流產(chǎn)后子宮內(nèi)粘連與流產(chǎn)方式相關(guān)性和防治措施

流產(chǎn)后子宮內(nèi)粘連與流產(chǎn)方式相關(guān)性和防治措施

【關(guān)鍵詞】流產(chǎn)子宮內(nèi)粘連流產(chǎn)方式相關(guān)性

宮頸粘連和宮腔粘連是人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)宮腔操作的并發(fā)癥，多次流產(chǎn)、流產(chǎn)后感染及手術(shù)操作不規(guī)范是主要原因。為減少宮頸粘連和宮腔粘連發(fā)生率，作者采取一些預(yù)防措施，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

研究對象2004年5月至2008年8月，因停經(jīng)5～12周經(jīng)Ｂ超確診為早孕而要求流產(chǎn)的孕婦5768例，聯(lián)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)計生干部共同隨訪，剔除隨訪資料不全者45例，余下的5723例作為研究對象。合并婦科炎癥者先給予抗炎治療。將2004年5月至2006年4月的2795例作為對照組，2006年5月至2008年8月的2928例作為研究組。兩組孕婦的年齡、孕周、孕次及流產(chǎn)次數(shù)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。表1兩組孕婦一般情況

方法(1)藥物流產(chǎn)：5～7孕周符合藥物流產(chǎn)適應(yīng)證者，對照組845例，研究組824例。均在門診服用米非司酮25mg，2次/d，共3d，第4天來院服米索前列醇600μg，留院觀察，待絨毛排出后離院，常規(guī)服用抗生素及新生化顆粒7d。對照組若陰道出血超過10d，需來院復(fù)診，常規(guī)做腹部B超，如宮腔回聲異常有強回聲光點、光團(tuán)，即行清宮術(shù)，術(shù)后服抗生素及新生化顆粒5d；B超宮腔回聲無異常者，繼續(xù)給抗生素及新生化顆粒，直至陰道出血停止。研究組若陰道出血超過10d，需復(fù)診，常規(guī)做陰道B超。將陰道超聲探頭套入7寸半無菌手套中指，排凈探頭處空氣，使探頭與指套緊貼，消毒外陰后即可操作，宮腔有異?；芈曊撸嘈星鍖m術(shù)，術(shù)后抗生素使用同對照組。B超宮腔無異?；芈曊?，給人工周期。人工流產(chǎn)或無痛人流：6～8孕周要求人工流產(chǎn)者選用，對照組460例，研究組518例。陰道沖洗及消毒后，在陰道后穹窿放置米索前列醇片600μg，將藥片掰成4小塊放入。1～3h后行人工流產(chǎn)或靜脈麻醉無痛人流，按照婦科手術(shù)常規(guī)操作，對照組術(shù)后口服抗生素及新生化顆粒7d，研究組根據(jù)手術(shù)情況及孕次、人流次數(shù)確定是否加人工周期。藥物流產(chǎn)加清宮：8～12孕周者選用，對照組290例，研究286例。藥物流產(chǎn)方法同上，所有病例待胚胎排出后常規(guī)行清宮術(shù)。兩組術(shù)后處理同人工流產(chǎn)。人工周期：手術(shù)有難度、宮壁毛糙、孕產(chǎn)次≥4次、刮宮≥3次者，研究組230例。給倍美力片～或補佳樂1～2mg，1次/d，共21d，后10d加用安宮黃體酮片10mg，1次/d，共1～3個周期。

隨訪觀察兩組孕婦陰道出血、腹痛、月經(jīng)復(fù)潮時間及經(jīng)量，結(jié)合Ｂ超檢查，必要時Ｂ超下探測宮腔。術(shù)后月經(jīng)量較前減少一半視為經(jīng)量減少，不包括診斷為子宮內(nèi)粘連者。

宮頸、宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)凡有吸刮宮等宮腔操作手術(shù)史,發(fā)生閉經(jīng)或月經(jīng)過少,并伴有周期性腹痛、肛門墜脹等主訴者,應(yīng)首先考慮本病的可能。婦檢宮頸有舉痛或搖擺痛、子宮壓痛，HCG陰性，Ｂ超示子宮內(nèi)膜薄、內(nèi)膜線不清或不規(guī)則、宮腔積液或盆腔積液，周期性腹痛時探測宮腔有暗紅色血液流出，據(jù)此便可作出診斷。同時，黃體酮試驗無撤藥性出血，婦科內(nèi)分泌檢查無異常。

統(tǒng)計學(xué)處理采用t檢驗及χ2檢驗。

2結(jié)果

兩組宮腔操作情況兩組藥物流產(chǎn)不全清宮比較，研究組清宮率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明陰道Ｂ超對宮腔殘留的篩查比腹部Ｂ超敏感。兩組人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)常規(guī)清宮比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。表2兩組宮腔操作情況［n(%)］

兩組經(jīng)量及子宮內(nèi)粘連比較研究組經(jīng)量減少及子宮內(nèi)粘連發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。表3兩組經(jīng)量及子宮內(nèi)粘連情況

3討論

宮頸、宮腔粘連的原因刮宮等宮腔操作對子宮的創(chuàng)傷、術(shù)前慢性生殖系統(tǒng)炎癥及手術(shù)后感染是引起子宮粘連的主要原因，也可以引起月經(jīng)量的減少［1］。手術(shù)操作不規(guī)范及反復(fù)多次的刮宮。人工流產(chǎn)時術(shù)者過度擴張宮頸管或用力過于粗暴，吸宮時負(fù)壓過大或吸凈后仍過度吸刮，吸管、刮匙多次反復(fù)進(jìn)出宮腔，尤其帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔，刮匙或吸管前緣過于銳利等，均可導(dǎo)致宮頸及子宮內(nèi)膜損傷，破壞基底層，人工流產(chǎn)次數(shù)越多子宮內(nèi)膜損傷越嚴(yán)重，粘連發(fā)生率越高。施術(shù)人員無菌觀念不強。手術(shù)器械消毒不嚴(yán)，手術(shù)場所無菌條件不完善，極易引起術(shù)后感染，也促使子宮內(nèi)粘連的形成。性生活。流產(chǎn)手術(shù)后過早進(jìn)行性生活可增加子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。術(shù)前病變。術(shù)前慢性宮頸炎、宮頸管黏膜炎、子宮內(nèi)膜炎等也可增加粘連的機會或加重粘連的程度［2］。

藥物流產(chǎn)的優(yōu)勢及缺點米非司酮是一種作用于受體水平的新型抗孕酮藥物,在體內(nèi)與孕激素受體結(jié)合而阻斷孕激素發(fā)揮作用,從而導(dǎo)致蛻膜細(xì)胞變性壞死,使胎盤易與子宮內(nèi)壁分離同時增加子宮對米索前列醇敏感性。米索前列醇可使子宮平滑肌收縮,宮頸擴張,胎囊排出達(dá)到終止妊娠的目的［3］。藥流由于胚胎組織從子宮內(nèi)壁自行脫落、排出,對子宮無機械性損傷。但藥流也有一定的局限性,對于妊娠時間長、孕囊太大者容易導(dǎo)致流產(chǎn)不全或失敗,比較適合于≤49d內(nèi)妊娠、B超示孕囊者。對于孕8～12周者,服藥后宮頸軟化擴張,胚胎大部分已排出，此時清宮簡便易行，即使行鉗刮術(shù)風(fēng)險也較小，手術(shù)操作時間及術(shù)中出血量、疼痛程度均可明顯減少。人工流產(chǎn)或無痛人流前應(yīng)用米索前列醇正是利用其充分軟化及擴張宮頸的作用，以避免器械擴宮帶來對宮頸管的機械損傷。同時米索前列醇促進(jìn)子宮收縮,使術(shù)中子宮輪廓清楚便于操作，出血量也減少，正好克服靜脈麻醉藥異丙酚、芬太尼使子宮過度松軟增加手術(shù)難度及風(fēng)險的缺點［4］。

人工周期的優(yōu)點雌激素使子宮內(nèi)膜生長修復(fù)，孕激素使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期撤藥后內(nèi)膜剝脫完全。本資料中，人工周期也是預(yù)防子宮內(nèi)粘連的重要措施。

預(yù)防子宮內(nèi)粘連的措施子宮內(nèi)膜損傷可使月經(jīng)量減少或閉經(jīng)、宮頸宮腔粘連，繼發(fā)不孕，導(dǎo)致流產(chǎn)、胎盤粘連甚至植入，嚴(yán)重影響女性身體健康，故子宮內(nèi)粘連的預(yù)防尤顯重要。本資料顯示，研究組的措施可有效減少刮宮對子宮內(nèi)膜的損傷：術(shù)前積極治療婦科炎癥，重視宮頸管粘膜炎的治療；根據(jù)孕周及身體狀況選擇流產(chǎn)方式，首選藥物流產(chǎn)，即使人工流產(chǎn)或無痛人流術(shù)前也應(yīng)使用米索前列醇以避免器械擴宮對宮頸管的損傷，但應(yīng)積極處理陰道出血時間長這一問題，若陰道出血時間達(dá)10d，選用陰道Ｂ超檢查以提高不全流產(chǎn)的早期診斷率，及時清宮，減少因陰道出血時間長引起的并發(fā)癥，且早期清宮手術(shù)比較容易，此時宮頸軟化松弛，孕囊基本排出，子宮已收縮變小，子宮內(nèi)膜基底層緊密，保護(hù)基底膜免受損傷，且僅宮腔搔刮即可，而后期清宮時宮頸已經(jīng)變硬，宮口閉，還可能存在殘留組織粘連機化及炎性增生，手術(shù)難度增加，且患者痛苦，也增加了子宮內(nèi)膜的損傷［5］，若Ｂ超無異常，加用人工周期，以促進(jìn)卵巢功能的恢復(fù)；對存在子宮內(nèi)粘連高危因素的患者，常規(guī)行人工周期，以促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長修復(fù)而保護(hù)子宮內(nèi)膜；強調(diào)手術(shù)室無菌環(huán)境及手術(shù)的無菌操作，強調(diào)施術(shù)者操作的規(guī)范性、輕柔性，負(fù)壓適當(dāng)，不帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔，不過度搔刮宮腔；強調(diào)術(shù)后1個月禁止性生活的重要性，且陰道出血時間長者應(yīng)適當(dāng)延長避免性生活時間。

【參考文獻(xiàn)】

1葛秦生,連麗娟，編.生殖內(nèi)分泌與婦科疾病診治手冊.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,

2李娟.胎盤粘連與人工流產(chǎn)術(shù)的關(guān)系.實用婦