：安靜平臥時(shí)間隙疼痛5分：安靜平臥時(shí)持續(xù)疼痛6分：安靜平臥時(shí)疼痛較重重度疼痛（睡眠嚴(yán)重受擾）7-10分翻轉(zhuǎn)不安、無法入睡、全身大汗、無法忍受7分：疼痛較重，翻轉(zhuǎn)不安，疲乏，無法入睡8分：持續(xù)疼痛難忍，全身大汗9分：劇烈疼痛無法忍受10分：最疼痛，生不如死第18頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三長海痛尺目前該痛尺得到了國內(nèi)外專家的認(rèn)可，并在臨床上得到廣泛應(yīng)用第19頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三五指疼痛模具外觀形象可愛，簡單，明了，易宣教適用于不同年齡，不同文化程度和視力，聽力低下及語言障礙的特殊患者用顏色（紅，綠）代表安全區(qū)域和危險(xiǎn)區(qū)域，有很好指導(dǎo)和警示意義第20頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三視覺模擬評(píng)分量表（VAS）

無痛

最劇烈的疼痛

視覺模擬評(píng)分量表

VAS適用于7歲以上病人

在紙上畫一條粗直線，通常為10cm，在線的兩端分別附注詞匯，一端為“無痛”，另一端為“最劇烈的疼痛”，患者可根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點(diǎn)作一記號(hào)，以表示疼痛的強(qiáng)度從起點(diǎn)至記號(hào)處的距離長度就是疼痛的量。輕度疼痛小于3cm，中度疼痛3～6cm，重度疼痛大于6cm。優(yōu)點(diǎn)：VAS是疼痛強(qiáng)度評(píng)分方法中最敏感的方法，大多數(shù)止痛藥和止痛技術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究使用VAS作為效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。缺點(diǎn)：刻度較為抽象，較不適合于文化程度較低或認(rèn)知損害者。第21頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三面部表情疼痛評(píng)分量表（FPS-R)特別適用于急性疼痛者、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者。第22頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三0分：咳嗽時(shí)無疼痛1分：咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生2分：深呼吸時(shí)即有疼痛發(fā)生，安靜時(shí)無疼痛3分：靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍受4分：靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受

主要用于7歲以上胸腹部手術(shù)后疼痛的測量或氣管切開插管不能說話的患者，注意點(diǎn)：需要在術(shù)前訓(xùn)練患者用手勢來表達(dá)疼痛程度。Prince-Henry評(píng)分法第23頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三FLACC量表

適用于兒童、術(shù)后、神經(jīng)內(nèi)外科溝通障礙患者的疼痛評(píng)估第24頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三COPPT量表

用于急、危、重癥病人的疼痛評(píng)估第25頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三26護(hù)士應(yīng)該盡可能找出引起疼痛的原因觀察引起疼痛的體征：創(chuàng)傷、炎癥、缺血、內(nèi)臟擴(kuò)張、肌肉痙攣繼發(fā)疼痛來源：術(shù)后傷口、過度充盈的膀胱等找出病因、解除病痛是護(hù)士的職責(zé)。第26頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三27鎮(zhèn)靜狀態(tài)及評(píng)估ICU患者鎮(zhèn)靜的理想水平安靜入睡又易被喚醒定時(shí)評(píng)估：有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)第27頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜評(píng)估Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分第28頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三29Ramsay評(píng)分分?jǐn)?shù)描述患者焦慮、躁動(dòng)不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對(duì)指令有反應(yīng)4嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對(duì)輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)第29頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三30Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分分值定義描述

7危險(xiǎn)躁動(dòng)拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔出各種導(dǎo)管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護(hù)人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎

6非常躁動(dòng)需用保護(hù)性束縛并反復(fù)語言提示勸阻,咬氣管導(dǎo)管5躁動(dòng)焦慮或身體躁動(dòng)，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡2非常鎮(zhèn)靜對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)1不能喚醒對(duì)惡性刺激無或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令第30頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三31危重患者鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的治療藥物療法口服給藥肌內(nèi)給藥靜脈給藥患者自控鎮(zhèn)痛經(jīng)皮芬太尼貼鎮(zhèn)痛治療非藥物療法心理治療針灸止痛物理治療（一）第31頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三32病人自控鎮(zhèn)痛

（patientcontrolledanalgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時(shí)、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點(diǎn)已成為鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢第32頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三33第33頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三PCA分類靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）等34第34頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三三階梯鎮(zhèn)痛方案

一階梯鎮(zhèn)痛法疼痛較輕者，用阿司匹林等非阿片類解熱消炎鎮(zhèn)痛藥

二階梯鎮(zhèn)痛法適用于中度持續(xù)性疼痛者，用可待因等若阿

片類藥物

三階梯鎮(zhèn)痛法

疼痛進(jìn)一步加劇，改用強(qiáng)阿片類嗎啡、哌替啶

第35頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三36（二）鎮(zhèn)靜治療

鎮(zhèn)靜藥物的作用減輕應(yīng)激反應(yīng)輔助治療患者緊張焦慮及躁動(dòng)提高患者對(duì)機(jī)械通氣、各種診療操作的耐受性第36頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三鎮(zhèn)靜治療苯二氮卓類和丙泊酚種類分類咪達(dá)唑侖(力月西）氯羥安定地西泮丙泊酚（得普利麻）藥物優(yōu)點(diǎn)起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒快對(duì)血壓，心率，呼吸，外周阻力無明顯影響單次給藥起效快，蘇醒快起效快，持續(xù)時(shí)間短，鎮(zhèn)靜深度容易控制藥物缺點(diǎn)呼吸抑制血壓下降起效慢體內(nèi)蓄積蘇醒慢大劑量有呼吸抑制血壓下降注射部位疼痛鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴型適用患者急性躁動(dòng)患者長期鎮(zhèn)靜首選藥物急性躁動(dòng)患者第37頁，講稿共44頁，2023年5月2日，星期三38鎮(zhèn)靜藥物的依賴性大劑量使用鎮(zhèn)靜藥物超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀苯二氮卓類的戒斷癥狀：