妊娠合并糖尿病

妊娠(rènshēn)合并糖尿病溫州市人民(rénmín)醫(yī)院溫州市婦幼保健院周曉飛第一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件教學(xué)大綱(jiàoxuédàɡānɡ)目的與要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定義、篩查和實(shí)驗(yàn)室診斷（二）熟悉妊娠期糖尿病產(chǎn)科處理原則、妊娠期糖尿病對(duì)母兒的影響（三）了解(liǎojiě)妊娠合并糖尿病的分期第二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病分類糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基礎(chǔ)上合并妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病包含(bāohán)了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被診斷的患者1979年WHO將GDM列為糖尿病的一個(gè)獨(dú)立類型第三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠期糖代謝(dàixiè)特點(diǎn)妊娠早中期，孕婦血糖(xuètáng)隨妊娠進(jìn)展而降低，空腹血糖(xuètáng)約降低10%。原因：胎兒從母體獲取葡萄糖增加部分孕婦腎臟排糖量增加雌、孕激素增加母體對(duì)葡萄糖的利用第四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠期糖代謝(dàixiè)特點(diǎn)妊娠中晚期，孕婦體內(nèi)抗胰島素樣物質(zhì)增加，使孕婦對(duì)胰島素的敏感性降低(jiàngdī)，為維持正常糖代謝，胰島素需求必須相應(yīng)增加。因此，胰島素分泌受限孕婦血糖升高，使原有糖尿病加重或出現(xiàn)GDM。第五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)對(duì)糖尿病的影響使原有糖尿病加重或出現(xiàn)(chūxiàn)GDM孕早期空腹血糖較低，易低血糖隨妊娠的進(jìn)展，胰島素用量需不斷增加產(chǎn)時(shí)體力消耗較大，進(jìn)食少，以及產(chǎn)后胎盤排出，抗胰島素樣物質(zhì)迅速消失，若不及時(shí)減少胰島素用量，易低血糖或酮癥酸中毒第六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件糖尿病對(duì)妊娠(rènshēn)的影響對(duì)孕婦的影響妊娠期高血壓疾病感染羊水過(guò)多因巨大兒難產(chǎn)率升高易發(fā)生酮癥酸中毒再次(zàicì)妊娠復(fù)發(fā)率高，17-63%將發(fā)展為2型糖尿病第七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件糖尿病對(duì)妊娠(rènshēn)的影響對(duì)胎兒的影響巨大兒胎兒生長(zhǎng)受限流產(chǎn)(liúchǎn)和早產(chǎn)胎兒畸形第八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件第九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件糖尿病對(duì)妊娠(rènshēn)的影響對(duì)新生兒的影響(yǐngxiǎng)新生兒呼吸窘迫綜合征新生兒低血糖第十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病診斷一、病史：糖尿病高危因素(yīnsù)糖尿病家族史年齡>30歲肥胖巨大兒分娩史無(wú)原因反復(fù)流產(chǎn)史、死胎、死產(chǎn)足月新生兒呼吸窘迫綜合征史胎兒畸形史第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠合并(hébìng)糖尿病診斷二、臨床表現(xiàn)三多癥狀（多飲、多食、多尿）外陰陰道假絲酵母菌感染反復(fù)(fǎnfù)孕婦體重>90kg并發(fā)羊水過(guò)多或巨大兒第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病診斷三、實(shí)驗(yàn)室檢查尿糖測(cè)定空腹血糖(xuètáng)測(cè)定糖篩查實(shí)驗(yàn)OGTT第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件空腹(kōngfù)血糖測(cè)定

兩次或兩次以上(yǐshàng)空腹血糖≥5.8mmol/l第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件50gGCT時(shí)間(shíjiān)所有非糖尿病孕婦，應(yīng)在妊娠24～28周，常規(guī)行50gGCT篩查。具有下列GDM高危因素的孕婦，首次孕期檢查時(shí)，即應(yīng)進(jìn)行(jìnxíng)50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重復(fù)50gGCT。第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件50gGCT方法(fāngfǎ)隨機(jī)口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min內(nèi)服完），1h后抽取靜脈血或微量末梢血檢查血糖。血糖≥7．8mmol/L為50gGCT異常(yìcháng)，應(yīng)進(jìn)一步行75g或100g葡萄糖耐量試驗(yàn)(oralglucosetolerancetest,OGTT)50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L的孕婦，應(yīng)首先檢查FPG，F(xiàn)PG≥5.8mmol/L，不必再做0GTT，F(xiàn)PG正常者，應(yīng)盡早行OGTT檢查。第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件75gOGTTOGTT前3天正常飲食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FBG，然后將75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內(nèi)服(nèifú)完服后1、2、3h分別抽取靜脈血，檢測(cè)血漿葡萄糖值?？崭?、服葡萄糖后1、2、3h4項(xiàng)血糖值分別為5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件GDM診斷(zhěnduàn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一，即可診斷(zhěnduàn)GDM。兩次或兩次以上FBG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。OGIT4項(xiàng)值中二項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn)。50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠期糖耐量受損妊娠期糖耐量異常(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)異常即可診斷(zhěnduàn)，如果為FPG異常應(yīng)重復(fù)FPG檢查。第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病的分期A級(jí)：GDMAl級(jí)：FBG<5.8mmol/L(105mg/dl)，經(jīng)飲食(yǐnshí)控制,餐后2h血糖<6.7mmol/L(120mg/dl)。A2級(jí):FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者經(jīng)飲食控制，餐后２h血糖≥6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰島素。第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病的分期B級(jí)：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年C級(jí)：10-19歲發(fā)病，或病程10~19年D級(jí)：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病F級(jí)：糖尿病性腎病R級(jí)：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變(bìngbiàn)或玻璃體出血H級(jí)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病T級(jí)：有腎移植史第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠(rènshēn)合并糖尿病處理糖尿病患者計(jì)劃(jìhuà)妊娠前的咨詢?nèi)焉锲谥委熢瓌t第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件糖尿病患者計(jì)劃妊娠(rènshēn)前的咨詢糖尿病患者妊娠前進(jìn)行全面體格檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能，以及糖化血紅蛋白（HbA1c），確定(quèdìng)糖尿病的分級(jí)，決定能否妊娠。糖尿病患者已并發(fā)嚴(yán)重心血管病變、腎功能減退或眼底有增生性視網(wǎng)膜病變者應(yīng)避孕，若已妊娠，應(yīng)盡早終止。糖尿病腎病者，如果24h尿蛋白定量小于1g，腎功能正常者；或者增生性視網(wǎng)膜病變已接受治療者，可以妊娠。準(zhǔn)備妊娠的糖尿病患者，妊娠前應(yīng)將血糖調(diào)整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。在孕前使用口服降糖藥者，最好在孕前改用胰島素控制血糖達(dá)到或接近正常后再妊娠。第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件妊娠期血糖控制(kòngzhì)標(biāo)準(zhǔn)[mmol/L(mg/dl)]

類別(lèibié)血糖

空腹3.3~5.6（60~100）餐前30min3.3-5.8（60~105）餐后2h4.4~6.7（80~120）夜間4.4-6.7（80~120）第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件飲食(yǐnshí)控制妊娠期間的飲食控制標(biāo)準(zhǔn)：既能滿足孕婦及胎兒能量的需要，又能嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，而且不發(fā)生饑餓性酮癥。孕期每日總熱量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白質(zhì)20～30％，脂肪30～40％。應(yīng)實(shí)行少量、多餐制，每日分5～6餐。飲食控制3～5天后測(cè)定(cèdìng)24h血糖(血糖輪廓試驗(yàn))：包括0點(diǎn)、三餐前半小時(shí)及三餐后2h血糖水平和相應(yīng)尿酮體。嚴(yán)格飲食控制后出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性，應(yīng)重新調(diào)整飲食。第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件藥物(yàowù)治療——胰島素治療口服降糖藥在妊娠期應(yīng)用的安全性、有效性未得到足夠證實(shí)，目前不推薦。胰島素是大分子蛋白，不通過(guò)胎盤(tāipán)。根據(jù)血糖輪廓試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理應(yīng)用胰島素。將孕期血糖控制在理想水平。第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件酮癥酸中毒的治療(zhìliáo)尿酮體陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)立即檢查血糖，若血糖過(guò)低，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴葡萄糖。因血糖高、胰島素不足所并發(fā)的高血糖酮癥，治療原則如下：小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，如果血糖>13．9mmol/L(250mg/d1)，應(yīng)將普通胰島素加入生理鹽水，以每小時(shí)4～6U的速度持續(xù)靜脈滴注，每1～2h檢查1次血糖及酮體；血糖低于13．9mmol/L（250mg/dl）時(shí)，應(yīng)用5％的葡萄糖或糖鹽，加入胰島素(按2～3g葡萄糖加入1U胰島素)持續(xù)靜點(diǎn)，直至(zhízhì)酮體陰性。然后繼續(xù)應(yīng)用皮下注射胰島素，調(diào)整血糖。補(bǔ)充液體和靜脈滴注胰島素治療后，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀、及時(shí)補(bǔ)充鉀。嚴(yán)重的酮癥患者，應(yīng)檢查血?dú)?，了解有無(wú)酮癥酸中毒。第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件孕期(yùnqī)實(shí)驗(yàn)室檢查及監(jiān)測(cè)（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2個(gè)月測(cè)定１次；GDM確診后檢查，根據(jù)孕期血糖控制情況，決定是否復(fù)查。（2）肝腎功能：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚３個(gè)階段進(jìn)行腎功能、眼底檢查和血脂測(cè)定。GDM者在確診時(shí)查血脂，血脂異常者定期復(fù)查。GDMA2者，孕期應(yīng)檢查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周開(kāi)始(kāishǐ)做NST，NST異常者進(jìn)行超聲檢查，了解羊水指數(shù)。第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件孕期實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)及監(jiān)測(cè)（4）B超檢查：妊娠20～22周常規(guī)B超檢查，除外胎兒畸形。妊娠28周后應(yīng)每4～6周復(fù)查1次B超，監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育、羊水量以及胎兒臍動(dòng)脈血流等。（5）胎兒超聲心動(dòng)檢查：于孕26周至28周進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)檢查為適孕周。主要了解(liǎojiě)胎兒心臟情況并除外先天性心臟病。（6）羊膜腔穿刺：GDM確診晚，或血糖控制不滿意，以及其他原因需提前終止妊娠者應(yīng)在計(jì)劃終止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺術(shù)，了解胎兒肺成熟情況，同時(shí)羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，以促進(jìn)胎兒肺成熟。第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件分娩(fēnmiǎn)時(shí)機(jī)①無(wú)妊娠并發(fā)癥的GDMA1以及GIGT，胎兒監(jiān)測(cè)無(wú)異常的情況下，可孕39周左右(zuǒyòu)收入院，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，等到預(yù)產(chǎn)期終止妊娠；②應(yīng)用胰島素治療的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕38～39周終止妊娠；第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件分娩(fēnmiǎn)時(shí)機(jī)③有死胎、死產(chǎn)史；或并發(fā)子癇前期、羊水過(guò)多(ɡuòduō)、胎盤功能不全者確定胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠；④血糖控制不滿意，伴微血管病變者，孕36周后入院，促胎兒肺成熟后及時(shí)終止妊娠。第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件分娩(fēnmiǎn)方式糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)的指征，決定陰道分娩者，應(yīng)制定產(chǎn)程中分娩計(jì)劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦血糖、宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)。選擇性剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：巨大胎兒、胎盤功能不良、胎位異常或其他產(chǎn)科指征者。糖尿病病程>10年，糖尿病伴微血管病變、重度子癇前期(qiánqī)、胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）、既往死胎、死產(chǎn)史，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)程中及產(chǎn)后(chǎnhòu)胰島素的應(yīng)用擇期剖宮產(chǎn)或臨產(chǎn)后，應(yīng)停用所有皮下注射的胰島素密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中血糖，每2小時(shí)測(cè)定血糖，維持血糖在4.4～6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。血糖升高時(shí)檢查尿酮體的變化，根據(jù)血糖水平?jīng)Q定靜脈(jìngmài)點(diǎn)滴胰島素的用量。第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)程中持續(xù)(chíxù)靜脈點(diǎn)滴小劑量短效胰島素用量

血糖胰島素量靜脈滴注液體(yètǐ)mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)<5.6（<100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8（100～140）1.255%葡萄糖乳酸林格液7.8～10（140～180）1.5生理鹽水10～12.2（181～220）2.0生理鹽水12.2（>220）2.5生理鹽水第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件產(chǎn)后(chǎnhòu)胰島素應(yīng)用產(chǎn)褥期胎盤排出后，體內(nèi)抗胰島素物質(zhì)迅速減少，僅少數(shù)GDM患者需胰島素治療，產(chǎn)后胰島素用量減少至產(chǎn)前的1/3～1/2，并結(jié)合產(chǎn)后血糖水平調(diào)整胰島素的用量。GDMA2或孕前糖尿病患者產(chǎn)后輸液(shūyè)可按每3～4g葡萄糖加入1U胰島素的比例，輸液(shūyè)過(guò)程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖水平。第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)。編輯課件新生兒的處理(chǔlǐ)新生兒生后易出現(xiàn)低血糖，出生后30min內(nèi)進(jìn)行末稍血糖測(cè)定新生兒均按高危兒處理，注意保暖和吸氧等；提早喂糖水、喂奶，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖變化以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時(shí)10％的葡萄糖緩慢(huǎnmàn)靜點(diǎn)；常規(guī)檢查血紅蛋白、血鉀、血鈣及鎂、膽紅素；密切注意新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)。