與全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)的髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥

主要內(nèi)容與全膝關(guān)節(jié)置換相關(guān)的髕骨(bìngǔ)關(guān)節(jié)并發(fā)癥髕骨未置換1髕骨的血供3髕骨假體松動5髕骨撞擊綜合征7髕骨軌跡不良2髕骨骨折4髕骨假體磨損6經(jīng)髕骨發(fā)育不良的準(zhǔn)備8第一頁，共二十二頁。編輯課件髕骨置換發(fā)展20世紀(jì)70年代末：獲得統(tǒng)一認(rèn)識，對所有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人(bìngrén)，均做髕骨置換，而不考慮其術(shù)中的具體情況或表現(xiàn)。1974年：第一次有假體設(shè)計提供髕骨置換(zhìhuàn)，股骨假體有滑車翼，髕骨假體為有多種可選擇的聚乙烯假體。1973年：絕大部分假體設(shè)計不提供髕骨(bìngǔ)置換，不置換髕骨(bìngǔ)和骨滑滑車。髕骨是否需要置換是人工全膝關(guān)節(jié)置換一個持續(xù)爭論的話題之一一、髕骨未置換引起的疼痛1973年：絕大部分假體設(shè)計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。1973年：絕大部分假體設(shè)計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。1973年：絕大部分假體設(shè)計不提供髕骨置換，不置換髕骨和骨滑滑車。第二頁，共二十二頁。編輯課件3髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形1、非炎癥性關(guān)節(jié)炎（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎需要行髕骨置換）2、影像學(xué)檢查示髕股關(guān)節(jié)間隙存在、對位良好。3、術(shù)中髕骨軟骨面無裸露象牙骨質(zhì)。4、髕骨無須置換，但必須考慮股骨假體滑車翼的幾何形狀對髕股關(guān)節(jié)的影響。5、理想的不做髕骨置換的指證：年輕、體重大、活動量大的男性病人。文獻(xiàn)報道符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)：不做髕骨置換后的10年生存率為97%一、髕骨(bìngǔ)未置換引起的疼痛髕骨不需置換的指證：

第三頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※下肢殘留外翻畸形TKA術(shù)后下肢外翻常常是股骨假體過度外翻放置所致。這種情況在股骨遠(yuǎn)端截骨髓內(nèi)定位時最常發(fā)生。如果髓內(nèi)導(dǎo)桿的進(jìn)針點(diǎn)偏外，股骨遠(yuǎn)端截骨后股骨外翻角度較導(dǎo)向器顯示的外翻角度大，增大了Q角，促使髕骨運(yùn)動軌跡外移。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第四頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※股骨假體過度外翻放置

股骨假體外翻放置后，使得股骨滑車翼的近端大部分偏向內(nèi)側(cè)，以至于髕骨即便在膝關(guān)節(jié)完全伸直時也不在股骨滑車的中心位。即使術(shù)者通過脛骨假體的內(nèi)翻放置來抵消股骨假體外翻的放置，以保證下肢的總體力線正常，但是股骨假體外翻還是會對髕骨軌跡產(chǎn)生影響。二、髕骨(bìngǔ)軌跡不良第五頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※髕骨高位髕骨高位同樣會影響其軌跡。在這種情況下，膝關(guān)節(jié)完全伸直時，髕骨位于股骨假體滑車翼頂端的較上方，屈膝時可能發(fā)生髕骨進(jìn)入股骨滑車凹槽不順暢。如果股骨假體滑車翼淺又窄，則進(jìn)一步加重這種髕骨滑動的困難。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第六頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※假體放置旋轉(zhuǎn)不良股骨或脛骨假體的內(nèi)旋放置可導(dǎo)致髕骨軌跡不良。在股骨側(cè)，股骨假體的內(nèi)旋放置使得股骨滑車凹槽內(nèi)移，偏離了髕骨的自然位置。這可能過高估計了股骨假體內(nèi)旋對髕骨軌跡不良的影響。依據(jù)股骨假體的幾何形態(tài)，股骨假體旋轉(zhuǎn)3°會造成股骨滑車凹槽1mm的移位。因此，影響與否取決于股骨假體內(nèi)旋的程度。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第七頁，共二十二頁。編輯課件股骨假體的旋轉(zhuǎn)對線

盡管股骨假體的旋轉(zhuǎn)確實(shí)會影響髕骨軌跡，但股骨假體的自身旋轉(zhuǎn)對髕骨軌跡的影響并沒有像文獻(xiàn)報道的那么(nàme)嚴(yán)重。股骨假體旋轉(zhuǎn)的重要性主要在于其有助于使屈曲間隙對稱。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第八頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※髕骨過厚髕骨過厚也會加重軌跡不良，這主要是由于縮短了股四頭肌總的行程所致。因此，術(shù)者應(yīng)在行髕骨切骨前測量髕骨厚度。二、髕骨(bìngǔ)軌跡不良在髕骨發(fā)育不良、骨質(zhì)已磨損的情況下，可以根據(jù)以上數(shù)據(jù)恢復(fù)髕骨的厚度(hòudù)。髕骨厚度(hòudù)對術(shù)前膝關(guān)節(jié)僵硬病人的影響比對活動度非常好的病人影響更為明顯。研究表明女性髕骨平均厚度為22-24mm男性髕骨平均厚度為24-26mm第九頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※髕骨準(zhǔn)備不勻稱髕骨準(zhǔn)備不勻稱是軌跡不良的另一個原因。最常見的原因是由于術(shù)者沒有去除覆蓋髕骨內(nèi)側(cè)表面的滑膜和軟組織，而不能完全確認(rèn)髕骨內(nèi)側(cè)骨與軟骨的交界。因此，在髕骨截骨時就會造成髕骨內(nèi)側(cè)去除少而外側(cè)去除多。這樣可即刻導(dǎo)致髕骨假體的傾斜，以致出現(xiàn)髕骨軌跡不良。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第十頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※是否需作外側(cè)支持帶的松懈在切口關(guān)閉之前，應(yīng)該評估髕骨軌跡，以確認(rèn)是否需要做外側(cè)支持帶的松解。

隨著假體設(shè)計的改進(jìn)和手術(shù)置入假體技術(shù)的提高，使得最近5年大多數(shù)醫(yī)生行外側(cè)支持帶的松解率約在30%。其對膝內(nèi)翻畸形的外側(cè)支持帶的松解率<5%。但是，對于膝外翻病人，外側(cè)支持帶的松懈率仍較高，其原因在于這些病人嘗嘗伴有髕骨高位和術(shù)前髕骨半脫位。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第十一頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※“無拇指”實(shí)驗(yàn)術(shù)中經(jīng)典評估髕骨軌跡的方法是采用“無拇指”實(shí)驗(yàn)。這由Eward首先提出，關(guān)節(jié)囊未被關(guān)閉伸直膝關(guān)節(jié)時，髕骨回到滑車凹槽，然后屈曲膝關(guān)節(jié)，評估在未關(guān)閉關(guān)節(jié)囊時髕骨與股骨滑車的匹配是否一致。

本實(shí)驗(yàn)應(yīng)在髕骨上極水平將關(guān)節(jié)囊縫合一針后重復(fù)進(jìn)行。二、髕骨軌跡(guǐjì)不良第十二頁，共二十二頁。編輯課件髕骨軌跡不良原因：※髕骨動態(tài)性不穩(wěn)髕骨動態(tài)性不穩(wěn)是髕骨半脫位的另一種表現(xiàn)，應(yīng)予考慮。發(fā)生這種情況時，術(shù)中髕骨軌跡實(shí)驗(yàn)并沒有顯示半脫位的跡象。

然而，當(dāng)術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動完全伸直時，髕骨向外側(cè)半脫位，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)開始屈曲時，髕骨又移向內(nèi)側(cè)進(jìn)入滑車凹槽。這種情況可能不會引起髕骨功能障礙，但他可能加速髕骨的磨損，這種現(xiàn)象最可能發(fā)生在術(shù)前關(guān)節(jié)明顯腫脹而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)拉伸松弛的病人。在內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊已經(jīng)被拉長與術(shù)后正常的膝關(guān)節(jié)腫脹共同作用下，引起膝關(guān)節(jié)主動完全伸直時發(fā)生髕骨動態(tài)性外側(cè)半脫位。有時，癥狀隨術(shù)后膝關(guān)節(jié)滲出腫脹的消除而消失。二、髕骨(bìngǔ)軌跡不良第十三頁，共二十二頁。編輯課件維持髕骨血供的完整性非常重要髕骨血供的主要來源是膝內(nèi)、外側(cè)上下固有血管。在行標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開時，膝內(nèi)側(cè)固有血管顯然被破壞，因此應(yīng)盡可能保護(hù)髕骨的外側(cè)血供，這非常重要三、髕骨(bìngǔ)的血供更為重要。位于髕骨上極水平的外側(cè)溝內(nèi)，就在滑膜層下方的脂肪組織里，且與股外側(cè)肌、股骨外側(cè)構(gòu)成斜直三角形，分別為底邊、斜邊和直邊。膝外上動脈幾乎總是遭到破壞。該血管行程緊貼外側(cè)半月板邊緣的外側(cè)緣。在切除外側(cè)半月板后，術(shù)者應(yīng)在外側(cè)間室的后方尋找該動靜脈，并作電凝止血以減少術(shù)后出血。膝外下血管第十四頁，共二十二頁。編輯課件四、髕骨(bìngǔ)骨折髕骨骨折也似乎與其固定方式有關(guān)

中央大柱固定設(shè)計的髕骨假體具有較高的應(yīng)力性骨折發(fā)生率，而中央小柱固定設(shè)計的髕骨假體具有較高的松動發(fā)生率。而髕骨假體周圍三個小柱設(shè)計的固定方式，其應(yīng)力性骨折及假體松動發(fā)生率最低，是更為普遍采用的髕骨固定方式。直接的暴力、骨壞死以及髕骨假體固定柱的高應(yīng)力都可能導(dǎo)致髕骨骨折

第十五頁，共二十二頁。編輯課件髕骨假體松動與其固定方式有關(guān)而髕骨假體周圍三個小柱設(shè)計的固定方式，其應(yīng)力性骨折及假體松動發(fā)生率最低，是普遍采用的髕骨固定方式。

髕骨假體松動也與髕骨壞死和進(jìn)行性的髕骨假體聚乙烯變形有關(guān)。髕骨假體變形是假體集合形狀設(shè)計不良，以致傳導(dǎo)到髕骨表面的應(yīng)力不勻稱所致。五、髕骨(bìngǔ)假體松動第十六頁，共二十二頁。編輯課件全聚乙烯假體的單純磨損一般并不導(dǎo)致再手術(shù)，而金屬背襯的髕骨假體的磨損值得關(guān)注。它在20世紀(jì)80年代早期引入人工膝關(guān)節(jié)外科并得到使用。這種設(shè)計理論上有兩個優(yōu)點(diǎn)：

1、聚乙烯髕骨與金屬背襯之間固定界面應(yīng)力可能分布較好；2、金屬背襯設(shè)計可以采用非固水泥固定，使得多孔的金屬背面可能有骨長入。

六、髕骨(bìngǔ)假體磨損第十七頁，共二十二頁。編輯課件然而這種設(shè)計卻有許多缺陷：

這種設(shè)計因包含有金屬背襯，使得覆蓋其上的聚乙烯假體厚度降低，以致于在高應(yīng)力下常導(dǎo)致聚乙烯假體表面的損壞，金屬背襯顯露，與股骨假體滑車接觸磨損，引起金屬性滑膜炎。

六、髕骨(bìngǔ)假體磨損第十八頁，共二十二頁。編輯課件為盡可能減少全聚乙烯髕骨假體的磨損:通過對髕股關(guān)節(jié)面的運(yùn)動力學(xué)特點(diǎn)的研究：穹隆形髕骨假體（70年代）：墨西哥闊邊帽形狀

六、髕骨(bìngǔ)假體磨損→第十九頁，共二十二頁。編輯課件髕骨撞擊綜合征發(fā)生在穩(wěn)定型股骨假體中當(dāng)髕骨上極形成瘢痕組織，并陷入股骨髁間窩凹槽內(nèi)而引起的這種撞擊。因此，其不會出現(xiàn)在后交叉韌帶保留設(shè)計的假體中。

除了撞擊，病人有時還可以觸及這些瘢痕組織或聽到由其導(dǎo)致的捻發(fā)音。

如果后穩(wěn)定型股骨假體在設(shè)計時能夠?qū)⒐晒腔嚭凸晒趋灵g凹槽內(nèi)做的十分光滑，就能減輕或消除髕骨撞擊綜合征的發(fā)生。

手術(shù)切除髕骨上極股四頭肌肌腱后方所有殘留的滑膜，可以進(jìn)一步消除這一并發(fā)癥。在后交叉韌帶保留假體的手術(shù)中，該手術(shù)操作也能減少或消除術(shù)后可能出現(xiàn)的捻發(fā)音。七、髕骨(bìngǔ)撞擊綜合征第二十頁，共二十二頁。編輯課件髕骨發(fā)育不良髕骨關(guān)節(jié)發(fā)育不良，同時伴有髕骨高位、髕骨外側(cè)半脫位，甚至脫位。在髕骨軸位片上，髕骨很薄，凹陷的外側(cè)關(guān)節(jié)與凸起的外側(cè)滑車和骨外股骨髁相關(guān)節(jié)，而不是股骨滑車凹槽。八、髕骨(bìngǔ)發(fā)育不良的準(zhǔn)備第二十一頁，共二十二頁。編輯課件內(nèi)容(n