心電圖診斷急性右室心肌梗死

心電圖診斷急性右室心肌梗死

【關(guān)鍵詞】急性右室梗死

急性右室梗死(acuterightventricularinfarction，ARVI)約占心肌梗死發(fā)生率的12％左右，一般是右冠狀動脈主干閉塞所致，少數(shù)為左回旋支閉塞所致。由于右室與左室下壁為同一支冠脈供血，所以ARVI常合并下壁和后壁心肌梗死的病例，特別當(dāng)伴有低血壓、少尿和頸靜脈怒張，而無肺水腫和肺瘀血表現(xiàn)的右心功能障礙者，應(yīng)高度懷疑同時存在ARVI。仔細(xì)分析心電圖，捕捉某些異常心電圖表現(xiàn)，是及時準(zhǔn)確診斷右室梗死的主要手段。

1常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖對右室梗死的診斷價值

ARVI時常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖改變出現(xiàn)早，持續(xù)時間長，記錄方法簡便，為診斷ARVI提供最初線索。

1．1Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于Ⅱ?qū)?lián)ST段抬高

由于Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)均顯示心室下壁的電活動，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)電軸指向下側(cè)(+120°)。Ⅱ?qū)?lián)指向右心室的左下側(cè)。當(dāng)右冠狀動脈近端急性閉塞導(dǎo)致ARVI時，使反映右心室下側(cè)面心電活動的Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段升高明顯，其ST段抬高程度越大，說明右室受累的范圍越大，受累程度越重。

1．2V1～V5ST段抬高的幅度呈遞減性

左胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高是ARVI的另一表現(xiàn)，但其呈遞減性抬高，V1導(dǎo)聯(lián)抬高最明顯，這與前間隔梗死引起的ST段進(jìn)行性抬高截然不同。由于右室梗死常與急性下壁心肌梗死合并發(fā)生，下壁梗死引起左胸導(dǎo)聯(lián)的“鏡像”性ST段壓低，一定程度地影響了左胸導(dǎo)聯(lián)對ARVI的判定，但這一現(xiàn)象不應(yīng)忽視。特別當(dāng)出現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm，而V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低時，更具有診斷價值。

1．3左室下壁或后下壁心肌梗死合并電軸右偏，I、avL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失近年來研究證明，右冠狀動脈病變患者的室間隔Q波深度減小，右室缺血與室間隔Q波的減小程度有高度相關(guān)性。這可能是由于合并ARVI時右室除極向量消失，QRS波初始向量由向右下轉(zhuǎn)向左上，導(dǎo)致I、aVL、V5和V6導(dǎo)聯(lián)Q波消失。目前認(rèn)為室間隔Q波消失對急性下壁心肌梗死合并ARVI的診斷有一定的價值，也是預(yù)測右冠狀動脈近端病變程度和評價右室功能的良好指標(biāo)。

1．4STV2下移／STavF抬高≤50％

國外一組61例下壁心肌梗死病人研究發(fā)現(xiàn)，伴有ARVI的病例胸前導(dǎo)聯(lián)V2的ST段下降幅度為avF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度的50％或更少，對診斷由于右冠狀動脈近端閉塞導(dǎo)致ARVI的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值分別為78％、91％、81％、81％。其發(fā)生機制是ST段向量指向右前方，主要是由于右室游離壁及間隔后部缺血性損傷所致。

1．5其他

ARVI常并發(fā)房性心律失常，其中近半數(shù)病例出現(xiàn)心房顫動。當(dāng)下壁及后壁心肌梗死病人出現(xiàn)房顫時，應(yīng)高度懷疑發(fā)生ARVI的可能性，部分病例的P波切跡新出現(xiàn)，系合并心房梗死所致。

2右胸導(dǎo)聯(lián)對右室梗死的診斷價值

右胸導(dǎo)聯(lián)對ARVI的診斷價值已被證實，且較常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)有更高的特異性。當(dāng)經(jīng)仔細(xì)分析常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)生異常改變時，必須加做右胸導(dǎo)聯(lián)，以提高ARVI的診斷率。值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高常為一過性，往往在發(fā)病后幾天、甚至10h內(nèi)消失，應(yīng)盡早描記。

2．1V3R～V8R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高

在右胸導(dǎo)聯(lián)中V3R～V8R6個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥1mm對下壁急性心肌梗死合并ARVI均有診斷價值。經(jīng)尸檢證實，對于下壁急性心肌梗死患者，當(dāng)V5R～V7R3個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高≥1mm時，總有ARVI存在，當(dāng)V3R～V7R5個導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)ST段抬高≥1mm時，則總有右冠狀動脈在銳緣支之前閉塞，同時也總是廣泛ARVI和較小左室梗死的患者。V6R導(dǎo)聯(lián)被認(rèn)為是最準(zhǔn)確的導(dǎo)聯(lián)，其ST段抬高≥1mm對診斷ARVI的特異性和陽性預(yù)測值均達(dá)到100％，高于右胸中部導(dǎo)聯(lián)V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)，尤其當(dāng)左室下壁梗死較大時，即使存在ARVI，V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST段也可以被抵消，但V4R記錄方便、敏感性高，對判斷冠狀動脈閉塞部位等具有更高價值。V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高表明右室心肌損傷超過25％，若無V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，另外，一些研究還發(fā)現(xiàn)V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者中，右心衰、左心衰、低血壓和少尿的發(fā)生率明顯增加。

2．2右胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的異常

V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)呈QS或qrs波，對診斷ARVI的敏感性55％、特異性87％。診斷價值不如右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。若V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波或QS波，而V1、V2導(dǎo)聯(lián)無類似改變，可診斷右室后壁梗死。

應(yīng)當(dāng)注意，依靠右胸導(dǎo)聯(lián)診斷ARVI時，需排除因肺動脈梗死、左心室肥大、心包炎、左束支阻滯、陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤等引起的右室導(dǎo)聯(lián)ST段變化的影響。

總之，ARVI是臨床上常見疾病，也是心電圖容易漏診的疾病之一。ARVI的治療又有別于左室梗死，積極