醫(yī)保管理工作制度經(jīng)典版（二篇）

第3頁共3頁醫(yī)保管理工作制度經(jīng)典版根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的有關(guān)規(guī)定。一、認(rèn)真核對病人身份參保人員就診時，應(yīng)核對醫(yī)療保險手冊。遇就診患者與參保手冊身份不符合時，告知患者不能以醫(yī)保手冊上身份開藥、診療，嚴(yán)格把關(guān)，遏制冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為；對車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等類病人不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇，對不能確認(rèn)外傷性質(zhì)、原因的不得使用醫(yī)療保險卡直接辦理住院登記，門急、診醫(yī)生如實(shí)記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。二、履行告知義務(wù)對住院病人告知其在規(guī)定時間（____小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡（交給住院收費(fèi)室或急診收費(fèi)室）和相關(guān)證件交給病區(qū)。三、嚴(yán)格執(zhí)行《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療，對提供自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施須事先征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認(rèn)，否則，由此造成病人的投訴等，由相關(guān)責(zé)任人負(fù)責(zé)自行處理。四、嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。每張?zhí)幏讲坏贸^____種藥品（西藥和中成藥可分別開具處方），門診每次配藥量，一般疾病不超過____日量，慢性疾病不超過____日量。院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥，出院帶治療____品，一般不超過____日量執(zhí)行。五、嚴(yán)格按規(guī)定審批。醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進(jìn)醫(yī)保使用。否則，一律自費(fèi)使用，并做好病人告知工作。六、病歷書寫須規(guī)范、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷，各種意外傷病人，在門、急診病歷和住院病程錄中必須如實(shí)的記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點(diǎn)和原因。七、合理用藥、合理檢查，維護(hù)參保病人利益。醫(yī)院醫(yī)保目錄內(nèi)藥品備藥率西藥必須達(dá)到____%、中成藥必須達(dá)到____%。（控制自費(fèi)藥使用）。住院病人需要重復(fù)檢查的必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理，住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整，如發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑的情況引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費(fèi)、計費(fèi)，杜絕亂收費(fèi)、多收費(fèi)等現(xiàn)象。各科主任、護(hù)士長高度重視，做到及時計費(fèi)，杜絕重復(fù)收費(fèi)和出院當(dāng)天補(bǔ)記材料費(fèi)（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費(fèi)、累計計費(fèi)（如氧氣費(fèi)等），各種費(fèi)用記帳必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費(fèi)、多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護(hù)士負(fù)責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進(jìn)行檢查公示，對最新醫(yī)保政策、文件等及時____進(jìn)行院內(nèi)____學(xué)習(xí)。十一、管理中心所提供的終端軟件，要妥善維護(hù)；醫(yī)保新政策出臺，按要求及時下載和修改程序，及時上傳下載，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按職工獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保管理工作制度經(jīng)典版（二）1、根據(jù)我院和社保局簽定的《協(xié)議》嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險各項(xiàng)政策、規(guī)定。2、成立“醫(yī)藥費(fèi)用管理領(lǐng)導(dǎo)小組”并確定專人管理醫(yī)保工作，保證醫(yī)保病人的就醫(yī)住院需求。3、醫(yī)保負(fù)責(zé)人積極準(zhǔn)時參加社保局要求參加的業(yè)務(wù)會、培訓(xùn)會，及時學(xué)習(xí)掌握相關(guān)政策并向病人宣傳解釋，對違反醫(yī)療保險管理的行為堅(jiān)決、及時予以糾正。4、對參保人員就醫(yī)認(rèn)真進(jìn)行身份核對和證件核對，保證醫(yī)保病人就醫(yī)的真實(shí)性。5、專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)保病人，記帳收費(fèi)使用專用電腦，杜絕差錯發(fā)生。6、對醫(yī)保病人嚴(yán)格掌握入院指征和出院標(biāo)準(zhǔn)，不小病大醫(yī)，不延長住院時間，保證國家財產(chǎn)不受損失。7、外傷病人入院后要求醫(yī)保辦人員及時按社保局規(guī)定向社保局報告，防止超范圍和不符合報銷條件的病人報銷。