兒科四肢軟組織損傷診療規(guī)范

四肢軟組織損傷診療規(guī)范【病因與病理】1.扭傷和挫傷：由于鈍性暴力作用引起的一種常見軟組織閉合性損傷。外力作用于體表沒(méi)有造成皮膚破損，卻能使皮下軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)囊或韌帶和小血管受損傷。2.軟組織刺傷：由于銳器戳刺所致的人體損傷，如：針、玻璃、刀、剪、釘子等物品損傷為皮膚傷口較小，造成深部組織的損傷，可傷及重要血管、神經(jīng)、肌腱等組織。3.異物存留：從外界進(jìn)入人體的固體物質(zhì)，分為：不透光性異物：彈片、斷針等金屬物；透光性異物：木片，玻璃片等。4.切割傷：由于銳器作用于人體造成皮膚及皮下組織線性損傷。常見的刀刃、玻璃等。切口邊緣較整齊。【診斷要點(diǎn)】一、臨床表現(xiàn)損傷因素臨床表現(xiàn)扭傷和挫傷皮膚無(wú)裂口、受傷處局部腫脹、青紫、疼痛和皮下淤血、疼痛明顯。嚴(yán)重者發(fā)生深部血腫、神經(jīng)血管損傷及關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙刺傷銳器不同、傷口大小不同，但一般傷口較小，較深?？砂橛泄琴|(zhì)損傷，出血多不嚴(yán)重，在傷道內(nèi)有血腫形成異物存留一般無(wú)明顯表現(xiàn)，部分表現(xiàn)傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染；表淺者可以觸及異物。切割傷出血較多、傷口疼痛、①傷及大血管是可有面色蒼白、脈搏細(xì)弱等休克癥狀；②伴有重要神經(jīng)損傷，則出現(xiàn)相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)喪失；③肌腱斷裂時(shí)可有相應(yīng)運(yùn)動(dòng)障礙。二、輔助檢查1.B超檢查：必要時(shí)明確是否存在血管損傷，皮下血腫等情況。伴有感染時(shí)需要明確是否合并膿腫形成。2.MRI檢查：必要時(shí)需要明確損傷的嚴(yán)重程度。3.X光片檢查：如果異物存留，可以明確異物的位置?！局委煛繐p傷因素治療方案扭傷和挫傷早期（24小時(shí)內(nèi)）局部一般不宜使用活血化瘀的藥物；24小時(shí)后可以用熱敷及理療，以利炎癥消退；如無(wú)外傷出血，最簡(jiǎn)便的處理時(shí)冷敷，淺、深層血腫可加壓包扎；較大的血腫可以先穿刺抽血，然后加壓包扎，以減少組織內(nèi)出血和淤血；四肢關(guān)節(jié)扭傷者，常需要患肢關(guān)節(jié)制動(dòng)2周左右；重要肌腱、神經(jīng)、血管損傷時(shí)，需手術(shù)修復(fù)；扭傷嚴(yán)重時(shí)，還需應(yīng)用抗生素預(yù)防感染刺傷仔細(xì)探查傷口的方向、深度；傷口淺時(shí)，清創(chuàng)后全層縫合；傷口小而深時(shí)，合并較大血管或其他重要組織損傷時(shí)，適當(dāng)擴(kuò)大傷口，予以探查，修復(fù)組織，徹底沖洗后逐層縫合；必要時(shí)傷口放置引流管（負(fù)壓），引流滲出物，確認(rèn)無(wú)明顯感染后，再予以縫合，?？蛇_(dá)到一期愈合；術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。異物存留急性開放性帶入異物，應(yīng)力爭(zhēng)在清創(chuàng)術(shù)時(shí)一并取出，可在X光定位下取出；可先將淺表異物取出，待情況好轉(zhuǎn)后再考慮深部異物取出；傷口已經(jīng)愈合者，如果異物的存留威脅患兒生命安全或由劇烈疼痛、化膿感染或影響功能時(shí)，需要設(shè)法取出。在身體深部的異物，如果位于非重要部位且已經(jīng)包裹，長(zhǎng)期存在并無(wú)癥狀，可不做處理，予以觀察，強(qiáng)行取出損傷較大。術(shù)后可應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；切割傷一般損傷，給予清創(chuàng)縫合；神經(jīng)、肌腱損傷，在徹底清創(chuàng)后，行神經(jīng)、肌腱吻合術(shù)，術(shù)后給予石膏固定，利于愈合。2周后開始功能鍛煉。常規(guī)應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染?！驹u(píng)估診治指引】一、四肢軟組織損傷嚴(yán)重程度評(píng)估指引表負(fù)責(zé)醫(yī)生評(píng)估損傷嚴(yán)重程度合并損傷其他特殊情況副主任醫(yī)師I多處切割傷感染情況較重刺傷損傷骨骼合并神經(jīng)損傷，需要手術(shù)修復(fù)合并血友病或凝血功能障礙副主任醫(yī)師II刺傷合并感染或異物殘留合并血管損傷，需要吻合重要血管損傷，出血量超過(guò)50ml/H合并感染或膿腫形成主治醫(yī)生III①切割傷口超過(guò)3cm，深度超過(guò)0.5cm；需要入院縫合。②軟組織損傷合并血腫形成③刺傷但無(wú)異物殘留無(wú)神經(jīng)血管損傷無(wú)感染情況住院醫(yī)生IV①單純表淺切割傷，傷口長(zhǎng)度小于3cm，深度小于0.5cm，可門診處理。軟組織挫傷或扭傷，無(wú)深部出血及深部血管神經(jīng)損傷無(wú)無(wú)二、軟組織損傷手術(shù)授權(quán)指引表手術(shù)名稱清創(chuàng)縫合術(shù)異物取出術(shù)肌腱吻合術(shù)血管吻合術(shù)神經(jīng)修復(fù)術(shù)主診醫(yī)生主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主刀醫(yī)生主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上【入院標(biāo)準(zhǔn)】患兒出現(xiàn)刺傷，深度超過(guò)1cm；有異物殘留的開放傷口；異物殘留但存在疼痛等不適；切割傷口長(zhǎng)度超過(guò)3cm或深度超過(guò)0.5cm；合并感染；有重要血管、神經(jīng)損傷的情況?！疚＜敝祱?bào)告】實(shí)驗(yàn)室檢查的危急值報(bào)告詳見總論。軟組織損傷特有的危急值：探查傷口時(shí)發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、血管損傷的情況；術(shù)后患兒出現(xiàn)破傷風(fēng)的癥狀；術(shù)后出現(xiàn)傷口感染；術(shù)中發(fā)現(xiàn)有傷口內(nèi)有異物殘留?！救隝CU標(biāo)準(zhǔn)】手術(shù)通常無(wú)需進(jìn)入ICU?！臼中g(shù)常見并發(fā)癥及處理】四肢軟組織損傷常見的并發(fā)癥包括：術(shù)后傷口感染：四肢軟組織開放傷口均有可能造成傷口感染的情況，因此根據(jù)傷口的情況給予抗生素預(yù)防感染，一旦術(shù)后出現(xiàn)感染，需要局部抗炎+抗生素治療。必要時(shí)再次進(jìn)行清創(chuàng)縫合。術(shù)中注意清除壞死組織。破傷風(fēng)感染：傷口較小但較深的時(shí)候需要進(jìn)行破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感染，一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)破傷風(fēng)癥狀后立即請(qǐng)感染科會(huì)診，同時(shí)給予治療劑量破傷風(fēng)抗毒素治療。傷口皮膚壞死：需要壞死組織清除并進(jìn)行植皮。異物無(wú)法取出：異物殘留可能存在無(wú)法取出等情況，如無(wú)異常情況，無(wú)需強(qiáng)行取出?！拘g(shù)前談話要點(diǎn)】一、不接受手術(shù)治療的可能嚴(yán)重后果：1．傷口感染、可能會(huì)有異物殘留的情況，傷口感染。2.存在神經(jīng)血管損傷等情況。二、可供選擇的其他治療方法：無(wú)三、術(shù)中可能出現(xiàn)的常見情況：1.術(shù)中可能無(wú)法修復(fù)神經(jīng)，患兒術(shù)后仍有運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙。2.術(shù)中可能無(wú)法完整取出異物。【出院標(biāo)準(zhǔn)】1、一般情況良好，可正常飲食，無(wú)發(fā)熱、腹瀉，營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善；2、傷口愈合良好，無(wú)出血、感染等；3、石膏固定牢固、傷口無(wú)感染。4、無(wú)其他需要住院處理的并發(fā)癥；6、必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、血電解質(zhì)、超敏C-反應(yīng)蛋白等結(jié)果正常?！倦S訪指導(dǎo)】1.定期隨訪，定期換藥，每3天進(jìn)行換藥。觀察傷口是否愈合良好，有無(wú)感染的情況。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時(shí)返院或到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療：傷口感染的情況，患兒出現(xiàn)神經(jīng)、血管等并發(fā)癥?！鹃T診標(biāo)準(zhǔn)流程】分診護(hù)士服務(wù)站分診分診護(hù)士服務(wù)站分診兒童骨科客服中心辦理診療卡疾病分級(jí)入院III級(jí)和IV級(jí)I級(jí)和II級(jí)主治醫(yī)師副主任醫(yī)師以上醫(yī)師門診清創(chuàng)縫合門診傷口換藥定期門診復(fù)查問(wèn)診內(nèi)容：年齡、受傷原因，是否有出血，或肢體運(yùn)動(dòng)障礙是否在外院接受治療，曾接受那些治療。有無(wú)外院檢查結(jié)果？診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)：傷口、流血、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等問(wèn)題血管損傷綠色通道急診手術(shù)失敗【住院手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)流程】?jī)和强茖？崎T診診斷明確，確認(rèn)入院時(shí)間兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認(rèn)入院時(shí)間入院評(píng)估術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)血型全套臟器功能1凝血四項(xiàng)輸血前四項(xiàng)胸部正位片足部X光片骶尾部CT及MRI心電圖術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備詢問(wèn)病史與體格檢查，完成病歷上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估確定診斷、手術(shù)日期與監(jiān)護(hù)人溝通病情并予以指導(dǎo)告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與監(jiān)護(hù)人談話，告知治療計(jì)劃及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能的并發(fā)癥，簽定手術(shù)同意書、輸血知情同意書及其他告知事項(xiàng)根據(jù)臨床路開具每天長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診了解所有化驗(yàn)報(bào)告，及時(shí)復(fù)查必要時(shí)術(shù)前討論麻醉醫(yī)師麻醉評(píng)估、談話開放復(fù)位術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗菌素及破傷風(fēng)臨床路徑手術(shù)室術(shù)前time-out術(shù)后麻醉醫(yī)師手術(shù)醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識(shí)別、手術(shù)安全核查手術(shù)醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術(shù)護(hù)理組雙身份識(shí)別、手術(shù)安全核查手術(shù)兒童骨科PICU預(yù)出院出院醫(yī)囑、帶藥臨床路徑上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染，決定是否出院如果該患者可以出院：通知患者及其監(jiān)護(hù)人出院完成病歷書寫開具診斷證明、出院小結(jié)健康教育預(yù)約復(fù)診日期健康教育出院帶藥的用藥指導(dǎo)出院后護(hù)理指導(dǎo)復(fù)印相關(gu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