剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專(zhuān)家共識(shí)(2016)作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組選自：中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期第568-572頁(yè)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesareanscarpregnancy,CSP)是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的1種異位妊娠，是1個(gè)限時(shí)定義，僅限于早孕期(<12周)；孕12周以后的中孕期CSP則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入”，如并發(fā)有胎盤(pán)前置，則診斷為“宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤(pán)植入，胎盤(pán)前置狀態(tài)'，到了中晚孕期則為胎盤(pán)植入及前置胎盤(pán)，即形成所謂的兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)(perniciousplacentaprevia)。由于CSP可以造成清宮手術(shù)中及術(shù)后難以控制的大出血、子宮破裂、周?chē)鞴贀p傷，甚至切除子宮等，嚴(yán)重威脅婦女的生殖健康甚至生命，已引起臨床上的高度重視。CSP的發(fā)生率為1：2216~1:1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%[1-2]。目前，CSP的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，對(duì)CSP的診斷與治療在國(guó)內(nèi)外均無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和指南以及較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，缺乏大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究。鑒于CSP發(fā)生率逐漸升高及其所引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，以及近幾年對(duì)CSP診治經(jīng)驗(yàn)的積累及大量的臨床研究結(jié)果，有必要結(jié)合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育學(xué)分會(huì)制定的“CSP診治共識(shí)”[3]，改進(jìn)并形成我國(guó)關(guān)于CSP診治的新的專(zhuān)家共識(shí)，以指導(dǎo)臨床工作，規(guī)范臨床診療行為。特別說(shuō)明的是，本共識(shí)僅針對(duì)的是孕12周內(nèi)的早孕期CSP。1臨床表現(xiàn)CSP早孕期無(wú)特異性的臨床表現(xiàn)，或僅有類(lèi)似先兆流產(chǎn)的表現(xiàn)，如陰道少量流血、輕微下腹痛等［4］。2診斷CSP的診斷方法首選超聲檢查，特別是經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合使用，不僅可以幫助定位妊娠囊，更有利于明確妊娠囊與子宮前壁下段肌層及膀胱的關(guān)系。典型的超聲表現(xiàn)［5］為:（1） 宮腔內(nèi)、子宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；（2） 妊娠囊著床于子宮前壁下段肌層（相當(dāng)于前次剖宮產(chǎn)子宮切口部位），部分妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)胎芽或胎心搏動(dòng)；（3） 子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層明顯變薄、甚至消失；（4） 彩色多普勒血流顯像（colorDopplerflowimaging，CDFI）顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。當(dāng)超聲檢查無(wú)法明確妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系時(shí)，可進(jìn)行MRI檢查。MRI檢查矢狀面及橫斷面的T1、T2加權(quán)連續(xù)掃描均能清晰地顯示子宮前壁下段內(nèi)的妊娠囊與子宮及其周?chē)鞴俚年P(guān)系。但因?yàn)橘M(fèi)用較昂貴，所以，MRI檢查不作為首選的診斷方法。血清p-hCG對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性，有胎心的CSP血清p-hCG水平可以高過(guò)100000U/L。對(duì)于異常升高的p-hCG也要警惕是否合并妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。［3-hCG在治療后的隨診中評(píng)價(jià)治療效果時(shí)非常重要。3分型根據(jù)超聲檢查顯示的著床于子宮前壁瘢痕處的妊娠囊的生長(zhǎng)方向以及子宮前壁妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型［6］。此分型方法有利于臨床的實(shí)際操作。I型：（1）妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3mm；CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。II型：妊娠囊部分著床于子宮瘢痕處，部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔；妊娠囊明顯變形、拉長(zhǎng)、下端成銳角；妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度《3mm；CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。III型:妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸；宮腔及子宮頸管內(nèi)空虛；妊娠囊與膀胱之間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失，厚度《3mm；CDFI:瘢痕處見(jiàn)滋養(yǎng)層血流信號(hào)(低阻血流)。其中，I型中還有1種特殊的超聲表現(xiàn)CSP，即包塊型，其聲像圖的特點(diǎn)［7］：位于子宮下段瘢痕處的混合回聲(呈囊實(shí)性)包塊，有時(shí)呈類(lèi)實(shí)性；包塊向膀胱方向隆起；包塊與膀胱間子宮肌層明顯變薄、甚或缺失；CDFI:包塊周邊見(jiàn)較豐富的血流信號(hào)，可為低阻血流，少數(shù)也可僅見(jiàn)少許血流信號(hào)、或無(wú)血流信號(hào)。包塊型多見(jiàn)于CSP流產(chǎn)后(如藥物流產(chǎn)后或負(fù)壓吸引術(shù)后)子宮瘢痕處妊娠物殘留并出血所致。這種分型方法有別于2000年Vial等［8］的兩分法(內(nèi)生型和外生型)。后者根據(jù)妊娠囊植入子宮瘢痕處的程度和妊娠囊的生長(zhǎng)方向進(jìn)行分型，缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可以依據(jù)的數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)，不利于實(shí)際操作。4鑒別診斷子宮頸妊娠：為妊娠囊著床于子宮頸管內(nèi)，但子宮前壁下段的肌層連續(xù)性無(wú)中斷。盆腔檢查時(shí)，可發(fā)現(xiàn)子宮頸膨大，甚至可呈上小下大的葫蘆形，子宮頸可成紫藍(lán)色，但子宮頸外口閉合。鑒別時(shí)主要依據(jù)是否有剖宮產(chǎn)史，超聲檢查妊娠囊著床的位置能進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)妊娠周數(shù)較大或包塊較大時(shí)，區(qū)分起來(lái)可能比較困難，如患者有剖宮產(chǎn)史，應(yīng)高度懷疑CSP。宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)：當(dāng)宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)時(shí)，宮內(nèi)妊娠囊向體外排出時(shí)暫時(shí)停留于前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，此時(shí)超聲檢查可以在子宮瘢痕部位見(jiàn)妊娠囊或混合回聲包塊。鑒別時(shí)要注意病史，如有腹痛、陰道流血、子宮頸口張開(kāi)，多是宮內(nèi)早孕、難免流產(chǎn)。此外，超聲檢查需注意妊娠囊或包塊在子宮瘢痕處有無(wú)高速低阻血流、前次剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處的肌層是否有連續(xù)性中斷。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：CSP清宮不全或不全流產(chǎn)后殘留的妊娠物繼續(xù)生長(zhǎng)在子宮前壁下段形成包塊，其超聲影像類(lèi)似于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的表現(xiàn)，如與肌層無(wú)明顯界線、局部肌層缺如或變薄、局部血流信號(hào)極其豐富、可探及高速低阻血流、甚至出現(xiàn)動(dòng)靜脈痿的花色血流信號(hào)等，易誤診為妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。但CSP有明確的剖宮產(chǎn)史，常常有人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)史，包塊位于子宮前壁下段、與子宮瘢痕關(guān)系密切，且血&hCG水平通常不會(huì)很高，彳艮少超過(guò)100000U/L。結(jié)合病史和輔助檢查，應(yīng)首先考慮CSP的可能，不要盲目按照妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤進(jìn)行化療［9］。5治療早孕期CSP作為1種特殊類(lèi)型的異位妊娠，診治原則是：早診斷，早終止，早清除。早診斷是指對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)應(yīng)盡早行超聲檢查排除CSP。一旦診斷為CSP應(yīng)給出終止妊娠的醫(yī)學(xué)建議，并盡早清除妊娠物。如患者因自身原因堅(jiān)決要求繼續(xù)妊娠，應(yīng)交待繼續(xù)妊娠可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)植入、子宮破裂等所致的產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后難以控制的大出血甚至子宮切除、危及生命等險(xiǎn)惡結(jié)局，并簽署知情同意書(shū)。終止妊娠時(shí)應(yīng)盡可能遵循和選擇終止早孕的基本原則和方法，以減小損傷，盡可能保留患者的生育能力為目的。治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者的聯(lián)合。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterinearteryembolization，UAE）是用于輔助治療CSP的重要手段，與藥物治療或手術(shù)治療聯(lián)合可更有效地處理CSP。（一）藥物治療目前，較為公認(rèn)的治療藥物是甲氨蝶吟（methotrexate，MTX），MTX治療早孕期CSP的適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)、肝腎功能基本正常。不愿意或不適合手術(shù)治療的早孕期CSP患者。孕周越小，p-hCG水平越低，成功率越高。II型和m型csp患者在行清宮手術(shù)或csp妊娠物清除手術(shù)前的預(yù)處理，可及時(shí)阻止妊娠的進(jìn)一步發(fā)展，降低術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)治療后血p-hCG水平下降緩慢或再次升高，不適合再次手術(shù)的患者，可采用MTX保守治療。美國(guó)食品藥品管理局（FDA）關(guān)于單劑量MTX治療異位妊娠的標(biāo)準(zhǔn)是否適合CSP，目前尚無(wú)很好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。臨床中，有M