耳、鼻、咽喉損傷-文檔

一、概述(ɡàishù)1.顳骨的解剖(jiěpōu)結(jié)構(gòu)(如圖)；2.耳解剖結(jié)構(gòu)(如圖)；3.耳的生理功能⑴聽覺生理⑵平衡生理第一頁，共五十九頁。編輯課件4.耳損傷的癥狀⑴耳痛；⑵耳漏；⑶耳鳴；⑷眩暈(xuànyùn)；⑸聽力損害；第二頁，共五十九頁。編輯課件聽力(tīnglì)損害

聽力損害是指聽覺系統(tǒng)不同部位由于各種原因損傷造成聽覺功能障礙。聽覺功能障礙依據(jù)程度輕重(qīngzhòng)而分為重聽和耳聾;凡聽力僅部分減退者稱重聽,若實(shí)用聽力幾乎全部喪失則稱為耳聾。但習(xí)慣上常統(tǒng)稱為耳聾。第三頁，共五十九頁。編輯課件(1)聽力損害的分級:目前采用世界衛(wèi)生組織(WHO)1964年公布(gōngbù)的標(biāo)準(zhǔn);是以純音測聽計測語言頻率(500Hz、1kHz、2kHz)所得聽闕值的平均分貝（dB）分級。分貝數(shù)程度語言能懂度<26正常無明顯困難27~40輕度弱聲語言困難41~55中度普通語言困難56~70重度大聲語言困難71~90重度喊叫放大聲可懂〉90極度大聲不能聽懂第四頁，共五十九頁。編輯課件(2)耳聾的分類:①傳音性耳聾:經(jīng)空氣傳導(dǎo)的聲音,由于外耳和中耳的損傷或病變引起阻礙,使其達(dá)到內(nèi)耳的聲能減低,雖然內(nèi)耳的結(jié)構(gòu)正常,但是細(xì)胞底部神經(jīng)末梢所受到的刺激微弱、因而產(chǎn)生的神經(jīng)沖動弱小,以致出現(xiàn)聽力減退,這種狀況稱為傳音性聾。傳音性耳聾多出現(xiàn)于:外耳道機(jī)械性堵塞、鼓膜穿孔(chuānkǒng)、中耳積血、聽骨鏈斷離或骨折等情況。第五頁，共五十九頁。編輯課件②感音神經(jīng)性耳聾:由于臨床上常用的測聽法不易將感音性聾和神經(jīng)性聾截然分開,故稱為感音神經(jīng)性聾。感音神經(jīng)性聾又可分為:由耳蝸傷病引起的稱耳蝸性聾;由于螺旋神經(jīng)節(jié)、耳蝸神經(jīng)病變引起,稱為神經(jīng)性聾;因耳蝸核以上傳導(dǎo)束至皮層聽覺中樞病變引起的聾,稱為中樞性聾。③混合性耳聾:聲音傳入和感受都出現(xiàn)(chūxiàn)障礙,損傷各病變存在于外耳、中耳和內(nèi)耳,具有傳音性耳聾和感音性耳聾兩者的特征。如鐙骨骨折破入前庭窗，顳骨骨折合并鼓膜破裂及聽神經(jīng)損傷等。第六頁，共五十九頁。編輯課件⑶聽力障礙的檢查方法:聽力障礙的檢查方法很多,但根據(jù)聲刺激(cìjī)發(fā)出后引起被檢者不同的反應(yīng)分為兩種,一種是觀察受檢者的主觀判斷后作出的反應(yīng),稱為主觀測聽法;另一種是不需要受檢者作出主觀判斷,也不受主觀意識所支配的反應(yīng),稱為客觀測聽法。第七頁，共五十九頁。編輯課件①主觀測聽法:有許多種,主要包括耳語(ěryǔ)檢查,秒表檢查、音叉檢查、純音測聽法、語言測聽法以及一部分偽聾檢查方法,這些方法的檢查結(jié)果均受被檢者的主觀因素影響,以致檢查結(jié)果常常不能作為臨床法醫(yī)評定損傷程度的證據(jù)。第八頁，共五十九頁。編輯課件音叉(yīnchā)試驗(yàn)

音叉試驗(yàn)是門診最常用的基本聽力檢查法。用于初步判定與鑒別(jiànbié)耳聾性質(zhì)，但不能判斷聽力損失的程度。音叉檢查可驗(yàn)證電測聽結(jié)果的正確性。音叉檢測分為氣導(dǎo)檢測和骨導(dǎo)檢測。第九頁，共五十九頁。編輯課件常用的音叉為C調(diào)倍頻程五支一組的音叉，其結(jié)構(gòu)由兩個震動臂（叉臂）和一個叉柄組成，其振動頻率分別為128、256、512、1024、和2048Hz，分別發(fā)出不同頻率的純音，其中最常用的是256Hz及512Hz。檢查時注意：①應(yīng)擊動音叉臂的上1/3處；②敲擊力量應(yīng)一致，不可用力過猛或敲擊臺桌硬物，以免產(chǎn)生泛音；③檢查氣導(dǎo)時應(yīng)把振動的音叉上1/3的雙臂平面與外耳道縱軸一致，并同外耳道口同高，距外耳道口約1cm左右；④檢查骨導(dǎo)時則把柄底置于顱面；⑤振動的音叉不可觸及周圍任何物體(wùtǐ)。常用的檢查方法如下：第十頁，共五十九頁。編輯課件音叉(yīnchā)試驗(yàn)的操作方法1.檢查氣導(dǎo)檢查者手持叉柄，向另一手掌(shǒuzhǎng)的魚際肌或肘關(guān)節(jié)處輕輕敲擊叉臂，將振動的兩叉臂末端與耳道口置于同一平面1cm處呈三點(diǎn)一線。2.檢查骨導(dǎo)檢查者手持叉柄，向另一手掌的魚際肌或肘關(guān)節(jié)處輕輕敲擊(qiāojī)叉臂，將叉柄末端的底部壓置于顱面骨上或骨竇區(qū)。第十一頁，共五十九頁。編輯課件常用(chánɡyònɡ)的檢查方法1.林納試驗(yàn)(shìyàn)（Rinnetest，RT）；2.韋伯試驗(yàn)（Webertest，WT）；3.施瓦巴赫試驗(yàn)（Schwabachtest，ST）；第十二頁，共五十九頁。編輯課件傳導(dǎo)性聾和感音性聾音叉(yīnchā)試驗(yàn)比較結(jié)果試驗(yàn)方法正常傳導(dǎo)性聾感音神經(jīng)性聾林納試驗(yàn)（RT）AC>BC(+)AC<BC,AC=BC（—），（±）AC>BC（+）韋伯試驗(yàn)（WT）左耳＝右耳→病耳→健耳施瓦巴赫試驗(yàn)（ST）相似（±）延長（+）縮短（—）第十三頁，共五十九頁。編輯課件純音(chúnyīn)測聽試驗(yàn)純音聽力計是通過音頻振蕩發(fā)生不同頻率的純音，其強(qiáng)度(聲級)可以調(diào)節(jié)。用于測試聽覺范圍內(nèi)不同頻率的聽敏度，判斷有無聽覺障礙，估計聽覺損害程度，對耳聾的類型(lèixíng)和病變部位作出初步判斷。純音聽力的結(jié)果是受試者自己判斷是否聽到耳機(jī)發(fā)出的聲音，以每個頻率能聽到的最小聲音為聽閾，將各頻率的聽閾在聽務(wù)坐標(biāo)圖上連線，即聽力曲線。第十四頁，共五十九頁。編輯課件傳導(dǎo)性耳聾第十五頁，共五十九頁。編輯課件感音神經(jīng)性耳聾第十六頁，共五十九頁。編輯課件混合性耳聾第十七頁，共五十九頁。編輯課件②客觀測聽法:即測試被檢者聽覺功能時不需要其主觀配合或做出測試反應(yīng)的方法。象聲導(dǎo)抗和電反應(yīng)測聽法是近幾十年發(fā)展起來的新的客觀測聽法,是利用中耳(zhōngěr)對聲波的阻抗現(xiàn)象和耳蝸、聽覺傳導(dǎo)路或皮層等生物電現(xiàn)象測試聽力?？陀^測聽法不僅不受被檢查者的主觀因素影響,也不受年齡、意識等方面的影響,結(jié)果比較精確可靠,是臨床法醫(yī)學(xué)鑒定工作中對聽力障礙進(jìn)行損傷程度評定時必備的檢查方法第十八頁，共五十九頁。編輯課件二、外耳(wàiěr)損傷1.耳廓挫傷多因鈍性物體打擊或擠壓(jǐyā),有時也可因猛力擰外耳致。⑴輕度挫傷①臨床表現(xiàn)：②法醫(yī)學(xué)鑒定：⑵重度挫傷①臨床表現(xiàn)：②損傷程度評定：第十九頁，共五十九頁。編輯課件2.耳廓的切割傷及撕裂傷口咬、切割、火器作用均可造成耳廓裂傷

⑴臨床表現(xiàn)：輕者為一裂口，重者可致耳廓部分缺損甚至全部離斷；⑵法醫(yī)學(xué)鑒定：1）診斷要點(diǎn)：外傷史、臨床表現(xiàn)及法醫(yī)學(xué)檢查；2）損傷程度評定：①愈合(yùhé)后無明顯畸形，可根據(jù)創(chuàng)口長度評定為輕傷或輕微傷；②愈合(yùhé)后遺留有明顯耳廓畸形，可視其程度評定為重傷或輕傷；③只要造成單耳耳缺損50%或兩耳耳廓缺損超過一耳面積的60%可評定為重傷；造成單耳耳缺損達(dá)50%或兩耳耳廓缺損超過一耳面積的15%可評定為輕傷。

第二十頁，共五十九頁。編輯課件3.外耳道損傷輕度外耳道損傷較為(jiàowéi)常見，多因挖耳或器械操作不慎所致。嚴(yán)重外耳道損傷常為銳器、槍傷、電灼、燒傷及化學(xué)物質(zhì)腐蝕所致。⑴臨床表現(xiàn)：⑵輔助檢查：⑶法醫(yī)學(xué)鑒定：1）診斷依據(jù)：①臨床表現(xiàn)；②CT：錯位的骨片。2）損傷程度鑒定：①外耳道狹窄可評定為輕傷；②雙側(cè)外耳道狹窄影響兩耳聽力減退在60dB可評定為重傷。第二十一頁，共五十九頁。編輯課件1.鼓膜損傷：多因間接或直接外力損傷所致。前者多見于針、棒等戳傷及金屬碎屑、化學(xué)藥物損傷；后者多見于手掌磚塊及木扳的平面拍擊及爆炸等引起的氣壓劇變時。也可因顳骨縱行骨折(gǔzhé)等直接引起。⑴臨床表現(xiàn)：耳痛、耳鳴、聽力減退，外耳道少量出血和耳內(nèi)悶塞感，有時合并內(nèi)耳迷路震蕩，出現(xiàn)眩暈、惡心及混合性聾。鼓氣耳鏡檢查：鼓膜多呈不規(guī)則形或裂隙狀穿孔，多發(fā)生在鼓膜緊張部，外耳道可有血跡或血痂，穿孔邊緣可見少量血跡。若出血量多或有水樣液流出，示有顳骨骨折或顱底骨折所致的腦脊液耳漏。耳聾屬傳導(dǎo)性聾。

三、中耳(zhōngěr)損傷

第二十二頁，共五十九頁。編輯課件⑵輔助檢查：①聲阻抗；②純音(chúnyīn)聽力計檢查；③鼓膜照相⑶法醫(yī)學(xué)鑒定：1）診斷要點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)；②檢耳鏡所見；③聲阻抗；④鼓膜照相。2）損傷程度鑒定：輕傷⑷外傷性鼓膜穿孔與炎癥性鼓膜穿孔的鑒別第二十三頁，共五十九頁。編輯課件外傷性鼓膜(gǔmó)穿孔與炎癥性鼓膜(gǔmó)穿孔的區(qū)別項(xiàng)目外傷性鼓膜穿孔炎癥性鼓膜穿孔外傷史有無穿孔部位多為緊張部任何部位穿孔形態(tài)特征裂隙狀或梭形、三角形，邊緣薄圓形、橢圓形或腎形，邊緣較厚穿孔周邊有血痂附著膿性分泌物穿孔數(shù)目多為單發(fā)一個或多個耳聾性質(zhì)及程度傳音性耳聾，聽閾小于60dB多為混合性耳聾，聽力可大于60dB愈合情況無感染2~3W愈合長期不愈合X線正常氣房模糊或形成硬化第二十四頁，共五十九頁。編輯課件2.聽骨鏈損傷多與嚴(yán)重的外耳損傷或顳骨骨折同時發(fā)生，少數(shù)可因挖耳、爆炸及掌摑所致。⑴臨床表現(xiàn)：耳痛、耳聾，鼓膜可有撕裂。聽力檢查為傳音性聾，但不超過60dB。⑵輔助檢查：①純音聽力計檢查：傳導(dǎo)性耳聾；②聲阻抗：可表現(xiàn)為聲順值增大。③X線：顯示患側(cè)乳突(rǔtū)模糊，④CT：可見聽骨鏈骨折、脫位。

第二十五頁，共五十九頁。編輯課件⑶法醫(yī)學(xué)鑒定：1）診斷要點(diǎn)：①外傷史；②臨床表現(xiàn)；③聽力檢查示傳音性耳聾；③聲阻抗；⑤CT。2）損傷程度鑒定：聽力喪失達(dá)40dB以上——輕傷。在嚴(yán)重的鐙骨骨折中，鐙骨底可被壓入前庭(qiántíng)窗內(nèi)而損傷內(nèi)耳，或因合并顱腦外傷而累及內(nèi)耳，則產(chǎn)生感音性聾，此時損傷程度評定應(yīng)根據(jù)聽力喪失的程度綜合評定。第二十六頁，共五十九頁。編輯課件

3.乳突損傷

多因撞擊〈如交通事故)或石塊、棍棒(gùnbàng)等鈍性物體打擊所致，也可為火器和銳器損傷所致。乳突部損傷輕者僅限于乳突部,重者可波及外耳道、鼓室、面神經(jīng),甚至腦組織。若為火器傷,多造成盲管傷及異物存留。乳突部火器傷多較嚴(yán)重,常因合并腦組織、腦血管損傷而危及生命。乳突損傷后除進(jìn)行一般檢查外,應(yīng)拍攝頭顱X線片,以了解損傷程度和范圍,明確有無異物存留。傷后如立即出現(xiàn)面癱者,傷情多數(shù)較重。第二十七頁，共五十九頁。編輯課件四、內(nèi)耳(nèiěr)損傷與顳骨骨折1.顳骨骨折⑴顳骨骨折的類型：臨床(línchuánɡ)上通常以骨折線與巖部長軸的關(guān)系,將顳骨骨折分為三種類型。①縱形骨折：最多見,約占顳骨骨折的70%~80%,多因顳頂部受暴力作用所致。骨折線與巖部長軸平行，常起自顳骨鱗部,通過外耳道后上壁、中耳頂部,沿頸動脈管至顱中窩底的棘孔或破裂孔附近，因骨折線多在骨迷路前方或外側(cè)穿過,故主要傷及中耳。外耳道皮膚及鼓膜常被撕裂和出血,30%有傳音性耳聾,約20%可發(fā)生面癱,但屬暫時性,可逐漸恢復(fù)。有時骨折可累及顳頜關(guān)節(jié);約有20%的縱形骨折可兩側(cè)同時發(fā)生。第二十八頁，共五十九頁。編輯課件②橫形骨折:比縱形骨折少見,約占顳骨骨折的20%,多由額部或枕部受暴力致頭顱壓縮性損傷引起。骨折線與巖部長軸垂直，常起自顱后窩的枕骨大孔,橫過巖錐到顱中窩。有的經(jīng)過舌下神經(jīng)孔及巖部的管孔(如頸靜脈孔)個別可經(jīng)內(nèi)耳道和迷路到破裂孔或棘孔附孔。骨折線可通過內(nèi)耳道或骨迷路,還可將鼓室內(nèi)壁、前庭窗、蝸窗撕裂。故常有耳蝸(ěrwō)、前庭及面神經(jīng)受損癥狀。如感音性聾、眩暈、自發(fā)性眼震、面癱和血鼓室等。面癱的發(fā)生率約占50%,且不易恢復(fù)。

第二十九頁，共五十九頁。編輯課件③混合性骨折:更少見,常由于顱骨多發(fā)性骨折,以至顳骨同時發(fā)生縱形與橫形骨折,即造成鼓室、迷路骨折,出現(xiàn)(chūxiàn)中耳及內(nèi)耳受損傷癥狀。第三十頁，共五十九頁。編輯課件⑵臨床表現(xiàn)：顳骨骨折傷及中耳或內(nèi)耳者，病人常有耳鳴、耳聾、眩暈、惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生。首見體征為內(nèi)耳出血。如鼓室未破裂，則因鼓室積血而使鼓膜呈藍(lán)色；鼓膜破裂者則血從外耳道流出。如硬腦膜和鼓膜同時撕裂，則發(fā)生腦脊液耳漏。第七、八腦神經(jīng)受損，則有面癱與內(nèi)耳機(jī)能(jīnéng)喪失，舌前2/3味覺也可缺失。⑶輔助檢查：①CT：尤其是三維CT,可清楚的看到骨折線的走行；②.MRI：可見漏道；③化驗(yàn)：耳鼻漏。

第三十一頁，共五十九頁。編輯課件⑷法醫(yī)學(xué)鑒定(jiàndìng)：①診斷要點(diǎn)：1）外傷史；2）臨床表現(xiàn)；3）輔助檢查。②顳骨骨折損傷程度的鑒定：單純顳骨骨折者屬輕傷；橫行骨折因常累及內(nèi)耳,遺留嚴(yán)重的感音性聾難以恢復(fù),客觀聽力檢查聽力喪失大于90dB,應(yīng)評定為重傷。同時,顳骨橫行骨折也常引起不易恢復(fù)的面癱，就應(yīng)亦評定為重傷；伴有腦脊液漏長期不愈合，應(yīng)評定為重傷。第三十二頁，共五十九頁。編輯課件2.迷路震蕩顱腦外傷、腦震蕩常易發(fā)生迷路損傷,約40%的腦震蕩者有耳損傷癥狀(zhèngzhuàng)。耳廓部受手掌猛擊或爆震傷時,引起空氣氣壓劇變或強(qiáng)烈震動,經(jīng)鼓膜、聽骨傳至內(nèi)耳,可導(dǎo)致迷路損傷,根據(jù)發(fā)生原因不同,可將迷路震蕩分下述二種類型。

(1)中樞性迷路震蕩:常為腦震蕩的并發(fā)癥,由于顱腦外傷后,顱內(nèi)血管擴(kuò)張、淤血、腦水腫致腦脊液循環(huán)障礙,顱內(nèi)壓升高,使腦干的前庭核或耳蝸核受到刺激而產(chǎn)生(chǎnshēng)一系列癥狀。如傷后出現(xiàn)頭痛、眩暈、失眼、焦慮、注意力不集中及其他精神癥狀。前庭功能檢查可發(fā)現(xiàn)自發(fā)性眼球震顫、位置性眼球震顫或異常的誘發(fā)性眼球震顫等。

(2)周圍性迷路震蕩:強(qiáng)烈的爆震或外傷造成迷路末梢器損傷(sǔnshāng)時,出現(xiàn)周圍性迷路震蕩。傷者表現(xiàn)為患側(cè)聽力突然下降、耳鳴、步態(tài)不穩(wěn)、眩暈和眼球震顫等。耳聾為混合性或感音性。第三十三頁，共五十九頁。編輯課件2.1法醫(yī)學(xué)鑒定：(1)外傷史；(2)臨床表現(xiàn)；(3)合并腦震蕩情況(qíngkuàng)；(4)臨床治療情況(qíngkuàng)。2.2損傷程度評定：迷路震蕩:伴有腦震蕩的迷路震蕩患者,其預(yù)后與腦外傷程度有關(guān),年輕人預(yù)后較佳。如客觀癥狀于5~6周內(nèi)逐漸消失者可評為輕微傷;若癥狀持續(xù)半年以上不愈,可評為重傷。第三十四頁，共五十九頁。編輯課件五、聽力(tīnglì)障礙的法醫(yī)學(xué)鑒定：對聽力障礙損傷者進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定主要解決下述幾個問題:1.判定有無聽力障礙:耳部或頭部損傷均可造成聽力障礙,傷后自述(zìshù)有聽力障礙者是否真有聽力障礙,需要通過聽力檢查予以確定。在法醫(yī)學(xué)鑒定聽力障礙時,只能以客觀聽力檢查的結(jié)果為依據(jù)。

2.聽力障礙與損傷因果關(guān)系的判定:是法醫(yī)學(xué)鑒定的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題.也是被鑒定雙方容易產(chǎn)生爭議的問題。第三十五頁，共五十九頁。編輯課件2.1.年齡問題；2.2職業(yè)(zhíyè)問題；2.3藥物問題；2.4疾病與此次損傷的關(guān)系；2.5突聾與外傷的關(guān)系；2.6癔病性聾與外傷的關(guān)系；第三十六頁，共五十九頁。編輯課件突發(fā)性聾（idiopathicsuddensensorineuralhearingloss）突然發(fā)生的原因不明的感音神經(jīng)性聾，多在三日內(nèi)聽力急劇下降。確切病因尚不清楚，目前認(rèn)為可能(kěnéng)與病毒感染、迷路水腫、血管病變和迷路窗膜破裂有關(guān)。我國有學(xué)者提出，鐵代謝障礙可能(kěnéng)是其發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)之一。為此,外傷可作為本病發(fā)病的誘因,不進(jìn)行損傷程度評定。本病的臨床特征為：①突然發(fā)生的非波動性感音神經(jīng)性聽力損失，常為中或重度；②原因不明；③可伴耳鳴；④可伴眩暈、惡心、嘔吐，但無反復(fù)發(fā)作；⑤除第Ⅷ顱神經(jīng)外，無其他顱神經(jīng)受損癥狀；⑥單耳發(fā)病居多，亦可雙側(cè)同時或先后受累，雙側(cè)耳聾則往往以一側(cè)為重。第三十七頁，共五十九頁。編輯課件功能性聾(hmctionalhearingloss)又稱心理性聾、非器質(zhì)性聾、癔癥性聾、假性器質(zhì)性聾、假性神經(jīng)性聾、精神性聾等,由精神心理性因素引起。但緩慢發(fā)病者可能無明確精神心理創(chuàng)傷病史。臨床表現(xiàn)一般特點(diǎn)如下:①多為雙耳突然或緩慢起病:②有明顯精神紊亂:③全聾者耳蝸眼瞼反射消失:④可伴外耳麻木:⑤睡眠中耳聾繼續(xù)存在:⑥語聲不因耳聾而改變:⑦測試時回答問題刻板、緩慢:⑧前庭功能正常:⑨可伴有視覺障礙:⑩治療(zhìliáo)效果之佳出人意外。鑒別診斷應(yīng)包括突發(fā)性聾、偽聾、夸大性聾等。對有伴發(fā)癥狀者必須排除器質(zhì)性病變?nèi)绨d癇、心血管疾病、顱內(nèi)占位性病變等。診斷應(yīng)注意收集有關(guān)精神心理創(chuàng)傷病史。純音測聽檢查多為雙耳重度聾或全聾,緩慢發(fā)生者可能為單側(cè)發(fā)病。聲導(dǎo)抗測試、腦干聽覺誘發(fā)電位等客觀測聽多無異常發(fā)現(xiàn)。第三十八頁，共五十九頁。編輯課件聽力(tīnglì)損害損傷程度的法醫(yī)學(xué)鑒定：重傷：損傷后，一耳語音聽力減退在91分貝以上；損傷后，兩耳語音聽力減退在60分貝以上。輕傷：耳損傷造成一耳聽力減退達(dá)41分貝，兩耳聽力減退達(dá)30分貝。第三十九頁，共五十九頁。編輯課件

聽力損害鑒定時不論是進(jìn)行損傷程度或傷殘鑒定，均應(yīng)在傷情穩(wěn)定(wěndìng)后才能進(jìn)行，一般在傷后三個月進(jìn)行為宜。第四十頁，共五十九頁。編輯課件案例(ànlì)討論某女，60歲，紡織工人。購物時與售貨員發(fā)生爭執(zhí)，右耳部被對方用木板擊傷，傷后自覺聽力下降，無耳鳴、眩暈，檢查見：右顳部腫脹，右耳鼓膜緊張部有一棱形穿孔，周邊附有血痂，鑒定(jiàndìng)時檢查見左耳鼓膜穿孔未愈，ABR檢查結(jié)果示右耳聽力91dB以上。公安機(jī)關(guān)要求鑒定(jiàndìng)右耳損傷程度，請做出可能的鑒定(jiàndìng)結(jié)論，并簡要說明根據(jù)。

第四十一頁，共五十九頁。編輯課件第四十二頁，共五十九頁。編輯課件

第四十三頁，共五十九頁。編輯課件第四十四頁，共五十九頁。編輯課件聲音(shēngyīn)傳入內(nèi)耳的途徑①空氣傳導(dǎo)（airconduction，AC）聲波→耳廓→外耳道→鼓膜→鼓室→前庭窗空氣震動傳聲變壓（外耳）（中耳）→外、內(nèi)淋巴→螺旋器→聽神經(jīng)→聽覺(tīngjué)中樞液體流動感音N沖動綜合分析（內(nèi)耳）第四十五頁，共五十九頁。編輯課件②骨傳導(dǎo)（boneconduction,BC）聲波經(jīng)顱骨傳入內(nèi)耳的途徑，主要指聲波引起的振動經(jīng)顱骨傳入，使耳蝸內(nèi)的淋巴液產(chǎn)生波動(bōdòng)，刺激基底膜上的螺旋器產(chǎn)生神經(jīng)沖動。第四十六頁，共五十九頁。編輯課件半規(guī)管：主要感受正負(fù)角加速度的刺激(cìjī)；球囊：主要感受頭在額狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢內(nèi)收肌和外展肌的張力；橢圓囊：主要感受頭在矢狀面上的靜平衡和直線加速度，影響四肢伸肌和屈肌的張力。第四十七頁，共五十九頁。編輯課件第二節(jié)鼻損傷(sǔnshāng)

一、概述.鼻包括外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。外鼻位于面部中央,呈三邊椎體型。上端位于兩眼之間,連于額部稱鼻根。下端向前突起稱鼻尖。鼻根和鼻，尖之間為鼻梁(bíliánɡ)。鼻梁(bíliánɡ)兩側(cè)為鼻背。鼻尖兩旁的半圓形隆起且目部分稱鼻翼。鼻尖向下與上唇相連的部分稱鼻小柱,鼻小柱兩側(cè)為左、右前鼻孔。鼻腔為一狹長腔隙,頂窄底寬。前起前鼻孔,后止后鼻孔通鼻咽部。鼻腔被鼻中隔分為左右兩側(cè),每側(cè)鼻腔又分鼻前庭及鼻腔本部兩部分。鼻腔主要有呼吸、嗅覺和共鳴等功能,鼻竇為鼻腔周圍的骨內(nèi)含氣空腔。共有四對,即上頜竇、前后組篩竇、額竇及蝶竇。外鼻突出于面部中央。易遭受損傷。引起鼻損原因較多,比如鈍器的打擊、碰撞、摔踩、銳器的切割、火器及化學(xué)性損傷,也時有鼻咬傷的報道。第四十八頁，共五十九頁。編輯課件二、外鼻損傷(sǔnshāng)

1.外鼻挫傷及挫裂創(chuàng)外鼻突出于面部中央,易遭受外力打擊而造成挫傷甚至挫裂創(chuàng),比如拳擊(quánjī)、鈍器打擊,可發(fā)生外鼻任何部位的皮膚擦傷、皮下出血、軟組織青紫腫脹、單純的擦傷及挫傷,?？勺孕杏?。如挫裂創(chuàng)愈合后常留下明顯疤痕。法醫(yī)學(xué)鑒定：第四十九頁，共五十九頁。編輯課件2.鼻骨骨折

鼻骨骨折是常見的鼻外傷類型之一，由鈍性暴力直接打擊所致,如外鼻部遭受拳擊或棍棒打擊常造成鼻骨骨折。由于鼻骨上部厚而窄,下部薄而寬。故鼻骨骨折多發(fā)生在下部。外鼻抵抗正面暴力的能力較強(qiáng),因此鼻側(cè)面遭打擊易引起鼻骨骨折。老年人發(fā)生鼻骨骨折多為粉碎性,而青年人的鼻骨骨折常為大塊骨片脫位。鼻骨骨折后局部出現(xiàn)疼痛腫脹。有移位時外鼻可出現(xiàn)畸形(jīxíng)。診斷鼻骨骨折主要依靠側(cè)位的X線片，必要時可進(jìn)行X線軸位或斷層拍片和CT檢查。法醫(yī)學(xué)鑒定：第五十頁，共五十九頁。編輯課件3.外鼻切割創(chuàng)在顏面部的銳器損傷中,常造成外鼻的切割創(chuàng),創(chuàng)緣整齊,有時創(chuàng)口哆開,或一側(cè)創(chuàng)壁呈瓣狀。有時鼻尖部完全被削掉,外鼻的切割創(chuàng)時創(chuàng)口有大量出血。創(chuàng)口愈合后常留下明顯疤痕甚至部分組織缺損。法醫(yī)學(xué)鑒定4.鼻咬傷在臨床法醫(yī)學(xué)鑒定工作中時有鼻咬傷的案例發(fā)生。多數(shù)被咬創(chuàng)口的創(chuàng)緣不整齊,可見牙咬痕,創(chuàng)口出血量大。少數(shù)案例沿鼻兩側(cè)鼻唇溝完全被咬下,在這種情況.下,應(yīng)趕快送醫(yī)院進(jìn)行鼻再植手術(shù),可取得較滿意的治療(zhìliáo)效果。法醫(yī)學(xué)鑒定第五十一頁，共五十九頁。編輯課件三、鼻竇(bídòu)骨折由于鼻竇存在于額骨、上鎖骨、蝶骨等骨內(nèi),且竇壁骨質(zhì)較薄,當(dāng)顏面部遭受鈍性暴力.打擊或碰撞、銳器刺傷、火器傷等可傷及上述諸骨引起鼻竇的損傷。鼻竇損傷最常見為鼻竇骨折,特別是額竇骨折和上領(lǐng)竇骨折及篩竇骨折。額竇骨折可分為前壁骨折、后壁骨折及鼻額竇骨折三種,每個部位的骨折又可分為線形骨折,凹陷骨折及粉碎性骨折。額竇骨折早期可出現(xiàn)竇內(nèi)充滿血液或血塊,腦脊液鼻漏及氣腦。受傷一周后可因感染引起額竇炎和骨髓炎,至晚期可出現(xiàn)額部凹陷性畸形、鼻竇管狹窄等。頜面部骨折常并發(fā)上領(lǐng)竇前壁.凹陷性骨折,由于傷者常發(fā)生眶周組織水腫及眼險腫脹,上頒竇骨折常被掩蓋。由于篩骨篩板與腦膜緊密附著(fùzhuó),篩竇骨折時常并發(fā)腦膜撕裂,出現(xiàn)腦脊液鼻漏。法醫(yī)學(xué)鑒定第五十二頁，共五十九頁。編輯課件第三節(jié)咽喉(yānhóu)損傷

一、概述

咽喉位置較深，特別(tèbié)是喉前上有下鎖骨，后有頸椎保護(hù),因此咽喉單獨(dú)受傷的機(jī)會不多見，但常與口腔頒面部、頸部等處損傷同時發(fā)生。根據(jù)損傷部位有無皮膚及軟組織破裂，咽喉損傷可分為單純性咽喉損傷、開放性咽喉損傷和咽喉腔內(nèi)部損傷三種類型。

第五十三頁，共五十九頁。編輯課件

1.單純性咽喉損傷因咽喉位置較深,不易遭受外部暴力作用形成挫傷。而喉外部，受到撞擊、擠壓等鈍器打擊時,往往出現(xiàn)喉挫傷。頸部的扼、勒時也可累及喉,造成喉挫傷;輕度喉挫傷可引起粘膜水腫及粘膜下出血,如果外界暴力作用更強(qiáng)時,可引起舌骨、甲狀.軟骨(ruǎngǔ)和環(huán)狀軟骨(ruǎngǔ)發(fā)生骨折,以甲狀軟骨(ruǎngǔ)骨折最多見,舌骨及環(huán)狀軟骨(ruǎngǔ)骨折較少。甲狀軟骨(ruǎngǔ).骨折常見于中央部,骨折線多呈縱形,環(huán)狀軟骨(ruǎngǔ)骨折多發(fā)生于后部,舌骨骨折最易出現(xiàn)在.中部及大角處。當(dāng)喉受到來自正前方的外力打擊時,因后有頸椎,喉被擠壓在中間,傷情往往比較嚴(yán)重。如外力來自喉外側(cè)方向,由于喉可向?qū)?cè)移動,受傷一般較輕。喉受傷后若繼發(fā)感染,則可并發(fā)軟骨(ruǎngǔ)膜炎和軟骨(ruǎngǔ)壞死。喉挫傷者可出現(xiàn)局部疼痛、痰中帶血、聲嘶、吞咽困難,甚至呼吸困難等癥狀。體格檢查時可見頸部皮膚痕斑和血腫;如有皮下氣腫時,則在腫脹區(qū)可摸到捻發(fā)感g(shù)喉部觸診有不同程度的壓痛。有時喉結(jié)可完全消失,可觸及軟骨(ruǎngǔ)碎片,間接喉鏡檢查常見喉粘膜出血、水腫或喉腔變形。X線片可顯示喉部軟組織腫脹及骨折部位。第五十四頁，共五十九頁。編輯課件2.開放性咽喉損傷開放性咽喉損傷多見于銳器傷,如納頸、刀割創(chuàng),以聲門上區(qū)損傷多見,而刺創(chuàng)及剪創(chuàng)則以環(huán)狀軟骨或氣管上段受傷者較多?；鹌髦饕亲訌椇蛷椘瑩p傷,子彈創(chuàng)多為貫通創(chuàng),有時為盲管創(chuàng),損傷范圍較局限;彈片引起損傷范圍較大,有時可將整個喉頭擊碎,以致大出血,或呼吸困難急救不及而死亡。開放性咽喉損傷的臨床表現(xiàn).因外傷的部位、程度的輕重、范圍的大小不同而不同,若累及聲門或聲門下區(qū),由于損傷聲帶或喉返神經(jīng),常出現(xiàn)聲嘶甚至不能發(fā)聲。喉部貫通創(chuàng)可出現(xiàn)皮下氣腫。有時傷者因軟骨骨折、喉粘膜出血、腫脹或由于氣管、支氣管內(nèi)血液聚積,可引起呼吸困難。