多臟器功能障礙綜合征A

多臟器(zānɡqì)功能不全綜合征急診科張榮珍MODS第一頁，共三十一頁。編輯課件一、MODS概念(gàiniàn)及定義感染、創(chuàng)傷、休克等危重病時(shí)，同時(shí)或相繼出現(xiàn)2個(gè)及2個(gè)以上器官功能損害以至衰竭(shuāijié)的病理生理過程稱之為MODS。MODS主要是描述多發(fā)的，進(jìn)行的，動(dòng)態(tài)的癥狀和體征變化，與以前使用的多臟器功能衰竭(MOF)相比，MOF強(qiáng)調(diào)的是結(jié)果，MODS強(qiáng)調(diào)了這一過程中動(dòng)態(tài)的性質(zhì)。第二頁，共三十一頁。編輯課件關(guān)于(guānyú)MODS的幾點(diǎn)說明：(1)強(qiáng)調(diào)了器官功能不全是一個(gè)連續(xù)性過程；(2)其概念提高了對(duì)器官功能不全的識(shí)別，便于在這一綜合征的演變?cè)缙诰湍軌蜻M(jìn)行有效(yǒuxiào)治療；(3)在整個(gè)過程中，器官功能的變化作為判斷預(yù)后的主要指標(biāo)，并能夠在整個(gè)過程中進(jìn)行嚴(yán)密觀察；可以判斷和量化疾病嚴(yán)重程度，即在這一動(dòng)態(tài)過程中，知道病情變化的某一階段的表現(xiàn)；(4)在MODS不同階段可以進(jìn)行干預(yù)治療。第三頁，共三十一頁。編輯課件MODS的判斷(pànduàn)標(biāo)準(zhǔn)：P260肺功能(gōngnéng)不全肝衰竭腎衰竭凝血系統(tǒng)衰竭心功能衰竭中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不全第四頁，共三十一頁。編輯課件MODS的病因(bìngyīn)創(chuàng)傷感染1.感染2.菌血癥3.全身性炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)綜合征4.膿毒癥5.嚴(yán)重膿毒癥6.膿毒癥休克第五頁，共三十一頁。編輯課件MODS分類(fēnlèi)原發(fā)性MODS：是打擊的直接結(jié)果，器官功能不全發(fā)生早，并與打擊本身有直接關(guān)系，多見于創(chuàng)傷，如：肺挫傷、過度輸血造成(zàochénɡ)的凝血不全等。繼發(fā)性MODS：并不是機(jī)體對(duì)打擊本身起反應(yīng)，而是作為機(jī)體反應(yīng)的結(jié)果。原始損害引起全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，過度的SIRS引起遠(yuǎn)隔器官功能不全。

第六頁，共三十一頁。編輯課件膿毒癥(sepsis)定義：機(jī)體對(duì)病原微生物產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)。同時(shí)有血培養(yǎng)陽性。但是，相似甚至(shènzhì)是相同的炎癥反應(yīng)可以在非感染時(shí)也發(fā)生，如創(chuàng)傷和急性胰腺炎。

第七頁，共三十一頁。編輯課件ACCP/SCCM關(guān)于(guānyú)SIRS的標(biāo)準(zhǔn)

(1)體溫(tǐwēn)>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min，PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12000/mm3，幼稚細(xì)胞>10%。

第八頁，共三十一頁。編輯課件二、MODS與SIRS、膿毒癥的關(guān)系(guānxì)SIRS機(jī)制：由促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)失去平衡所產(chǎn)生的一系列連續(xù)反應(yīng)或瀑布效應(yīng)。如同應(yīng)激反應(yīng)一樣，并非針對(duì)某一特定臨床病因的特異性反應(yīng)。SIRS是一個(gè)連續(xù)過程，是在初始遠(yuǎn)隔器官發(fā)生炎癥反應(yīng)的全身性反應(yīng)。在這一過程中，感染、膿毒癥和SIRS是同義詞。故MODS可以被理解為以SIRS/膿毒癥為特征的疾病最嚴(yán)重的階段。結(jié)果(jiēguǒ)將發(fā)展為MODS和MOF而死亡。

第九頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（一）器官血流量減少和缺血－再灌流損傷：創(chuàng)傷、休克不但使氧輸送(shūsònɡ)改變，產(chǎn)生缺血－再灌注現(xiàn)象，而且可促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞與白細(xì)胞相互作用，進(jìn)一步導(dǎo)致MODS。持續(xù)缺氧使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，造成不可逆的細(xì)胞損傷，缺血－再灌流可造成更大的損傷，這是因?yàn)樵谌毖獣r(shí)黃嘌呤酶作用于次黃嘌呤形成有毒的氧自由基。第十頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（二）全身性炎癥反應(yīng)失控：感染作為MODS的觸發(fā)因素時(shí)，其感染灶常在腹腔內(nèi)。膿毒癥的許多表現(xiàn)是由細(xì)菌的細(xì)胞壁產(chǎn)生的一內(nèi)毒素刺激宿主產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，如補(bǔ)體、凝血因子、花生四烯酸代謝物和細(xì)胞因子；這些細(xì)胞因子部分或全部(quánbù)通過自我放大形成瀑布樣炎癥反應(yīng)，最終導(dǎo)致MODS。

給動(dòng)物注射內(nèi)毒素可發(fā)生類似人類膿毒癥的臨床特征。第十一頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

1.免疫細(xì)胞、內(nèi)皮與炎性介質(zhì)：大約50%的MODS找不到感染灶，而且MODS開始多為遠(yuǎn)隔器官的損傷或衰竭(shuāijié)，推測(cè)可能是由某些細(xì)胞因子或由激活的巨噬細(xì)胞釋放的產(chǎn)物引起，這一假說經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床觀察而得到支持。第十二頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

例如：給自愿者注射TNFα可導(dǎo)致類似于SIRS和MODS的表現(xiàn)。在感染或組織損傷部位巨噬細(xì)胞活化可以清除細(xì)菌或細(xì)胞碎片，但是巨噬細(xì)胞過度活化可產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，造成(zàochénɡ)遠(yuǎn)隔器官的損傷。而且其產(chǎn)物可進(jìn)一步激活中性粒細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞，并刺激其他促炎介質(zhì)的產(chǎn)生，造成SIRS和MODS。第十三頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

2.內(nèi)皮與白細(xì)胞相互作用導(dǎo)致組織損傷是SIRS和MODS早期發(fā)病過程中的關(guān)鍵步驟；細(xì)胞因子和氧化劑使內(nèi)皮細(xì)胞從靜止?fàn)顟B(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂写傺缀痛倌谋硇?，使組織因子和粘附分子表達(dá)分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白細(xì)胞粘附到內(nèi)皮，使中性粒細(xì)胞介導(dǎo)微血管損傷。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，通過抑制中性粒細(xì)胞-內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用，可降低出血性休克造成的組織器官損傷，表明(biǎomíng)它們?cè)贛ODS的發(fā)病中起一定作用。

第十四頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

另外，缺血－再灌流損傷時(shí)可產(chǎn)生大量的NO：NO結(jié)合過氧化物陰離子形成過氧化亞硝酸；過氧化亞硝酸是作用時(shí)間較長的強(qiáng)氧化劑，可使脂質(zhì)過氧化，脂肪(zhīfáng)蛋白質(zhì)分解，直接導(dǎo)致細(xì)胞損傷。血漿亞硝酸水平(產(chǎn)生NO的指標(biāo))與MODS計(jì)分呈良好的相關(guān)性。這意味著NO與MODS病理生理機(jī)制有關(guān)。

第十五頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（三）MODS的腸道細(xì)菌移位：在許多未發(fā)現(xiàn)有明確感染灶的MODS患者中，約30%有菌血癥存在。因此(yīncǐ)，腸源性細(xì)菌及其產(chǎn)物可能與導(dǎo)致MODS有關(guān)；膿毒血癥患者腸粘膜通透性增加，近來在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中進(jìn)一步證明。第十六頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（三）MODS的腸源性理論：1.腸道細(xì)菌移位和腸源型感染“中心器官”“始動(dòng)器官”2.細(xì)菌移位的條件1.正常腸道菌群生態(tài)平衡破壞，革蘭陰性細(xì)菌過度生長2.機(jī)體防御和免疫機(jī)制受損3.腸粘膜屏障結(jié)構(gòu)或功能障礙3.腸屏障功能損害的原因1。腸缺氧缺血和再灌注損傷(sǔnshāng)2.腸的營養(yǎng)障礙4.腸屏障損傷對(duì)其他器官的影響第十七頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

（三）MODS的腸源性理論：在創(chuàng)傷患者中不管是伴有或不伴有MODS的創(chuàng)傷患者，在其門脈或腸系膜淋巴結(jié)中有細(xì)菌存在。有的作者進(jìn)一步證明，細(xì)菌來自于腸系膜淋巴結(jié)而不是門脈血。在同一(tóngyī)類型的大鼠休克模型中，休克前阻斷其腸系膜淋巴可以防止發(fā)生急性肺損傷。提示遠(yuǎn)隔器官的損傷是由來自于腸系膜淋巴的細(xì)胞因子介導(dǎo)而非門脈循環(huán)。進(jìn)一步明確MODS的腸源性假說包括腸源性炎癥、因子和細(xì)菌的共同作用。第十八頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制

事實(shí)上有關(guān)MODS的許多假說均是重疊的，在初始損傷或一系列損傷后，巨噬細(xì)胞激活腸屏障不全和微循環(huán)損傷導(dǎo)致全身多個(gè)系統(tǒng)均被激活。例如：內(nèi)毒素或細(xì)菌與全身組織細(xì)胞作用的結(jié)果是釋放細(xì)胞因子、氧自由基、中性粒細(xì)胞、蛋白酶，激活內(nèi)皮細(xì)胞、刺激補(bǔ)體和凝血系統(tǒng)。初始事件如腹內(nèi)感染(gǎnrǎn)、創(chuàng)傷或出血性休克可致分解反應(yīng)，正常穩(wěn)態(tài)被打破，建立導(dǎo)致MODS的新的惡性循環(huán)。

第十九頁，共三十一頁。編輯課件三、MODS發(fā)病(fābìng)機(jī)制（四）細(xì)胞代謝障礙與細(xì)胞凋亡細(xì)胞的氧債增大(zēnɡdà)能量代謝障礙高代謝應(yīng)激激素分泌增多創(chuàng)面熱量喪失細(xì)胞因子的作用氧利用障礙氧耗量、氧供、氧攝取率細(xì)胞凋亡第二十頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

MODS在早期易被危重的原發(fā)病所掩蓋，臨床醫(yī)師常集中精力處理原發(fā)病，忽視可能引發(fā)的MODS。因此(yīncǐ)應(yīng)注意各器官的功能狀態(tài)。第二十一頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

從各器官功能的表現(xiàn)可以(kěyǐ)提供重要的診斷線索。1.呼吸系統(tǒng)（ARDS-呼吸衰竭）：呼吸頻率>35次/min；PaO2<55mmHg；FiO2>0.5；需PEEP<8cmH2O；Ｘ線肺片顯示一側(cè)或雙側(cè)肺泡滲出。第二十二頁，共三十一頁。編輯課件四、MODS的臨床表現(xiàn)與診斷(zhěnduàn)

2.心血管系統(tǒng)：血壓低，收縮壓<80mmHg，心排血量降低<2L/min。3.肝功能：血膽紅素>5mg/dl，凝血酶元活動(dòng)度<25%，LDH、SGOT均不正常。4.腎功能：氮質(zhì)血癥，尿量<500ml/d，血肌酐>20mg/dl，BUN>80～120mg/dl，Ccr<75ml/min。（低血壓、全身感染、腎性毒物）5.凝血功能：血小板<10000/mm3，血球比積<30%，WBC<3000/mm3。6.代謝功能：代謝性酸中毒，血糖升高。7.神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)：意識(shí)不清，嗜睡，Glascowcomascale<7。

第二十三頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

嚴(yán)格地講，當(dāng)危重病發(fā)展到MODS階段，治療僅限于對(duì)癥處理(chǔlǐ)和器官功能的支持，一般收效甚微。因此對(duì)MODS的治療要從危重病一開始即可進(jìn)行，而對(duì)疾病的各種治療也就是對(duì)MODS的治療。對(duì)MODS而言，預(yù)防甚于治療，即預(yù)防是最好的治療，其措施以預(yù)防和降低ARDS和MODS的危險(xiǎn)因素為最重要。

第二十四頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

1.復(fù)蘇階段：由于缺血－再灌流損傷是MODS的重要發(fā)病機(jī)制之一，因此對(duì)有發(fā)展為MODS的高?；颊呷鐒?chuàng)傷、休克、感染等及時(shí)積極合理的液體復(fù)蘇是預(yù)防的關(guān)鍵。其目的是恢復(fù)維持理想(lǐxiǎng)的組織灌注和氧合；使用液體為晶體液和膠體液合理匹配；同時(shí)要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)?、血清乳酸、使用漂浮?dǎo)管計(jì)算氧輸送和氧耗以指導(dǎo)液體復(fù)蘇；有條件的可用胃粘膜張力計(jì)測(cè)定胃粘膜pH值(PHi)，以了解組織器官氧代謝乃至全身氧代謝動(dòng)力學(xué)，指導(dǎo)治療。

第二十五頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

2.手術(shù)干預(yù)：對(duì)于需要手術(shù)處理的患者要積極地早期手術(shù)治療。危重病圍手術(shù)期時(shí)要密切監(jiān)護(hù)，將有助于減少漏診(如：腹腔貫穿傷漏掉腹內(nèi)空腔臟器傷)和術(shù)后錯(cuò)誤處理(如靜脈給液量過多)，降低MDOS的發(fā)生率。對(duì)所有創(chuàng)傷早期積極地治療可減少防止宿主對(duì)損傷的過度免疫反應(yīng)，加速重建正常組織穩(wěn)態(tài)。去除壞死和污染的組織將有助于減少傷口細(xì)菌負(fù)荷量，限制巨噬細(xì)胞活化，使局部免疫機(jī)制正?；档透腥竞脱装Y的過度激活預(yù)防(yùfáng)MODS的發(fā)生。

第二十六頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

3.ICU階段：(1)防治(fángzhì)感染和創(chuàng)傷以去除炎性因素嚴(yán)重感染(上呼吸道院內(nèi)獲得性肺炎)由多種抗藥性的G－菌引起；如假綠膿單孢菌應(yīng)聯(lián)合協(xié)同治療(氨基甙類，β內(nèi)酰胺類、頭孢類)，或用第三代頭孢廣譜抗生素，第三、四代喹喏酮類藥物；高危病人對(duì)侵入性真菌感染早期經(jīng)驗(yàn)性治療，即用抗真菌防治。第二十七頁，共三十一頁。編輯課件五、MODS的防治(fángzhì)

(2)營養(yǎng)支持MODS與高分解代謝有關(guān)，以蛋白質(zhì)分解和高血糖為特征(tèzhēng)；對(duì)MODS高危病人應(yīng)給予高于正常比例的蛋白和熱量，以額外補(bǔ)充營養(yǎng)；腸道進(jìn)食優(yōu)于非腸道：這是因?yàn)榍罢邔?duì)維持胃腸道粘膜