壓瘡的分期及預(yù)防措施

關(guān)于壓瘡的分期及預(yù)防措施第1頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo內(nèi)容提要壓瘡的概述1壓瘡發(fā)生的原因及病理生理2壓瘡創(chuàng)面的分期及處理3壓瘡的預(yù)防措施4第2頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo一壓瘡的概述

壓瘡是活動(dòng)障礙、慢性病及老年患者常見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可能導(dǎo)致患者疾病恢復(fù)的延期、嚴(yán)重感染甚至死亡。壓瘡的預(yù)防與護(hù)理一直是臨床護(hù)理的難題，受到普遍關(guān)注第3頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo一壓瘡的概述1.壓瘡的定義：[美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢小組及歐洲壓瘡專家咨詢小組（BPUAP/EPUAP）2009]

壓瘡是局部皮膚和（或）皮下組織的局限性損傷，通常在骨隆突處，作為壓力，或剪切力綜合作用的結(jié)果。一些相關(guān)因素或混雜因素也與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)，這些因素的重要性仍有待闡明。專家組認(rèn)為：剪切力總是伴隨有摩擦力，當(dāng)摩擦力很高時(shí)，剪切力也一定很高。第4頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo一壓瘡的概述2.壓瘡的流行病學(xué)資料壓瘡的易患因素依次為運(yùn)動(dòng)性減退、皮膚改變和年齡增加，因此，長(zhǎng)期臥床患者、脊髓損傷患者及老年人特別是老年臥床患者成為發(fā)生壓瘡的高危人群。3.壓瘡治療與護(hù)理的花費(fèi)目前壓瘡的發(fā)生率與20年前比較并沒(méi)有明顯的下降，預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題，壓瘡的發(fā)生不僅降低病人的生活質(zhì)量而且壓瘡的治療與護(hù)理消耗了巨大的醫(yī)藥資源。

第5頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三一壓瘡的概述4.壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于機(jī)體缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨突部分及受壓部位，而且會(huì)隨患者的臥位不同、受壓點(diǎn)不同而不同。第6頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo一壓瘡的概述仰臥位側(cè)臥位俯臥位坐位枕骨隆突、肩胛骨、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝耳部、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾坐骨結(jié)節(jié)第7頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三一壓瘡的概述5.壓瘡的并發(fā)癥壓瘡的并發(fā)癥包括感染、敗血癥、骨髓炎和鱗狀上皮細(xì)胞癌。壓瘡創(chuàng)面極易發(fā)生感染，尤其是大小便失禁會(huì)污染傷口，細(xì)菌通過(guò)血行傳播引起敗血癥，另外感染可通過(guò)直接蔓延或血行傳播而引起骨髓炎，如未及時(shí)治療，壓瘡傷口將難以愈合。通常壓瘡病人的傷口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)摩擦和刺激，壓瘡創(chuàng)面易并發(fā)鱗狀上皮細(xì)胞癌，其概率為0.5%。第8頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理1.壓瘡發(fā)生的原因引起壓瘡的主要原因是壓力，過(guò)度的壓力作用于皮膚上導(dǎo)致皮膚病理變化與壓力的強(qiáng)度、壓力持續(xù)作用的時(shí)間及組織的耐受有關(guān)。第9頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理二壓瘡的病理生理壓瘡早期皮膚發(fā)紅，當(dāng)手指按壓發(fā)紅部位時(shí)紅色可消退，手指放開(kāi)時(shí)紅色從新出現(xiàn)。其病理生理學(xué)機(jī)制為受壓部位的毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張。并伴有輕微的血管周圍淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕中度的真皮水腫。第10頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理

內(nèi)在原因：壓力摩擦力剪切力潮濕原因

外在原因：年齡因素運(yùn)動(dòng)性因素營(yíng)養(yǎng)因素組織灌注其他因素第11頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三二壓瘡發(fā)生的原因與病理生理二壓瘡的病理生理當(dāng)壓力性潰瘍發(fā)生時(shí)，肌肉受損比皮下組織更為嚴(yán)重，這是因?yàn)槿彳浗M織和骨的連接點(diǎn)處所受壓力最高。這種錐形壓力致使壓力性潰瘍最先在骨和柔軟組織表面形成，而不是在皮膚表面或皮下組織。皮膚表面的損傷往往只是壓力性潰瘍的冰山一角，因?yàn)榭赡茉诠呛徒M織連接處有大面積的壞死組織和缺血改變。在受到壓力時(shí)，供應(yīng)肌肉和皮膚血供的交通支首先被阻斷，導(dǎo)致肌肉和皮膚缺血，但是皮膚仍然有一部分血供來(lái)自皮膚供血支，因此，壓力性潰瘍往往發(fā)生深部損傷比較嚴(yán)重。第12頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理美國(guó)壓力潰瘍顧問(wèn)小組（NPUAP）與2007年對(duì)壓瘡從新分期，將壓瘡分為：Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡Ⅲ期（StageⅢ）壓瘡Ⅳ期（StageⅣ）壓瘡不可分期（Unstageable）壓瘡可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡第13頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡1.皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的紅斑，通常發(fā)生在骨隆突處。2.與周圍組織相比有疼痛、硬腫或松軟，皮溫升高或降低。3.在深色皮膚的病人身上很難發(fā)現(xiàn)紅斑，但高風(fēng)險(xiǎn)的病人要進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)標(biāo)志。第14頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

Ⅰ期（StageⅠ）壓瘡處理1.局部可以不用任何敷料。避免在受壓，觀察局部發(fā)紅皮膚顏色消退狀況，對(duì)于深色皮膚的患者觀察局部的皮膚顏色與周圍皮膚顏色的差異變化。2.減小局部摩擦力，局部可以給予透明薄膜或薄的水膠體敷料，觀察局部皮膚顏色的變化。第15頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡1.表皮和部分真皮缺損，表現(xiàn)完整的或開(kāi)放/破潰的血清性水皰，也可以表現(xiàn)為一個(gè)淺表開(kāi)放的粉紅色創(chuàng)面，周圍無(wú)壞死組織的潰瘍，有時(shí)甚至較干燥。2.此期壓瘡皮膚撕脫傷、膠帶撕脫傷、失禁性皮炎、禁漬或表皮脫落相鑒別。3.如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹、需考慮可能有深部組織損傷。第16頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理Ⅱ期（StageⅡ）壓瘡處理1.水泡：直徑小于2厘米的小水泡，可讓其自行吸收，局部粘貼透明薄膜保護(hù)皮膚，直徑大于2厘米的，可以抽出液體后再貼透明薄膜保護(hù)皮膚。如水泡破損，暴露出紅色創(chuàng)面。按淺層潰瘍?cè)瓌t處理傷口2.淺層潰瘍：Ⅱ期壓瘡創(chuàng)面通常是無(wú)腐肉的紅色或粉紅色基底的開(kāi)放性淺層潰瘍，可根據(jù)滲液情況使用合適的敷料滲液較少時(shí)，可用薄的水膠體敷料，根據(jù)滲液情況2--3天更換一次；滲液中等或較多，可用厚的水膠體或泡沫敷料，3--5天更換一次。第17頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三

三壓瘡的分期及處理

Ⅲ期（StageⅢ）壓瘡1.全層皮膚缺損，可見(jiàn)皮下脂肪，但未達(dá)骨骼、肌腱或肌肉2.可能存在壞死組織或腐肉、潛行或竇道。3.此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。而富含脂肪的部位，例如：臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。第18頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

Ⅳ期（StageⅣ）壓瘡1.全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可見(jiàn)顯露或探及外露的骨骼或肌腱。2.傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。3.此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時(shí)可致骨髓炎。4.此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為淺表潰瘍。第19頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理1.清除壞死組織：Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡的創(chuàng)面通常覆蓋較多壞死組織，因此首先要進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)處理。2.控制感染：當(dāng)傷口存在感染癥狀時(shí)，全身或局部使用抗生素前取分泌物做細(xì)菌和藥敏培養(yǎng)，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選合適抗生素治療，感染傷口可以選擇合適的消毒液進(jìn)行消毒，在用生理鹽水清潔，傷口可使用銀離子抗菌敷料。3.傷口滲液處理：根據(jù)傷口愈合不同時(shí)期滲液的特點(diǎn)，進(jìn)行傷口的管理，可選用恰當(dāng)?shù)姆罅?，也可以?fù)壓治療，主要目的達(dá)到傷口液體平衡，細(xì)胞部發(fā)生脫水，也不會(huì)腫脹第20頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

4.傷口潛行和竇道的處理：在傷口評(píng)估時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)傷口內(nèi)有潛行或竇道，一定要仔細(xì)評(píng)估潛行的范圍及竇道的深度，在肛門(mén)附近的傷口要檢查是否有瘺管的存在。根據(jù)潛行和竇道的深度及滲出情況選擇合適的敷料填充或引流，填充敷料要接觸到潛行或竇道的基底部，但填充是不要太緊而對(duì)傷口產(chǎn)生壓力。5.關(guān)節(jié)處傷口處理：壓瘡的傷口好發(fā)于關(guān)節(jié)部位，由于關(guān)節(jié)處皮下組織比較少，往往是全皮層損傷，關(guān)節(jié)面易暴露、活動(dòng)多、傷口難愈合。保護(hù)好關(guān)節(jié)處傷口是關(guān)鍵。6.足踝部傷口的處理：由于足跟組織的特殊性，在處理傷口時(shí)要注意保護(hù)傷口，慎重清創(chuàng)，傷口以清潔、干燥為主，注意減壓。第21頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

不可分期（Unstageable）壓瘡缺損涉及組織全層，但潰瘍完全被創(chuàng)面的腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆蓋。無(wú)法確定其實(shí)際缺損深度，直到清除足夠的腐肉或焦痂，暴露出創(chuàng)面的基底才能確定壓瘡的階段。第22頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理不可分期（Unstageable）壓瘡處理1.當(dāng)傷口無(wú)法界定屬于哪一期時(shí)，應(yīng)該記錄不可分期，而不是猜測(cè)屬于幾期2.上傷口因覆蓋焦痂或壞死組織無(wú)法進(jìn)行分期時(shí)，應(yīng)先清創(chuàng)傷口內(nèi)焦痂和壞死組織，在確定分期。3.傷口處理與Ⅲ期、Ⅳ期壓瘡處理相同。第23頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡由于壓力和（或）剪切力造成皮下組織損傷，局部皮膚完整，但褪色的皮膚已經(jīng)出現(xiàn)顏色的改變，例如：紫色、褐紅色、充血水皰或瘀傷。與周圍組織比較，該部位可先出現(xiàn)疼痛、硬結(jié)、糜爛、松軟、潮濕、皮溫改變此期壓瘡對(duì)膚色較深的患者可能難以鑒別，也可能發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍第24頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三三壓瘡的分期及處理

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）壓瘡處理1.解除局部皮膚的壓力與剪切力，減少局部的摩擦力，同時(shí)密切觀察局部皮膚的顏色變化，有無(wú)水皰、焦痂形成。2.傷口處理：局部皮膚完整時(shí)可不處理，避免摩擦，減壓。如出現(xiàn)水皰可按Ⅱ期壓瘡處理；如果局部形成薄的焦痂，可按焦痂傷口處理。如發(fā)生較多壞死組織，則進(jìn)行傷口清創(chuàng)，按Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡處理。第25頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三CompanyLogo四壓瘡的預(yù)防措施

定時(shí)翻身：1.間隔時(shí)間--2h，15min之內(nèi)發(fā)紅不消褪--1h2.體位：側(cè)臥30度，避免長(zhǎng)時(shí)間抬高床頭30度。減輕局部壓力和剪切力使用減壓裝置：1.局部：廣泛，泡沫、海綿，啫喱墊等減壓裝置2.全身性：氣墊床、水床。第26頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四壓瘡的預(yù)防措施

第27頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四壓瘡的預(yù)防措施針對(duì)壓瘡的高危人群進(jìn)行壓瘡預(yù)防措施的干預(yù)，能有效預(yù)防臨床病人的壓瘡發(fā)生。主要的預(yù)防措施有減輕局部的壓力、剪切力和摩擦力、保持皮膚干燥、營(yíng)養(yǎng)支持、健康教育等。第28頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四壓瘡的預(yù)防措施

皮膚護(hù)理：皮膚護(hù)理對(duì)于壓瘡高危人群非常重要每天定時(shí)檢查全身的皮膚情況，尤其是骨突受壓處皮膚。避免使用爽身粉，因其可聚集在皮膚鄒壁，引起額外的皮膚損傷。保持皮膚清潔干爽，減輕局部皮膚摩擦力。按摩無(wú)助于防止壓瘡，軟組織受壓變紅是正常保護(hù)反應(yīng)，是氧供應(yīng)不足的表現(xiàn)，無(wú)需按摩。第29頁(yè)，講稿共33頁(yè)，2023年5月2日，星期三四壓瘡的預(yù)防措施

增加營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良是壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。營(yíng)養(yǎng)攝入不足，蛋白質(zhì)合成減少，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮。血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍。白蛋白值每小于3.5g/L壓瘡的發(fā)生率增加5倍。當(dāng)白蛋白值每小于2.5g/L壓瘡的死亡率增加6倍。所以要全面評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定合理飲食，保證患者的營(yíng)養(yǎng)需要，以保持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)的動(dòng)態(tài)平衡。第3