兒科四肢軟組織損傷診療規(guī)范

四肢軟組織損傷診療規(guī)范【病因與病理】1.扭傷和挫傷：由于鈍性暴力作用引起的一種常見軟組織閉合性損傷。外力作用于體表沒有造成皮膚破損，卻能使皮下軟組織、肌肉、關節(jié)囊或韌帶和小血管受損傷。2.軟組織刺傷：由于銳器戳刺所致的人體損傷，如：針、玻璃、刀、剪、釘子等物品損傷為皮膚傷口較小，造成深部組織的損傷，可傷及重要血管、神經(jīng)、肌腱等組織。3.異物存留：從外界進入人體的固體物質，分為：不透光性異物：彈片、斷針等金屬物；透光性異物：木片，玻璃片等。4.切割傷：由于銳器作用于人體造成皮膚及皮下組織線性損傷。常見的刀刃、玻璃等。切口邊緣較整齊。【診斷要點】一、臨床表現(xiàn)損傷因素臨床表現(xiàn)扭傷和挫傷皮膚無裂口、受傷處局部腫脹、青紫、疼痛和皮下淤血、疼痛明顯。嚴重者發(fā)生深部血腫、神經(jīng)血管損傷及關節(jié)活動障礙刺傷銳器不同、傷口大小不同，但一般傷口較小，較深?？砂橛泄琴|損傷，出血多不嚴重，在傷道內(nèi)有血腫形成異物存留一般無明顯表現(xiàn)，部分表現(xiàn)傷口出血、疼痛或經(jīng)久不愈的感染；表淺者可以觸及異物。切割傷出血較多、傷口疼痛、①傷及大血管是可有面色蒼白、脈搏細弱等休克癥狀；②伴有重要神經(jīng)損傷，則出現(xiàn)相應的運動及感覺喪失；③肌腱斷裂時可有相應運動障礙。二、輔助檢查1.B超檢查：必要時明確是否存在血管損傷，皮下血腫等情況。伴有感染時需要明確是否合并膿腫形成。2.MRI檢查：必要時需要明確損傷的嚴重程度。3.X光片檢查：如果異物存留，可以明確異物的位置。【治療】損傷因素治療方案扭傷和挫傷早期（24小時內(nèi)）局部一般不宜使用活血化瘀的藥物；24小時后可以用熱敷及理療，以利炎癥消退；如無外傷出血，最簡便的處理時冷敷，淺、深層血腫可加壓包扎；較大的血腫可以先穿刺抽血，然后加壓包扎，以減少組織內(nèi)出血和淤血；四肢關節(jié)扭傷者，常需要患肢關節(jié)制動2周左右；重要肌腱、神經(jīng)、血管損傷時，需手術修復；扭傷嚴重時，還需應用抗生素預防感染刺傷仔細探查傷口的方向、深度；傷口淺時，清創(chuàng)后全層縫合；傷口小而深時，合并較大血管或其他重要組織損傷時，適當擴大傷口，予以探查，修復組織，徹底沖洗后逐層縫合；必要時傷口放置引流管（負壓），引流滲出物，確認無明顯感染后，再予以縫合，?？蛇_到一期愈合；術后常規(guī)應用抗生素和破傷風抗毒素。異物存留急性開放性帶入異物，應力爭在清創(chuàng)術時一并取出，可在X光定位下取出；可先將淺表異物取出，待情況好轉后再考慮深部異物取出；傷口已經(jīng)愈合者，如果異物的存留威脅患兒生命安全或由劇烈疼痛、化膿感染或影響功能時，需要設法取出。在身體深部的異物，如果位于非重要部位且已經(jīng)包裹，長期存在并無癥狀，可不做處理，予以觀察，強行取出損傷較大。術后可應用抗生素預防感染；切割傷一般損傷，給予清創(chuàng)縫合；神經(jīng)、肌腱損傷，在徹底清創(chuàng)后，行神經(jīng)、肌腱吻合術，術后給予石膏固定，利于愈合。2周后開始功能鍛煉。常規(guī)應用抗生素及破傷風抗毒素預防感染?！驹u估診治指引】一、四肢軟組織損傷嚴重程度評估指引表負責醫(yī)生評估損傷嚴重程度合并損傷其他特殊情況副主任醫(yī)師I多處切割傷感染情況較重刺傷損傷骨骼合并神經(jīng)損傷，需要手術修復合并血友病或凝血功能障礙副主任醫(yī)師II刺傷合并感染或異物殘留合并血管損傷，需要吻合重要血管損傷，出血量超過50ml/H合并感染或膿腫形成主治醫(yī)生III①切割傷口超過3cm，深度超過0.5cm；需要入院縫合。②軟組織損傷合并血腫形成③刺傷但無異物殘留無神經(jīng)血管損傷無感染情況住院醫(yī)生IV①單純表淺切割傷，傷口長度小于3cm，深度小于0.5cm，可門診處理。軟組織挫傷或扭傷，無深部出血及深部血管神經(jīng)損傷無無二、軟組織損傷手術授權指引表手術名稱清創(chuàng)縫合術異物取出術肌腱吻合術血管吻合術神經(jīng)修復術主診醫(yī)生主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上主刀醫(yī)生主治醫(yī)師以上主治醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上副主任醫(yī)師以上【入院標準】患兒出現(xiàn)刺傷，深度超過1cm；有異物殘留的開放傷口；異物殘留但存在疼痛等不適；切割傷口長度超過3cm或深度超過0.5cm；合并感染；有重要血管、神經(jīng)損傷的情況?！疚＜敝祱蟾妗繉嶒炇覚z查的危急值報告詳見總論。軟組織損傷特有的危急值：探查傷口時發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)、血管損傷的情況；術后患兒出現(xiàn)破傷風的癥狀；術后出現(xiàn)傷口感染；術中發(fā)現(xiàn)有傷口內(nèi)有異物殘留?！救隝CU標準】手術通常無需進入ICU。【手術常見并發(fā)癥及處理】四肢軟組織損傷常見的并發(fā)癥包括：術后傷口感染：四肢軟組織開放傷口均有可能造成傷口感染的情況，因此根據(jù)傷口的情況給予抗生素預防感染，一旦術后出現(xiàn)感染，需要局部抗炎+抗生素治療。必要時再次進行清創(chuàng)縫合。術中注意清除壞死組織。破傷風感染：傷口較小但較深的時候需要進行破傷風抗毒素預防感染，一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)破傷風癥狀后立即請感染科會診，同時給予治療劑量破傷風抗毒素治療。傷口皮膚壞死：需要壞死組織清除并進行植皮。異物無法取出：異物殘留可能存在無法取出等情況，如無異常情況，無需強行取出?！拘g前談話要點】一、不接受手術治療的可能嚴重后果：1．傷口感染、可能會有異物殘留的情況，傷口感染。2.存在神經(jīng)血管損傷等情況。二、可供選擇的其他治療方法：無三、術中可能出現(xiàn)的常見情況：1.術中可能無法修復神經(jīng)，患兒術后仍有運動感覺障礙。2.術中可能無法完整取出異物?！境鲈簶藴省?、一般情況良好，可正常飲食，無發(fā)熱、腹瀉，營養(yǎng)狀況明顯改善；2、傷口愈合良好，無出血、感染等；3、石膏固定牢固、傷口無感染。4、無其他需要住院處理的并發(fā)癥；6、必要時復查血常規(guī)、血電解質、超敏C-反應蛋白等結果正常?！倦S訪指導】1.定期隨訪，定期換藥，每3天進行換藥。觀察傷口是否愈合良好，有無感染的情況。2.出現(xiàn)以下緊急情況需及時返院或到當?shù)蒯t(yī)院治療：傷口感染的情況，患兒出現(xiàn)神經(jīng)、血管等并發(fā)癥?！鹃T診標準流程】分診護士服務站分診分診護士服務站分診兒童骨科客服中心辦理診療卡疾病分級入院III級和IV級I級和II級主治醫(yī)師副主任醫(yī)師以上醫(yī)師門診清創(chuàng)縫合門診傷口換藥定期門診復查問診內(nèi)容：年齡、受傷原因，是否有出血，或肢體運動障礙是否在外院接受治療，曾接受那些治療。有無外院檢查結果？診斷：根據(jù)臨床表現(xiàn)：傷口、流血、運動、感覺障礙等問題血管損傷綠色通道急診手術失敗【住院手術標準流程】兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認入院時間兒童骨科?？崎T診診斷明確，確認入院時間入院評估術前常規(guī)檢查血常規(guī)血型全套臟器功能1凝血四項輸血前四項胸部正位片足部X光片骶尾部CT及MRI心電圖術前常規(guī)準備詢問病史與體格檢查，完成病歷上級醫(yī)師查房與術前評估確定診斷、手術日期與監(jiān)護人溝通病情并予以指導告知手術風險與監(jiān)護人談話，告知治療計劃及手術風險、可能的并發(fā)癥，簽定手術同意書、輸血知情同意書及其他告知事項根據(jù)臨床路開具每天長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑必要時請相關專科會診了解所有化驗報告，及時復查必要時術前討論麻醉醫(yī)師麻醉評估、談話開放復位術前預防性應用抗菌素及破傷風臨床路徑手術室術前time-out術后麻醉醫(yī)師手術醫(yī)師手術護理組雙身份識別、手術安全核查手術醫(yī)師麻醉醫(yī)師手術護理組雙身份識別、手術安全核查手術兒童骨科PICU預出院出院醫(yī)囑、帶藥臨床路徑上級醫(yī)師查房，確定有無手術并發(fā)癥和手術切口感染，決定是否出院如果該患者可以出院：通知患者及其監(jiān)護人出院完成病歷書寫開具診斷證明、出院小結健康教育預約復診日期健康教育出院帶藥的用藥指導出院后護理指導復印相關資料出入院處辦理出院客服中心診斷證明、出院小結蓋章基本資料