《金匱要略》歷節(jié)病淺析

《金匱要略》歷節(jié)病淺析

《金匱要略》歷節(jié)病屬中醫(yī)痹證范疇,臨床癥狀突出表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、變形,歷節(jié)病有很強的關(guān)聯(lián)性,對臨床診治有意義。

1明確病因

《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》第四至第十節(jié),對歷節(jié)病進(jìn)行了專門論述。描述了典型而嚴(yán)重的歷節(jié)證侯:“諸肢節(jié)疼痛,身體魁羸,腳腫如脫,頭眩短氣,溫溫欲吐……”歷節(jié)的臨床特點是:痛在關(guān)節(jié),而且遞歷全身多個關(guān)節(jié),此即“歷節(jié)”之含義。據(jù)臨床觀察,患者全身多個關(guān)節(jié)先后或同時發(fā)病,但不同關(guān)節(jié)病變有輕有重;關(guān)節(jié)疼痛程度頗重,甚則疼痛如掣,不可屈伸,即拘攣、僵硬、活動受限。據(jù)臨床觀察,患者白天徹痛難忍,不思飲食;入夜疼痛更甚,不得安眠;疼痛既伴熱感,又畏懼風(fēng)冷和水濕;關(guān)節(jié)不僅疼痛,而且腫脹。歷節(jié)的病因病機特點本篇認(rèn)為肝腎不足,筋骨失健,是導(dǎo)致歷節(jié)的內(nèi)因;汗出入水,寒濕外襲,則是導(dǎo)致歷節(jié)的外因;“如水傷心”則言簡意賅地指出:水寒遏郁心陽,痹阻血脈,氣血凝澀,不得流通關(guān)節(jié)、溫養(yǎng)筋骨的歷節(jié)疼痛機理。其余章節(jié)通過味過酸咸,傷筋枯髓,再次強調(diào)歷節(jié)痹在筋骨,肝腎精血受損為其本,血不足氣亦虛,營不足衛(wèi)亦滯,三焦氣化失司,濕注關(guān)節(jié)為其標(biāo)。綜上分析，仲景將原文對歷節(jié)病病因病機的論述歸納如下:肝腎虧虛,寒濕內(nèi)侵;氣血兩虛,風(fēng)邪入中;陽氣偏盛,風(fēng)濕侵襲;胃蘊濕熱,外受風(fēng)濕;偏嗜酸咸,肝腎俱傷。

2明確病機

肝腎虧損,筋骨失養(yǎng),是機體感受外邪,發(fā)為歷節(jié)的決定性因素。即仲景在《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》篇第4條原文指出:“寸口脈沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即為腎,弱即為肝……”寸口脈沉而弱,沉為病在里,主腎氣不足,骨為腎所主,人身之氣系于腎,腎氣不足故脈沉,故曰“沉即主骨”、“沉即為腎”;弱為肝血不足,筋為肝所主,人身之血液藏于肝,肝血不足故脈弱,故曰“弱即主筋”、“弱即為肝”。所闡述肝腎先虛是發(fā)生歷節(jié)病的主要原因。

風(fēng)寒濕熱既可外侵,亦可內(nèi)生,本病多以風(fēng)為導(dǎo),濕為體,濕邪重濁粘膩,滯著關(guān)節(jié),故病勢纏綿難愈。以風(fēng)濕為中軸,歷節(jié)病屬寒者多,屬熱者少,但寒濕可郁而化熱,形成寒熱錯雜之候。也是區(qū)別于一般風(fēng)濕、寒濕、濕痹、血痹等的病機關(guān)鍵。

胃蘊濕熱原文第5條指出“趺陽脈浮而滑,滑則谷氣實,浮則汗自出?！蔽柑N濕熱的主要原因是飲酒過度,或嗜食肥甘厚味辛辣之品,郁久化生濕熱。

氣血兩虛氣血為人體生命活動的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。氣血虧虛,則抗邪、防御、適應(yīng)能力必然低下,邪氣乘虛侵及而發(fā)歷節(jié)病,原文第6條:“少陰脈浮而弱,弱則血不足,浮則為風(fēng),風(fēng)血相搏,即疼痛如掣?！?/p>

3常用療法

急則治標(biāo)歷節(jié)病發(fā)作期,以標(biāo)實為急,關(guān)節(jié)疼痛甚者難忍,所以仲景為歷節(jié)設(shè)制二方：桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。桂枝芍藥知母湯用附子溫陽逐濕,搜風(fēng)散寒為君,臣以白術(shù)燥濕、利水,益脾氣。麻黃散寒、宣肺,調(diào)水道;桂枝祛風(fēng)、通陽,行血脈,佐以芍藥、甘草酸甘化陰,養(yǎng)營血;知母苦寒而潤,和陰泄熱。此組藥,不僅針對寒濕所化之熱而設(shè),且兼制溫燥藥,使其“疏風(fēng)勿燥血,溫散勿助火,化濕不劫陰”。寒濕歷節(jié)設(shè)烏頭湯,川烏配麻黃,開痹鎮(zhèn)痛，臣以黃氏固衛(wèi)益氣;芍藥、炙甘草柔筋止痛,白蜜甘緩解烏頭毒。治療歷節(jié)病的桂枝芍藥知母湯和烏頭湯,重點針對標(biāo)實施治。

緩則治本補益正氣,增強機體抗病能力為首要任務(wù)，對病情靜止期或隱匿期大有意義。腎氣丸為“補陰之虛,可以生氣;助陽之弱,可以化火,乃補下治下之良劑也”，可作為治本的代表方劑。因此可用于歷節(jié)病肝腎虧損,筋骨失養(yǎng)的病情緩解期。

標(biāo)本兼治病情遷延,反復(fù)發(fā)作,血停成瘀,濕聚為痰,痰濁瘀血也為其病情遷延難愈的重要因素。大黃蟄蟲丸主治虛勞干血留于體內(nèi),可用于關(guān)節(jié)變形強直、疼痛劇烈、肌肉萎縮、舌質(zhì)青紫、瘀點瘀斑等。

4常用藥物

溫經(jīng)散寒止痛法藥物有川烏、草烏、細(xì)辛、附子、桂枝等,補氣活血法藥物有白術(shù)、山藥、當(dāng)歸、白芍、黃芪、川芎等,清熱解毒法藥物有連翹、忍冬藤、紅藤、白花蛇舌草、金銀花、蒲公英、虎杖等,補肝益腎強筋壯骨法藥物有菟絲子、淫羊藿、肉桂、鹿角膠、仙靈脾、熟地、女貞子、桑寄生、杜仲、補骨脂、骨碎補、川斷、續(xù)斷、牛膝等,祛風(fēng)除濕法藥物有青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、尋骨風(fēng)、防己、蒼術(shù)、獨活、羌活、秦艽、麻黃、防風(fēng)、蠶砂等,活血化瘀藥物有桃仁、紅花、丹參、雞血藤、三七、三棱、莪術(shù)等,通經(jīng)活絡(luò)法藥物有全蝎、地龍、威靈仙、