幽門螺桿菌感染的處理

幽門螺桿菌感染(gǎnrǎn)的處理保定市第一(dìyī)中心醫(yī)院消化一科

趙雅娟第一頁，共二十六頁。編輯課件幽門(yōumén)螺桿菌定義：幽門螺桿菌（Helicobacterpylori，HP）是一種(yīzhǒnɡ)常見的可長期定植于人類胃黏膜的生長緩慢的呈S形或弧形彎曲的革蘭陰性微需氧桿菌。第二頁，共二十六頁。編輯課件HP的致病機制(jīzhì)HP的粘附與定植：①動力（螺旋形、鞭毛）；②酶/蛋白（尿素酶、熱休克蛋白）；③對上皮細(xì)胞的粘附性（粘附素）毒素引起的胃黏膜的損害：細(xì)胞毒素相關(guān)基因A蛋白（CagA）、環(huán)氧化酶-2（COX-2）、尿素酶、熱休克蛋白（HSP）、誘導(dǎo)型-氧化氮合酶（iNOS）。宿主的免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃黏膜損傷(sǔnshāng)：Th1/Th2失衡。第三頁，共二十六頁。編輯課件第四頁，共二十六頁。編輯課件HP根除(gēnchú)治療適應(yīng)癥第五頁，共二十六頁。編輯課件消化性潰瘍：是根除(gēnchú)Hp最重要的適應(yīng)證，根除(gēnchú)Hp可促進(jìn)潰瘍愈合，顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤：是一種少見的胃惡性腫瘤，約80%以上Hp陽性的早期（病變局限于黏膜和黏膜下層）、低級別胃MALT淋巴瘤根除Hp后可獲得完全應(yīng)答，但病灶深度超過黏膜下層者療效降低。第六頁，共二十六頁。編輯課件Hp陽性慢性(mànxìng)胃炎伴消化不良：可等同于Hp陽性的非潰瘍性消化不良（non-ulcerdyspepsia，NUD）或功能性消化不良（functionaldyspepsia，F(xiàn)D），這是因為Hp感染者幾乎均有慢性胃炎。慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛：Hp感染者中最終有<1％的人發(fā)生腸型胃癌，萎縮和腸化是從非萎縮性胃炎向胃癌演變過程中重要的病變階段。第七頁，共二十六頁。編輯課件早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下忉除或手術(shù)胃次全切除：早期胃癌手術(shù)或內(nèi)鏡下切除后5年乃至10年生存率均很高，因此仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險，根除Hp可顯著降低這一風(fēng)險。不僅(bùjǐn)胃癌，高級別上皮內(nèi)瘤變（異型增生）內(nèi)鏡下切除者根除Hp預(yù)防胃癌也是有益的。

第八頁，共二十六頁。編輯課件長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：Hp感染者長期服用PPI可使胃炎類型發(fā)生改變，從胃竇為主胃炎發(fā)展為胃體為主胃炎。這是因為服用PPI后胃內(nèi)pH上升，有利于Hp從胃竇向胃體位移，胃體炎癥和萎縮進(jìn)一步降低(jiàngdī)胃酸分泌。胃體萎縮為主的低胃酸或無酸型胃炎發(fā)生胃癌的危險性顯著升高。第九頁，共二十六頁。編輯課件胃癌家族史：除少數(shù)（約1%-3%）遺傳性彌漫性胃癌外，絕大多數(shù)胃癌的發(fā)生是Hp感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。計劃長期服用非甾體消炎藥（NSAIDs）（包括(bāokuò)低劑量阿司匹林）：Hp感染和服用NSAIDs包括(bāokuò)阿司匹林是消化性潰瘍發(fā)病的兩個獨立危險因素。第十頁，共二十六頁。編輯課件Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocy-topemcpurpura，ITP）、淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier病等相關(guān)。個人要求治療：治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴(yán)格評估：年齡<45歲且無報警癥狀者，支持根除(gēnchú)Hp；但年齡≥45歲或有報警癥狀者則不予支持根除(gēnchú)Hp，需先行內(nèi)鏡檢查。第十一頁，共二十六頁。編輯課件尚存在的爭議(zhēngyì)問題Hp“檢測和治療”策略：不少Hp感染處理的共識推薦對新發(fā)生或未調(diào)查的消化不良患者實施“檢測和治療”策略。在我國不推薦。胃食管反流?。╣astroesophagealrefluxdisease，GERD）：根除Hp是否增加GERD發(fā)生危險性的問題尚有爭議(zhēngyì)，東、西方國家的研究結(jié)果存在差異。長期服用PPI者還是應(yīng)該根除Hp。

第十二頁，共二十六頁。編輯課件幽門螺桿菌感染(gǎnrǎn)的檢測方法侵入性方法依賴胃鏡活檢，包括(bāokuò)快速尿素酶試驗（RUT）、胃黏膜直接涂片染色鏡檢、胃黏膜組織切片染色（如HE、Warthin-Starry銀染、改良Giemsa染色、甲苯胺藍(lán)染色、吖啶橙染色、免疫組化染色等）鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)、基因方法檢測（如PCR、寡核苷酸探針雜交、基因芯片檢測等）。非侵入性檢測方法不依賴胃鏡檢查，包括13C或14C-尿素呼氣試驗（UBT）、糞便Hp抗原檢測（HpSA）（依檢測抗體分為單克隆和多克隆抗體檢測兩類）和血清Hp抗體檢測等。第十三頁，共二十六頁。編輯課件HP耐藥性檢測主要(zhǔyào)方法通過細(xì)菌培養(yǎng)進(jìn)行檢測(jiǎncè)：包括耐藥紙片法、瓊脂稀釋法和E-test法等。分子生物學(xué)檢測：對耐藥基因突變進(jìn)行分析，包括商品化的試劑盒和基因芯片檢測等。

第十四頁，共二十六頁。編輯課件HP感染(gǎnrǎn)的診斷符合下述三項之一者可判斷(pànduàn)為HP現(xiàn)癥感染：（1）胃黏膜組織RUT、組織切片染色或培養(yǎng)三項中任一項陽性；（2）13C或14C-UBT陽性；（3）Hp糞便抗原（HpSA）檢測（經(jīng)過臨床驗證的單克隆抗體法）陽性。血清Hp抗體檢測（經(jīng)臨床驗證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。

第十五頁，共二十六頁。編輯課件Hp感染根除治療(zhìliáo)后的判斷應(yīng)在根除治療結(jié)束至少4周后進(jìn)行，首選UBT。符合下述三項之一者可判斷為Hp根除：（1）13C或14C-UBT陰性；（2）HpSA檢測陰性；（3）基于胃竇、胃體兩個部位(bùwèi)取材的RUT均陰性。

第十六頁，共二十六頁。編輯課件幽門螺桿菌根除(gēnchú)治療

————背景標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的根除率：標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑）根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%。標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法的療程從7d延長至10d或14d，根除率僅能提高(tígāo)約5%。序貫療法（sequential

therapy）（前5天PPI+阿莫西林，后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d）和左氧氟沙星三聯(lián)療法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）與標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法相比在我國多中心隨機對照研究中并未顯示優(yōu)勢。伴同療法（concomitanttherapy）（同時服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑）在我國缺乏相應(yīng)資料。第十七頁，共二十六頁。編輯課件幽門(yōumén)螺桿菌根除治療

————背景在Hp高耐藥率背景下，鉍劑四聯(lián)方案又受重視：經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)方案（鉍劑+PPI+四環(huán)素+甲硝唑）的療效(liáoxiào)再次得到確認(rèn)。鉍劑、PPI與抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用可在較大程度上克服Hp對甲硝唑、克拉霉素耐藥。短期（1-2周）服用鉍劑有相對高的安全性。第十八頁，共二十六頁。編輯課件幽門螺桿菌根除(gēnchú)治療

————方案組成第十九頁，共二十六頁。編輯課件幽門螺桿菌根除治療(zhìliáo)

————療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效(liáoxiào)，故推薦的療程為10d或14d，放棄7d方案。

第二十頁，共二十六頁。編輯課件幽門螺桿菌根除(gēnchú)治療

————再治療在這種情況下，需要再次評估根除(gēnchú)治療的風(fēng)險-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴(yán)重萎縮性胃炎等）或有胃癌家族史者，根除(gēnchú)Hp獲益較大。第二十一頁，共二十六頁。編輯課件尚在探索中的其他(qítā)措施1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑：某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除根除Hp治療(zhìliáo)導(dǎo)致的腸道微生態(tài)失衡，是否可提高根除率有待進(jìn)一步研究。2.中藥：一些研究結(jié)果提示，某些巾成藥有提高Hp根除率的作用，但確切療效和如何組合根除方案，尚有待更多研究驗證。3.胃黏膜保護(hù)劑：個別胃黏膜保護(hù)劑被證實有抗Hp作用，替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相同療效。4.口腔Hp在胃Hp根除和復(fù)發(fā)中的作用：目前還頗有爭議，尚待更多研究結(jié)果證實。

第二十二頁，共二十六頁。編輯課件第二十三頁，共二十六頁。編輯課件第二十四頁，共二十六頁。編輯課件第二十五頁，共二十六頁。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)幽門螺桿菌感染的處理。非侵入性檢測方法不依賴胃鏡檢查，包括13C