深部真菌感染高危因素的探討及診治對(duì)策

深部真菌感染

高危(ɡāowēi)因素的探討及診治對(duì)策

第一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。1編輯課件前言抗真菌的發(fā)展已經(jīng)經(jīng)歷了一條崎嶇的道路,達(dá)到了令人鼓舞的水平。僅在20年前我們對(duì)霉菌和抗真菌還缺乏(quēfá)興趣和了解。在此后不到十年中，AIDS病就將我們從嬰兒尿布疹帶入到成人的食道炎和鵝口瘡?，F(xiàn)在，醫(yī)生對(duì)念珠菌、隱球菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病和毛霉菌病這些詞不再陌生。

第二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。2編輯課件真菌作為重要的院內(nèi)病原菌，尤其在ICU內(nèi)急劇的發(fā)展，已經(jīng)對(duì)危重病醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了重大的影響。近年，在ICU中非中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)的患者，真菌感染一直顯著上升。

第三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。3編輯課件真菌(zhēnjūn)與霉菌的概念即往真菌(zhēnjūn)和霉菌為同一概念，目前統(tǒng)稱真菌，霉菌是真菌的一種。第四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。4編輯課件

真菌(zhēnjūn)是院內(nèi)感染常見(jiàn)微生物

院內(nèi)感染的——7.5%-15%血液感染的——第四位腫瘤病人發(fā)病率——為8%嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷(shāoshāng)病人——高達(dá)16%病死率——達(dá)55%-70%第五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。5編輯課件美國(guó)國(guó)立(ɡuólì)院內(nèi)感染檢測(cè)

院內(nèi)真菌感染——增加2倍念珠菌屬——占ICU分離(fēnlí)致病菌第4位外科病人——發(fā)生率增加最明顯第六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。6編輯課件念珠菌屬在醫(yī)院血行感染的發(fā)病率位于第4位,有25-50%發(fā)生(fāshēng)在ICU,增加速度最快的(124%)發(fā)生于外科病人.第七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。7編輯課件124%increaseNosocomialfungalinfection(per1,000discharges)第八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。8編輯課件歐洲重癥監(jiān)護(hù)感染流行學(xué)會(huì)（EPIC）92年一日14個(gè)歐洲國(guó)家1417個(gè)ICU病房10038患者(huànzhě)統(tǒng)計(jì)

病原菌發(fā)生率（ICU內(nèi)獲得性感染%）

腸桿菌科34.4%金黃色葡萄球菌30.1%銅綠(tónglǜ)假單孢28.7%凝固酶陰性葡萄球菌19.1%

真菌

17.1%第九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。9編輯課件

ICU中系統(tǒng)性真菌(zhēnjūn)感染明顯增加

嚴(yán)重疾病(APACHEII評(píng)分高)接受免疫抑制性治療（抗腫瘤或抗排異化學(xué)藥物(yàowù)）住ICU時(shí)間延長(zhǎng)廣譜抗生素血管內(nèi)導(dǎo)管介入性治療危重病人老齡化第十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。10編輯課件死亡率念珠(niànzhū)菌血癥死亡率（%）第十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。11編輯課件死亡率診斷(zhěnduàn)48小時(shí)內(nèi)的死亡率（%）第十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。12編輯課件住院(zhùyuàn)天數(shù)住院(zhùyuàn)日期（天）P<.0001第十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。13編輯課件花費(fèi)美圓(měiyuán)（$）P<0.5第十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。14編輯課件根據(jù)侵犯人體部位，可將真菌分為兩大類。

淺部真菌----主要侵犯皮膚表層角質(zhì)層、毛發(fā)和指甲。

深部真菌----侵犯皮膚角質(zhì)層以下、粘膜、深部組織(zǔzhī)和內(nèi)臟器官，在一定條件下可播散引起全身感染。真菌分類：(導(dǎo)致人類(rénlèi)發(fā)病)第十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。15編輯課件真菌分類(fēnlèi)：(導(dǎo)致人類發(fā)病)根據(jù)(gēnjù)致病性分為：致病性真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、足分支菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：念珠菌屬、隱球菌、曲菌、毛霉菌、放線菌、奴卡菌屬等。（毒力低，對(duì)正常人群不致病，誘發(fā)因素存在——人體內(nèi)、外界的真菌可引起感染）在深部真菌病中，條件致病性真菌占重要地位第十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。16編輯課件按病原菌生長(zhǎng)(shēngzhǎng)形態(tài)特性分類

1．霉菌組（molds）：菌落形態(tài)可產(chǎn)生分枝的絲狀菌絲，曲菌（Aspergillus）、毛霉菌（mucoraceae）即屬于(shǔyú)此類。2．酵母菌（yeasts）：?jiǎn)渭?xì)胞真菌，呈圓形或卵圓形，隱球菌屬（cryptococcus），其中又以新型隱球菌最具有臨床意義。3．類酵母樣菌（yeast-likefungi）：在組織內(nèi)菌絲為主，培養(yǎng)基上產(chǎn)生類似葡萄球菌的菌落。念珠菌屬（Candida），其中以白念最多見(jiàn)，其次有熱帶念珠菌，克柔念珠菌等。第十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。17編輯課件按病原菌生長(zhǎng)形態(tài)(xíngtài)特性分類

4．雙相樣菌（dimorphicfungi）：37度試管或組織上生長(zhǎng)(shēngzhǎng)，呈酵母菌樣，22度培養(yǎng)呈菌絲體生長(zhǎng)(shēngzhǎng)。

組織胞漿菌(Histoplasma)、球孢子菌、類球孢子菌、皮炎芽生菌等屬于此群。第十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。18編輯課件

流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

致病性真菌：多呈地區(qū)性流行——南北美洲。條件致病性真菌：外界環(huán)境（空氣、塵埃，土壤）

人體（皮膚，口咽，消化道，陰道）

醫(yī)院（醫(yī)療器械，未加熱食品：餅干、冷凍湯、果汁、蔬菜(shūcài)、水果、水及乳制品）

條件致病菌感染——呈上升趨勢(shì)，為繼發(fā)性感染（呼吸道、皮膚、消化道粘膜損傷）第十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。19編輯課件流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)流行病學(xué)研究表明：在所有的念珠菌感染病例中，約有一半發(fā)生在外科ICU。通過(guò)DNA分型的方法(fāngfǎ)已證明，這種傳播發(fā)生在病人傳染給病人和醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)護(hù)人員再傳染給病人。ICU醫(yī)護(hù)人員平均39%攜帶念珠菌。

第二十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。20編輯課件SICU醫(yī)護(hù)人員手?jǐn)y帶(xiédài)念珠菌調(diào)查

Rangel-Frausto/NEMIS.CID1999;29:253分離(fēnlí)菌株比例(%)第二十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。21編輯課件真菌感染的發(fā)病(fābìng)機(jī)理目前尚不清楚。條件致病性真菌一般不致病，機(jī)體抵抗力下降時(shí)才過(guò)度(guòdù)繁殖致病。發(fā)病因素有三個(gè)方面第二十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。22編輯課件1.菌體方面：如白色念珠菌細(xì)胞壁含甘露糖，能增強(qiáng)白念菌的粘附力，從而引起感染；其次它在組織內(nèi)常呈菌絲體，不易被吞噬，也增強(qiáng)了致病力。甘露糖也是一種重要的免疫刺激成份,與LPS比較可以產(chǎn)生較少的效力和誘導(dǎo)(yòudǎo)抗炎性因子,導(dǎo)致較低的炎癥介質(zhì)的釋放.

第二十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。23編輯課件新型隱球菌在體外無(wú)莢膜，但在人體內(nèi)很快形成莢膜，莢膜多糖保護(hù)(bǎohù)菌體不受吞噬作用的破壞，并使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生機(jī)械性損傷。皮炎芽生菌和球孢子菌的厚壁也有對(duì)抗白細(xì)胞吞噬作用等。第二十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。24編輯課件2.機(jī)體方面：中性粒細(xì)胞的功能和細(xì)胞免疫低下的基礎(chǔ)病患者如白血病、淋巴瘤、糖尿病和AIDS病等。3.過(guò)敏反應(yīng)也為另一發(fā)病因素，多數(shù)真菌病原的抗原經(jīng)皮內(nèi)注射后可有明顯(míngxiǎn)的局部反應(yīng)或全身反應(yīng)，如球孢子菌病的結(jié)節(jié)紅斑和胸腔積液可能為過(guò)敏反應(yīng)的一種表現(xiàn)。第二十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。25編輯課件發(fā)病(fābìng)機(jī)制

致病性真菌(zhēnjūn)：進(jìn)入人體——原發(fā)感染（如肺）

免疫防御功能正常，不出現(xiàn)臨床癥狀——隱性感染

真菌量多，免疫功能低下，出現(xiàn)感染：敗血癥、心內(nèi)膜炎、尿路、中樞、骨關(guān)節(jié)、皮下軟組織等

條件致病性真菌：不致病，誘發(fā)因素作用——引起感染

內(nèi)源性真菌——常播散致各個(gè)臟器

外源性途徑——感染部位較局限

第二十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。26編輯課件爆發(fā)性感染(gǎnrǎn)——有水平傳播的可能性。

多在實(shí)施TPN的ICU。手傳播是一種重要途徑，第二十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。27編輯課件危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素一、免疫抑制性治療：

免疫(miǎnyì)抑制劑、皮質(zhì)類激素、惡性腫瘤病人、器官移植、化療、放療

第二十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。28編輯課件

在普通ICU病房中念珠菌屬所造成的系統(tǒng)性真菌感染占90%在腫瘤(zhǒngliú)病房中曲菌和結(jié)合菌綱則相應(yīng)占優(yōu)勢(shì)。第二十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。29編輯課件美國(guó)(měiɡuó)器官移植真菌感染率

腎移植：0-20%

肝移植：4-42%

胰腺移植：6-38%心肺(xīnfèi)移植：10-35%

小腸移植：33-53%第三十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。30編輯課件器官移植的受體統(tǒng)計(jì)資料表明(biǎomíng):除念珠菌外,其他真菌占37%,其死亡率為43%,曲菌感染的死亡率是67%.上升為重要的致死原因.移植后由56%的真菌感染發(fā)生在3個(gè)月后,有30%的真菌感染發(fā)生在1年后.第三十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。31編輯課件在腫瘤病人和器官移植受體中真菌感染已經(jīng)成為(chéngwéi)感染相關(guān)死亡的主要原因,主要是曲菌感染和耐二性霉素B的真菌感染數(shù)量在增加,不幸的是,這些問(wèn)題并沒(méi)有隨著脂質(zhì)體二性霉素B出現(xiàn)而解決,深部真菌感染的死亡率仍在大約60-95%.第三十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。32編輯課件二、免疫抑制性疾病：

中性(zhōngxìng)粒細(xì)胞減少(毛霉菌感染率高)、

HIV（+）、

第三十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。33編輯課件中性粒細(xì)胞減少(jiǎnshǎo)癥：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)減少與持續(xù)時(shí)間是真菌侵入的主要因素，中性粒細(xì)胞減少，吞噬作用下降是宿主導(dǎo)致真菌感染的重要部分。中性粒細(xì)胞減少合并播散性念珠菌感染的白血病患者，血培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果可能達(dá)到50%。

第三十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。34編輯課件在中性粒細(xì)胞減少并需要靜脈(jìngmài)營(yíng)養(yǎng)支持的病人中,大約有60%發(fā)生真菌感染。第三十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。35編輯課件AIDS患者在抗病毒治療的同時(shí)真菌感染的發(fā)病率是20-25%。在許多發(fā)展中國(guó)家,隱球菌性腦膜炎是僅次于結(jié)核病之后第二(dìèr)大最常見(jiàn)的感染.第三十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。36編輯課件AIDS患者主要感染(gǎnrǎn)的真菌：

85-90%

念珠菌，

10-15%

隱球菌，

1-6%

曲霉菌。第三十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。37編輯課件三、長(zhǎng)期使用廣譜抗生素：導(dǎo)致胃腸道菌群失調(diào)，念珠菌大量繁殖。導(dǎo)致宿主粒細(xì)胞吞噬功能下降已證實(shí)98-100%的真菌血癥患者(huànzhě)主要致病因素是大量使用廣譜抗生素。

第三十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。38編輯課件抗生素使用≥7天聯(lián)合使用三種(sānzhǒnɡ)或三種(sānzhǒnɡ)以上抗生素。

第三十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。39編輯課件住在ICU的病人,使用抗生素后平均13.5天—泌尿系統(tǒng)發(fā)生光滑(guānghuá)念珠菌感染。

第四十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。40編輯課件四、體內(nèi)留置導(dǎo)管(dǎoguǎn)：中心靜脈插管、TPN、氣管插管、放置尿管、機(jī)械通氣，氣管切開。第四十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。41編輯課件放置導(dǎo)管：破壞皮膚屏障的保護(hù)作用；損傷血管內(nèi)皮，增加(zēngjiā)念珠菌的附著機(jī)會(huì)。營(yíng)養(yǎng)液輸入會(huì)促進(jìn)念珠菌生長(zhǎng)。幾乎所有與內(nèi)置管有關(guān)的真菌感染均由念珠菌引起。第四十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。42編輯課件日本(rìběn)福大醫(yī)院127例真菌血癥50%以上為腫瘤和血液病患者。89%為中心(zhōngxīn)靜脈插管引起。（往往由近平滑念珠菌引起）第四十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。43編輯課件五、創(chuàng)傷、燒傷、腹部手術(shù)、腹部大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷可以降低機(jī)體免疫功能.破壞胃腸道粘膜(zhānmó)屏障，使真菌容易侵入血循環(huán)系統(tǒng)和器官。第四十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。44編輯課件破壞腸道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致(dǎozhì)腸道內(nèi)念珠菌大量繁殖，增加念珠菌血癥的發(fā)病機(jī)會(huì)。腹部大手術(shù)后3周內(nèi)約有25%的患者發(fā)生念珠菌血癥。第四十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。45編輯課件嚴(yán)重頭部外傷心臟手術(shù)(人工心臟瓣膜換瓣)胃腸道手術(shù)二度或三度(sāndù)燒傷（或燒傷面積〉50%）

第四十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。46編輯課件六、長(zhǎng)期(chángqī)住ICU病人：病情(bìngqíng)危重，機(jī)體免疫功能下降，多種因素可導(dǎo)致真菌感染。在ICU病房念珠菌是第四位常見(jiàn)的病源菌。

第四十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。47編輯課件目前研究發(fā)現(xiàn)：病人(bìngrén)平均住院時(shí)間為18天,發(fā)生念珠菌血癥。JosephS.Selectionofpatientsforempiricalantifungaltherapy.PresentedFocusonFungalinfectionsII.2001,4.14-16.WashingtonD.C.U.S.A.AbstractsP2570%的真菌感染病人有多次住院史。

第四十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。48編輯課件Pittet等研究(yánjiū)發(fā)現(xiàn)：在ICU滯留時(shí)間大于10天的29例患者中，有11例繼發(fā)了念珠菌血癥

第四十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。49編輯課件七、免疫功能低下(dīxià)患者：糖尿病、新生兒、腎衰、血液透析、營(yíng)養(yǎng)不良、多次輸血、腹瀉(fùxiè).年齡〉60歲。第五十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。50編輯課件糖尿?。?/p>

多型核細(xì)胞及吞噬細(xì)胞的吞噬功能(gōngnéng)降低,免疫功能(gōngnéng)下降.

導(dǎo)致條件致病性真菌感染。

幾乎1/2的真菌感染患者伴有糖尿病。第五十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。51編輯課件

ICU病人，不同念珠菌死亡率沒(méi)明顯差別，年齡是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)信號(hào)(xìnhào)，不管何種真菌，年齡愈大，死亡率愈高。

第五十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。52編輯課件八、高嚴(yán)重(yánzhòng)程度的評(píng)分:

APACHE評(píng)分重癥急性胰腺炎、伴胃腸功能衰竭。復(fù)發(fā)性胃腸道穿孔或吻合口瘺者。嚴(yán)重(yánzhòng)肝功能衰竭。其他。

第五十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。53編輯課件胰腺感染是一組包括(bāokuò)厭氧菌在內(nèi)的混合細(xì)菌感染造成，Buggy資料證明，胰腺感染中混合感染達(dá)90%。第五十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。54編輯課件上海瑞金醫(yī)院SICU統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)：急性(jíxìng)肝功能衰竭時(shí)真菌感染為常見(jiàn)并發(fā)癥：真菌感染率：32%其中念珠菌：93.8%曲菌：6.2%死亡率:68.8%合并系統(tǒng)性真菌感染時(shí)的癥狀：昏迷進(jìn)行性加重，發(fā)燒，抗菌素治療無(wú)效，出現(xiàn)腎功能衰竭，外周血中WBC升高第五十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。55編輯課件胃腸道中棲息著念珠菌，任何穿孔都會(huì)發(fā)生(fāshēng)念珠菌性腹膜炎。念珠菌可存在于胃中，特別是胃中較為堿性的情況下。一般情況下,在腹腔中分離到既有細(xì)菌又有念珠菌的情況，目前認(rèn)為：只有當(dāng)抗細(xì)菌療法無(wú)效時(shí)才考慮抗真菌治療。對(duì)于胃或十二指腸穿孔的患者不應(yīng)使用抗真菌治療第五十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。56編輯課件具有高危發(fā)生念珠菌性腹膜感染的患者(huànzhě)：被忽略的穿孔（穿孔后24小時(shí)未接受治療），病情不穩(wěn)定，需要第二次腹腔手術(shù)的患者，再發(fā)性胃或十二指腸穿孔之后.免疫功能受抑制或有醫(yī)院獲得性穿孔的患者，患有肝硬化、胰腺炎患者有腹膜念珠菌病的患者建議使用氟康唑治療。

第五十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。57編輯課件高?；颊咴诟骨慌囵B(yǎng)中分離到念珠菌，即使同時(shí)還培養(yǎng)出細(xì)菌，也需要給與抗真菌治療。從腹腔引流物中得到陽(yáng)性結(jié)果，不如直接從腹腔穿刺取得(qǔdé)標(biāo)本的陽(yáng)性結(jié)果更有意義。在懷疑有念珠菌腹膜炎時(shí)，所有的假體材料如引流管等，都應(yīng)盡可能的去除。第五十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。58編輯課件九、真菌(zhēnjūn)寄殖現(xiàn)認(rèn)為：在所有高危因素中真菌寄殖是一個(gè)非常重要的依據(jù)(yījù)。在同一部位2次或2次以上發(fā)現(xiàn)同一真菌，其發(fā)生真菌血癥的危險(xiǎn)性大約是30%-50%這種危險(xiǎn)性的增長(zhǎng)隨著真菌寄殖部位的增多或真菌生長(zhǎng)密度增加而增加。第五十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。59編輯課件通過(guò)(tōngguò)研究已證明：95%的粒細(xì)胞減少的病人，84%的非粒細(xì)胞減少的病人中所發(fā)生真菌感染都與他們先前所寄殖的真菌是一致的。在沒(méi)有真菌寄殖的病人中,則很少發(fā)生真菌感染。第六十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。60編輯課件真菌的寄殖、APACHEII評(píng)分、胃腸功能、肝功能障礙，TPN，使用廣譜抗生素都是導(dǎo)致深部真菌感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素(yīnsù)。年齡，在ICU住院天數(shù)，留置導(dǎo)尿管，其他留置導(dǎo)管，手術(shù)，高血糖，及止酸劑相對(duì)程度較低。第六十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。61編輯課件

各部位常見(jiàn)(chánɡjiàn)的真菌

肺：念珠菌、曲菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、放線菌、奴卡菌。中樞：念珠菌、隱球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡菌。消化：念珠菌、放線菌。泌尿生殖(shēngzhí)：念珠菌、芽生菌。心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌、放線菌。眼、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、鐮刀菌。血管內(nèi)導(dǎo)管：金葡、表葡、真菌（占14%）導(dǎo)尿管：真菌占22.4%第六十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。62編輯課件院內(nèi)常見(jiàn)真菌感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)

念珠菌：占真菌(zhēnjūn)感染的80%，

白色念珠菌（46%）

光滑念珠菌（19%）(頑固性真菌)

熱帶念珠菌（13%）（部分耐氟康唑）近平滑念珠菌（11%）（部分耐氟康唑）其它：（11%）克柔念珠菌（耐氟康唑）

葡萄芽念珠菌（耐AmB）

第六十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。63編輯課件念珠菌感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)早期——侵犯粘膜局部（口炎、咽炎、食道炎）嚴(yán)重——侵襲(qīnxí)性感染，菌血癥播散，侵犯內(nèi)眼,視力下降第六十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。64編輯課件

院內(nèi)常見(jiàn)真菌感染(gǎnrǎn)的特點(diǎn)隱球菌：引發(fā)腦膜炎、腦膜腦炎多見(jiàn)于AIDS患者。曲霉菌：一般初期多感染在肺—

以后(yǐhòu)播散至全身.毛霉菌：侵犯血管造成損害—組織壞死傾向。第六十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。65編輯課件日本九州大學(xué)醫(yī)院(yīyuàn)血培養(yǎng)陽(yáng)性血培養(yǎng)病例10%為真菌多為念珠菌，新型隱球菌和曲霉菌

在念珠(niànzhū)菌血癥中白色念珠菌

36%

近平滑念珠菌60%熱帶念珠菌4%第六十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。66編輯課件日本(rìběn)福大醫(yī)院127例真菌血癥

白色念珠菌

38%

近平滑念珠菌

29%

光滑念珠菌9%熱帶(rèdài)念珠菌9%其他念珠菌15%毛霉菌3%提出：真菌血癥常引起眼內(nèi)炎——視力障礙——定期眼底檢查。第六十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。67編輯課件上海瑞金醫(yī)院SICU統(tǒng)計(jì)(tǒngjì)：

真菌感染率：26.7%

其中(qízhōng)白色念珠菌：＞80%

真菌血癥：40%第六十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。68編輯課件西京醫(yī)院81例老年(lǎonián)患者呼吸道分泌物

菌株：病例%

白色念珠菌5365.34

熱帶念珠菌

911.11

克柔念珠菌

8

9.88葡萄(pútáo)芽念珠菌33.73隱球菌33.73其他56.17第六十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。69編輯課件我院99-00年培養(yǎng)(péiyǎng)標(biāo)本統(tǒng)計(jì)結(jié)果19992000總數(shù)79007427

真菌45.56%46.13%白念66.47%67.58%熱帶(rèdài)7.95%18.95%平滑5.39%4.00%其他20.17%9.47%第七十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。70編輯課件2000年SICU真菌(zhēnjūn)占全院真菌(zhēnjūn)比例占全院真菌比例(bǐlì):7.9%白念3.3%

熱帶22.22%

平滑5.5%

其他11.63%第七十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。71編輯課件近年深部真菌變遷(biànqiān)的特點(diǎn)念珠菌血癥—

白色念珠菌為主，有下降(xiàjiàng)趨勢(shì)

其他非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和熱帶念珠菌，克柔念珠菌占總病例41%。耐氟康唑、二性霉素B的耐藥菌株產(chǎn)生并增加。第七十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。72編輯課件真菌(zhēnjūn)感染的診斷定殖（colonization）和侵入性感染（invasiveinfectio定殖：真菌寄生于人體淺表部位（粘膜、皮膚）。如：鵝口瘡、食道炎、陰道炎、甲溝炎、龜頭炎、尿布疹、慢性粘膜、皮膚的真菌感染.侵襲性感染：在血及無(wú)菌部位培養(yǎng)陽(yáng)性或在體液中發(fā)現(xiàn)菌絲。如：導(dǎo)管及管尖培養(yǎng)陽(yáng)性、腦脊液、無(wú)菌部位空腔穿刺(chuāncì)液、眼、心內(nèi)膜、骨、關(guān)節(jié)、皮膚、肝脾組織中、痰液及尿液中有菌絲或培養(yǎng)陽(yáng)性。第七十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。73編輯課件

真菌(zhēnjūn)感染的診斷念珠菌血癥：至少?gòu)囊粋€(gè)血培養(yǎng)標(biāo)本中分離 出念珠菌屬中的任何致病菌種。念珠 菌血液傳播的標(biāo)志，患者可能有/沒(méi) 有出現(xiàn)(chūxiàn)播散性感染。播散性念珠菌?。涸诙鄠€(gè)非鄰近器官均發(fā)生念珠菌感染，意味著病原菌通過(guò)血液擴(kuò)散。在多種組織和器官上有微小膿腫形成。

即使在具有免疫功能的宿主，播散性念珠菌病也是一種難以治療的嚴(yán)重感染。第七十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。74編輯課件

診斷真菌感染的臨床診斷難度大，臨床表現(xiàn)不明顯，沒(méi)有特異性發(fā)熱——80%白細(xì)胞升高——50%一般不立即出現(xiàn)危重病情或感染性休克診斷依靠血培養(yǎng)陽(yáng)性(yángxìng)血培養(yǎng)陰性——也可能發(fā)生真菌感染第七十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。75編輯課件診斷放射科：CT掃描肝、膽、肺等的表現(xiàn)。臨床檢驗(yàn)：血常規(guī)、尿常規(guī)、各種體液的常規(guī)檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：

1．抗體的檢測(cè)：測(cè)抗甘露聚糖抗體(不敏感、不特異)。近年提出測(cè)定血清中半乳甘露聚糖值可能有助于毛霉菌的診斷。（99年舊金山國(guó)際會(huì)議）

2．抗原測(cè)定：對(duì)大多數(shù)不敏感、不特異（隱球菌除外）。

3．PCR技術(shù)：目前正在觀察。

4．放射法測(cè)定：非特異性，對(duì)慢性播散(bōsàn)性念珠菌（肝、脾）有益。

5．改進(jìn)的血培養(yǎng)：可提高陽(yáng)性率25-60%——70-90%。

6．活體組織檢查：利用熒光顯微鏡可特異性的顯示真菌。第七十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。76編輯課件

臨床(línchuánɡ)檢測(cè)直接鏡檢：最簡(jiǎn)單也是最有用的方法

標(biāo)本經(jīng)處理后，在顯微鏡下直接檢查。

1．為臨床快速提供有關(guān)診斷與治療的信息。

陽(yáng)性——有真菌存在，

可確定屬——隱球菌、念珠菌、曲霉菌、毛霉菌。

2.幫助確定真菌的臨床意義。反復(fù)鏡檢為大量類似形態(tài)真菌——排除污染(wūrǎn)菌；有假菌絲侵入組織——證實(shí)確為念珠菌感染。

3.指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室正確采用分離培養(yǎng)方法。發(fā)現(xiàn)特殊真菌，普通方法（-）——采用特殊的培養(yǎng)方法及培養(yǎng)基。第七十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。77編輯課件直接鏡檢結(jié)果(jiēguǒ)在診斷中的價(jià)值

——慎重對(duì)待

無(wú)菌部位檢出真菌(zhēnjūn)——重復(fù)檢查、臨床癥狀確診。真菌80%以上——酵母菌，念珠菌屬占絕大多數(shù)；念珠菌——呼吸道，口腔，腸道，陰道常居菌群。臨床意義——結(jié)合臨床癥狀分析確定。

第七十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。78編輯課件尿，便，痰涂片(túpiàn)中找到真菌

的臨床意義菌絲（-）:

1）不產(chǎn)菌絲的真菌感染。2）真菌處于靜息狀態(tài)，患者為帶菌者。

治療：根據(jù)臨床癥狀、病人情況、是否存在高危因素、存在多少酌情給與經(jīng)驗(yàn)性治療。菌絲（+）:

1）酵母類真菌（多為白念(báiniàn)）繁殖過(guò)程中形成芽孢連接——假菌絲。2）霉菌營(yíng)養(yǎng)或繁殖菌絲，為真菌絲（如毛霉菌，曲霉菌感染）

治療：說(shuō)明致病真菌處于活動(dòng)期，繁殖期，可以診斷為真菌感染。應(yīng)開始抗真菌治療。

第七十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。79編輯課件診斷

未進(jìn)行過(guò)泌尿系統(tǒng)(mìniàoxìtǒnɡ)操作,沒(méi)有留置過(guò)尿管的病人,出現(xiàn)明顯的念珠菌尿,強(qiáng)烈提示有血源性的腎感染。念珠菌尿患者在進(jìn)行泌尿生殖道操作之前，也應(yīng)進(jìn)行治療，因?yàn)槟钪榫Y可能與泌尿道的來(lái)源有關(guān)，并常發(fā)生在泌尿生殖道操作之后.第八十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。80編輯課件診斷在無(wú)菌條件下獲取的體液，如腦脊液等檢測(cè)(jiǎncè)出念珠菌，應(yīng)考慮到有侵入性感染，可以作為臨床上開始治療真菌的充分依據(jù)。第八十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。81編輯課件尸檢發(fā)現(xiàn)50%播散性念珠菌病生前血培養(yǎng)(péiyǎng)陰性，—生前診斷5.9%。

30%生前未接受抗真菌治療。

深部真菌病的診斷困難，極易誤診。早期治療則預(yù)后改善診斷第八十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。82編輯課件深部真菌(zhēnjūn)的診斷確診：1）經(jīng)活體組織檢查或尸檢證實(shí)有真菌侵入性感染(gǎnrǎn)的組織學(xué)證據(jù)。2）除尿液或痰液外，在2個(gè)單獨(dú)，正常無(wú)菌的封閉體腔內(nèi)或器官中發(fā)現(xiàn)有感染的微生物學(xué)證據(jù)。第八十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。83編輯課件可疑(kěyí)感染1）靜脈穿刺血培養(yǎng)陽(yáng)性。2）在任何單一封閉(fēngbì)，正常無(wú)菌體腔內(nèi)或器官中真菌培養(yǎng)陽(yáng)性（如：因感染而開腹探查時(shí)，術(shù)中的腹腔液體。腹腔膿腫經(jīng)皮穿刺引流液。腹腔穿刺引流液，膽汁導(dǎo)管引流液培養(yǎng)陽(yáng)性）。3）血管內(nèi)導(dǎo)管尖培養(yǎng)真菌菌落〉15個(gè)。4）按CDC定義，深部外科感染壞死部位真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。5）更換尿管前后兩次尿培養(yǎng)陽(yáng)性，或直接插管尿培養(yǎng)陽(yáng)性。第八十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。84編輯課件可能(kěnéng)感染出現(xiàn)器官功能障礙，并發(fā)現(xiàn)有真菌定殖的證據(jù)（例如：在痰液、尿液、膽汁等培養(yǎng)時(shí)）醫(yī)師需要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)對(duì)可能發(fā)生的真菌感染進(jìn)行(jìnxíng)抗真菌治療。第八十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。85編輯課件診斷播散性念珠菌病的診斷、治療困難(kùnnɑn)：

—高危病人的識(shí)別（8種病人）

—早期經(jīng)驗(yàn)性治療第八十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。86編輯課件治療第八十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。87編輯課件藥物治療常用的抗真菌藥物(yàowù)：多烯類：兩性霉素B、制霉菌素烯丙胺類：特比萘芬、萘替芬嘧啶類：5－氟胞嘧啶氮唑類：咪唑組：咪康唑、酮康唑。

三唑組：氟康唑、伊曲康唑.

棘白菌素類：卡泊芬凈大蒜素第八十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。88編輯課件抗真菌藥物(yàowù)分類

第八十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。89編輯課件抗真菌藥物作用(zuòyòng)機(jī)制分類作

用

機(jī)

理

分

類

代表性類別

代表性品種

殺菌性抗真菌藥

作用于細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合劑多烯類兩性霉素B角鯊烯氧化酶抑制劑丙烯胺類特比奈酚布替奈酚作用于細(xì)胞壁β-1，3葡聚糖合成酶抑制劑棘白菌素類卡泊芬凈米卡芬凈抑菌性抗真菌藥

作用于細(xì)胞膜固醇14-α去甲基酶抑制劑唑

類氟康唑伏立康唑伊曲康唑作用于細(xì)胞核抑制RNA、DNA合成氟胞嘧啶類5-氟胞嘧啶第九十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。90編輯課件抗真菌藥物(yàowù)作用機(jī)制分類大致可以分為四類①直接作用于真菌細(xì)胞膜，損害細(xì)胞膜脂質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能的抗真菌藥物，如多烯類，常用的有兩性霉素B及其脂質(zhì)體；②影響真菌細(xì)胞膜麥角固醇的生物合成的抗真菌藥物，如唑類、烯丙胺類和嗎啉類，常用的有伏立康唑等；③作用于真菌細(xì)胞壁，主要影響幾丁質(zhì)、葡聚糖、甘露聚糖和甘露-蛋白質(zhì)復(fù)合體的抗真菌藥物，如抑制真菌細(xì)胞壁主要成分1，3-β葡聚糖合成的棘白菌素類藥物，以及(yǐjí)抑制幾丁質(zhì)合成的日光霉素和多氧霉素等；④干擾真菌核酸合成的抗真菌藥物，如5-氟胞嘧啶，可干擾真菌DNA的合成。第九十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。91編輯課件兩性霉素B（amphotericinB,AmB）：大環(huán)內(nèi)酯多烯類，與真菌細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合，膜滲透性改變——真菌死亡。

對(duì)人體膽固醇也產(chǎn)生毒性作用。

抗菌譜廣，幾乎(jīhū)對(duì)所有的真菌都有較強(qiáng)的抗菌作用。

適用于各種深部真菌感染，目前仍是治療深部真菌病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

葡萄牙念珠菌無(wú)效，皮膚癬菌所致的淺部真菌病無(wú)效。

第九十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。92編輯課件兩性霉素B（amphotericinB,AmB）：肝中濃度最高，其次是脾、腎和肺。不能穿透血腦屏障，可在腦室引流后做腦室內(nèi)注射，腦脊液反復(fù)稀釋后緩慢(huǎnmàn)注入(濃度<0.3mg/ml)。鞘內(nèi)注射有一定危險(xiǎn).成人首次0.025-0.1mg/kg

后加大至0.5mg-1mg/kg/day,2-3天1次，

總劑量1.5g-3.0g。

透析不能清除此藥。第九十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。93編輯課件不良反應(yīng)：即刻反應(yīng)有寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐等，腎功能損害占1/3，定期檢測(cè)腎功能，根據(jù)血肌酐水平(shuǐpíng)調(diào)整藥物劑量。肝功能損害1/4，低鉀40%。此外尚有血栓性靜脈炎、心肌損害、心律失常和貧血等，兩性霉素B（amphotericinB,AmB）第九十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。94編輯課件兩性霉素B（amphotericinB,AmB）盡量選遠(yuǎn)端靜脈給藥，小劑量開始，同時(shí)用退熱藥，抗組織胺藥或輸液中加小劑量地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)減輕不良反應(yīng)，注意補(bǔ)鉀、輸液滴速緩慢可減少或防止副反應(yīng)的發(fā)生，避光防分解。定期查血尿常規(guī)和電解質(zhì)。血壓下降應(yīng)終止用藥。第九十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。95編輯課件瑞士U.ERIKSSON一組隨機(jī)、前瞻性的用二性霉素B分別在4h，24h輸入(shūrù)對(duì)照研究。結(jié)果：副作用（寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、肌酐清除率）24h組明顯好于4h組。

效果相同。

作者指出：24小時(shí)連續(xù)注入(zhùrù)的給藥方法毒性可與脂酯型二性霉素B一樣。

1999年舊金山國(guó)際會(huì)議第九十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。96編輯課件脂質(zhì)型兩性霉素B

（liposomalamphotericinB）

80年代開發(fā)，改變毒性，不提高藥效，延長(zhǎng)使用時(shí)間，可增加劑量，提高療效。二性霉素B脂質(zhì)體（AMB）已進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)(shìchǎng)。二性霉素B膠狀分散體（ABCD）在美國(guó)上市。二性霉素B脂質(zhì)體復(fù)合物（ABLD）在美國(guó)上市。其價(jià)格是普通制劑的10-14倍美國(guó)諾克斯維的L.BADDOUR、意大利和西班牙的學(xué)者指出：—用于腎功能不好或用二性霉素B療效不佳的患者?！糜谝话愕耐饪莆Ｖ夭∪?，臟器移植的病人。

—1999年舊金山會(huì)議第九十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。97編輯課件脂質(zhì)型兩性霉素B（liposomalamphotericinB）：常規(guī)劑量：

4.55mg/kg/day。13天左右，甚至可達(dá)6周?？傆?jì)量：3000-7400mg。應(yīng)用治療肺毛霉菌和真菌(zhēnjūn)感染。伯明翰阿拉巴馬大學(xué)T.J.WALSH報(bào)告：15mg/kg/day治療真菌感染，可以被接受。

—1999年舊金山會(huì)議第九十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。98編輯課件氟胞嘧啶：

（flucytosine，fluorocytosine，5-FC）人工合成抗真菌藥—酵母菌感染?？诜?、靜脈。

易產(chǎn)生耐藥性，聯(lián)合其他抗真菌藥物。

可穿透血腦屏障，腹膜，關(guān)節(jié)，支氣管等。從腎排泄，血透析可以排除此藥2/3—3/4。

多與兩性霉素B聯(lián)合——治療(zhìliáo)系統(tǒng)性念珠菌感染，隱球菌性腦膜炎第九十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。99編輯課件

氟康唑（fluconazole,大扶康）

作用機(jī)制：

抑制真菌細(xì)胞主要成分——麥角固醇的合成抑制真菌過(guò)氧化酶——真菌細(xì)胞內(nèi)的過(guò)氧化物堆積

抗菌譜廣：酵母菌病、雙相真菌、對(duì)白念珠菌和新生隱球菌最好。

對(duì)克柔念珠菌和光滑念珠菌效果差，對(duì)曲菌無(wú)效。

毒性低：對(duì)肝臟的毒性不大，可穿透血腦屏障，可透入眼球。

半衰期長(zhǎng)——30小時(shí)左右(zuǒyòu)，每日用藥一次。80%尿中排出。

口服、靜脈用藥，效價(jià)一樣。第一百頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。100編輯課件

氟康唑（fluconazole,大扶康）：

劑量：

系統(tǒng)性念珠菌病：400mg/day嚴(yán)重者：800mg/day

隱球菌性腦膜炎：開始(kāishǐ)800mg/day，后400mg/day。＞8周。

器官移植，粒細(xì)胞減少的血液—預(yù)防使用，50-150mg/day。

嚴(yán)重感染者：與兩性霉素B、5-FC聯(lián)合應(yīng)用。

治療劑量：小于400mg/day效果不好。

第一百零一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。101編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）

使用劑量國(guó)家間和單位間使用劑量是有差別的歐洲：每天400mg，連續(xù)是10-14天，日本200mg/day，

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)的患者400mg/day。美國(guó)使用劑量是400mg/day第一百零二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。102編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）

使用劑量大劑量氟康唑：＞800mg/day1997年5月國(guó)際上報(bào)告已超過(guò)900例。最大劑量為：2400mg/day，1200—1600mg/day，使用(shǐyòng)6個(gè)月以上，800mg/day，使用14個(gè)月以上。

第一百零三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。103編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）

使用劑量Voss報(bào)告一例(yīlì)：總劑量為1997克，使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)86個(gè)月（平均600-800mg/day

7.17年）

第一百零四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。104編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）

使用劑量大劑量氟康唑可誘發(fā)中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)癥狀：

精神紊亂，昏睡和惡夢(mèng)驚醒。美國(guó)FDA所推薦使用劑量：400mg/day，輝瑞公司建議劑量不高于：

400mg/day。

第一百零五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。105編輯課件

氟康唑（fluconazole,大扶康）

不良反應(yīng)：

1)偶有肝酶輕度上升，惡心、嘔吐(ǒutù)、腹瀉、頭痛、皮疹。個(gè)別病例中大扶康可能引起嚴(yán)重的肝損傷，甚至是致命的。目前尚無(wú)明確的證據(jù)證明這和大扶康的每日使用劑量，應(yīng)用時(shí)間，性別，年齡有關(guān)，肝損傷一般情況下在停用藥物后可以恢復(fù)。第一百零六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。106編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）大扶康應(yīng)用期間要監(jiān)測(cè)肝功能，臨床上考慮肝功能改變，伴有的臨床癥狀和體征與大扶康使用有關(guān)(yǒuguān)，就應(yīng)停用。有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者慎用此藥。

第一百零七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。107編輯課件氟康唑（fluconazole,大扶康）2)長(zhǎng)期用藥或有腎功能不全者用藥。

肌酐清除率＞40ml/min正常用量。

肌酐清除率：21-40ml/min48小時(shí)一次或每日劑量減半(jiǎnbàn)。

肌酐清除率：10-20ml/min3日給藥一次或每日給藥1/3量。

血透析或腹膜透析可清除此藥，每透析一次可以給藥一次。第一百零八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。108編輯課件二性霉素B和氟康唑聯(lián)合(liánhé)應(yīng)用感染性休克和器官移植接受者，目的是最大限度的縮短AmB的療程，降低毒性反應(yīng)，兩者之間是否有拮抗作用，目前(mùqián)尚在研究之中。第一百零九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。109編輯課件

伊曲康唑（itraconazole）廣譜(ɡuǎnɡpǔ)三唑類，

口服效果好；

抗菌譜廣：白念珠菌、其他念珠菌、新生隱球菌、青霉和曲霉以及雙相型真菌、

耐藥克柔念珠菌、光滑念珠菌。

分布廣，在肝內(nèi)代謝，從膽汁和尿中排除。

在腦脊液中、眼液、唾液中含量較低。第一百一十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。110編輯課件卡泊芬凈卡泊芬凈（科賽斯）是棘白菌素類抗真菌藥的第一個(gè)產(chǎn)品，屬于(shǔyú)β(１,３)－Ｄ－葡聚糖合成抑制劑，它具有廣譜抗真菌活性。第一百一十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。111編輯課件

β(１,３)－Ｄ－葡聚糖：真菌細(xì)胞壁成份科賽斯以真菌細(xì)胞壁為靶位，特異性抑制細(xì)胞壁β(１－３)－Ｄ－葡聚糖的合成，破壞真菌細(xì)胞壁的完整性，使真菌細(xì)胞內(nèi)滲透壓不穩(wěn)定，最終導(dǎo)致真菌細(xì)胞溶解。由于哺乳動(dòng)物(bǔrǔdòngwù)不存在β(１－３)－Ｄ－葡聚糖，患者對(duì)科賽斯的耐受性較好。第一百一十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。112編輯課件科賽斯具有廣譜抗真菌(zhēnjūn)活性，它對(duì)白念珠菌、非白念珠菌及曲霉屬的真菌(zhēnjūn)均有很好的抗真菌(zhēnjūn)活性，對(duì)耐氟康唑、兩性霉素Ｂ或氟胞嘧啶的念珠菌、曲霉菌等也具有體外抗菌活性。與唑類或多烯類無(wú)交叉耐藥，對(duì)念珠菌分離株也無(wú)天然耐藥。第一百一十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。113編輯課件目前在中國(guó)，已批準(zhǔn)科賽斯適用于對(duì)其他治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉菌病。美國(guó)ＦＤＡ已經(jīng)批準(zhǔn)了治療侵襲性念珠(niànzhū)菌病，包括中性粒細(xì)胞減少癥及非中性粒細(xì)胞減少癥患者的念珠(niànzhū)菌血癥和食道念珠(niànzhū)菌及口咽念珠(niànzhū)菌病的適應(yīng)證。第一百一十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。114編輯課件常見(jiàn)(chánɡjiàn)抗真菌藥物的不良反應(yīng)

氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈兩性霉素⒈總體來(lái)說(shuō)安全性相對(duì)好⒉最常見(jiàn)胃腸道不適、頭痛、皮疹

⒈最常見(jiàn)胃腸道不適、頭痛、皮疹⒉升高的肝功能值比FLU更常見(jiàn)

⒈最常見(jiàn)的為視覺(jué)障礙、發(fā)熱、皮疹、胃腸道不適、敗血癥、周圍性水腫、呼吸功能紊亂⒉與治療有關(guān)、導(dǎo)致停藥的：視覺(jué)障礙（可達(dá)30%，包括視覺(jué)增強(qiáng)、視力模糊、色覺(jué)改變和/或畏光）、升高的肝功能值、皮疹⒈安全性好于唑類（不同的作用機(jī)制）⒉最常見(jiàn)胃腸道不適、發(fā)熱、皮疹、肝酶水平升高、靜脈輸注并發(fā)癥等⒊極少導(dǎo)致病人停藥⒈國(guó)產(chǎn)兩性霉素的工藝已改進(jìn)，不良反應(yīng)明顯少于進(jìn)口制劑⒉急性不良反應(yīng)、腎毒性、電解質(zhì)紊亂、心臟毒性、神經(jīng)毒性、肝毒性等第一百一十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。115編輯課件

治療策略第一百一十六頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。116編輯課件為什麼要預(yù)防性治療(zhìliáo)？在器官移植物接受者中念珠菌血癥的發(fā)病率顯著高于一般(yībān)人群，在一些醫(yī)療中心已經(jīng)超過(guò)了50%。

第一百一十七頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。117編輯課件預(yù)防性治療粒細(xì)胞減少的血液病人；骨髓移植;心臟移植；肝臟(gānzàng)移植；。SICU內(nèi)的危重病人不主張進(jìn)行預(yù)防性用藥。第一百一十八頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。118編輯課件預(yù)防性治療(zhìliáo)存在的問(wèn)題預(yù)防性的濫用氟康唑可增加(zēngjiā)耐藥酵母菌的產(chǎn)生。這些酵母菌既可以成為定植菌，也可以成為感染的真正病原菌第一百一十九頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。119編輯課件在臨床實(shí)踐中若有真菌感染高危誘發(fā)因素：應(yīng)警惕深部真菌感染。應(yīng)多取痰、尿、血、胸水、腦脊液等標(biāo)本作涂片直接鏡檢并做真菌培養(yǎng)以早期發(fā)現(xiàn)真菌感染、早期進(jìn)行抗真菌治療。真菌感染的診斷和病原體的檢測(cè)技術(shù)十分復(fù)雜且耗時(shí)，因此，一旦(yīdàn)懷疑就需行經(jīng)驗(yàn)治療。第一百二十頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。120編輯課件經(jīng)驗(yàn)性治療(zhìliáo)的合理性（1）念珠菌在高危病人中發(fā)病率高。（2）定殖在預(yù)測(cè)侵襲性感染方面是很重要的。（3）真菌感染的診斷（確診）有一定困難。（4）延遲治療可明顯增加死亡率。（5）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用(yìngyòng)的抗真菌藥物（氟康唑）安全性相對(duì)較高。第一百二十一頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。121編輯課件臨床開始早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療的情況：1．新的發(fā)熱（體溫正常(zhèngcháng)或已下降）或持續(xù)性發(fā)熱伴白細(xì)胞↑。2．除外尿路、肺、實(shí)質(zhì)臟器、膿腫、鼻竇、傷口等細(xì)菌感染。3．更換抗生素，療效不佳。（抗生素種類不影響引起真菌感染的種類）4．高?；颊咛狄海蛞褐邪l(fā)現(xiàn)真菌，菌絲。5．高危病人同時(shí)在兩個(gè)部位，兩次以上找到真菌。

考慮真菌感染，去除深靜脈導(dǎo)管，行血培養(yǎng)及其他部位培養(yǎng)，酌情給予抗真菌治療。

第一百二十二頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。122編輯課件早期(zǎoqī)經(jīng)驗(yàn)性治療的標(biāo)準(zhǔn)具備有臨床體征，具有多種高危因素，達(dá)到經(jīng)驗(yàn)(jīngyàn)治療的標(biāo)準(zhǔn)。第一百二十三頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。123編輯課件經(jīng)驗(yàn)性治療用藥(yònɡyào)劑量根據(jù)臨床判斷真菌感染的可能性和嚴(yán)重程度

氟康唑:150-200mg/dayqd14天懷疑(huáiyí)嚴(yán)重感染者：

氟康唑:初期——400mg-800mg/day，2-3天后——400mg/day。qd14天第一百二十四頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。124編輯課件

ICU內(nèi)念珠(niànzhū)菌血癥的治療

高危病人：icu住院時(shí)間長(zhǎng)；使用廣譜抗生素；中心靜脈導(dǎo)管；TPN；危重患者。血或無(wú)菌部位培養(yǎng)酵母菌陽(yáng)性（+）培養(yǎng)陰性（-）白色(báisè)念珠菌非白色念珠菌

定殖在無(wú)菌部位痰;傷口;尿臨床穩(wěn)定臨床不穩(wěn)定中型粒細(xì)胞減少

克魯斯氏念珠菌（克柔念珠菌）

氟康唑二性霉素B二性霉素B經(jīng)驗(yàn)性治療400mg/day0.7-1.0mg/kg/day0.5mg/kg/day氟康唑14天氟康唑400mg/day800mg/day14天

combinationAmpB/Flu

近平滑念珠菌

氟康唑800mg/day

ThomasF.Patterson:ApproachestoAntifungaltherapyChinaseptember1999.

第一百二十五頁(yè)，共一百三十八頁(yè)。125編輯課件

常見(jiàn)幾種(jǐzhǒnɡ)情況的處理建議

念珠菌尿癥的治療(zhìliáo)：

FCZ400mg/day2-