AO股骨髁支持鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折

AO股骨髁支持鋼板固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折

作者：徐葉青，何飛熊，徐德洪，魏宏達(dá)

【摘要】目的探討應(yīng)用AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的方法和臨床療效。方法2004年10月至2007年1月對(duì)61例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折進(jìn)行修復(fù)重建，其中男51例，女10例；年齡18～66歲，平均歲。左側(cè)34例，右側(cè)27例。閉合性骨折50例，開(kāi)放性骨折11例。骨折按AO/ASIF分類，A型骨折18例，C型骨折43例。均行切開(kāi)復(fù)位，AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定，對(duì)骨缺損較大者行一期植骨，術(shù)后行康復(fù)治療。結(jié)果患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，平均個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間8～16個(gè)月，平均個(gè)月。按Merchan功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)24例，良31例，可5例，差1例，優(yōu)良率％。結(jié)論嚴(yán)格遵循手術(shù)治療原則，采用AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折，固定可靠，操作簡(jiǎn)單，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】股骨遠(yuǎn)端骨折AO股骨髁鋼板內(nèi)固定

股骨遠(yuǎn)端骨折是高能量暴力所造成的較嚴(yán)重?fù)p傷，骨折往往不穩(wěn)定，易波及關(guān)節(jié)面，臨床治療較困難，且術(shù)后易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等膝關(guān)節(jié)功能障礙。我院自2001年10月至2007年1月對(duì)61例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折行切開(kāi)復(fù)位，AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療，取得較滿意的臨床療效。

1臨床資料

本組61例，男51例，女10例；年齡18～66歲，平均年齡歲。左側(cè)34例，右側(cè)27例。受傷原因：交通傷36例，高處墜落傷19例，壓砸傷6例。閉合性骨折50例，開(kāi)放性骨折11例。骨折按AO/ASIF分類［1］，A型關(guān)節(jié)外骨折18例，其中A2型5例，A3型13例；C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43例，其中C1型8例，C2型17例，C3型18例。開(kāi)放性骨折按AO分級(jí)，Ⅰ度4例，Ⅱ度4例，Ⅲ度3例。合并肋骨骨折4例，上肢骨折3例，下肢其他部位骨折7例，合并顱腦損傷3例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，同側(cè)髕骨骨折2例，神經(jīng)血管損傷3例。術(shù)前X線片示：股骨髁上、髁間粉碎性骨折，有多塊碎骨塊。

2治療方法

所有病例均采用切開(kāi)復(fù)位AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定，受傷至手術(shù)時(shí)間2h～14d。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。均取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，自髕骨外緣弧形向下至脛骨結(jié)節(jié)，將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，暴露骨折遠(yuǎn)端及髁部，充分顯露髁部關(guān)節(jié)面。粉碎性骨折先用克氏針或可吸收螺釘由前向后或由后向前固定冠狀面(前后髁骨折)，然后整復(fù)股骨內(nèi)外髁，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)系，避免剝離骨膜相連的碎骨片，用克氏針臨時(shí)固定內(nèi)外髁及碎骨片，將髁間復(fù)雜骨折變成較簡(jiǎn)單的髁上骨折。再將髁部與股骨干三維復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常負(fù)重軸線。于股骨外側(cè)放置AO股骨髁支持鋼板，髁部自鋼板遠(yuǎn)端用3～4枚自攻松質(zhì)骨螺釘固定，以維持髁部骨折的穩(wěn)定性，調(diào)整下肢力線，骨折近端用AO內(nèi)固定方法固定。粉碎性骨折伴骨缺損者行同側(cè)自體髂骨植骨。對(duì)合并神經(jīng)血管損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者同期予以相應(yīng)處理。沖洗切口后內(nèi)置負(fù)壓引流管引流。關(guān)閉切口前，檢查內(nèi)固定的牢固性，用以指導(dǎo)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，24～48h后拔除引流管。根據(jù)骨折粉碎程度，內(nèi)固定是否牢固，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。無(wú)合并神經(jīng)血管、韌帶損傷者，3～7d炎癥減輕后即行CPM鍛煉。對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折固定不夠牢固者酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。骨折愈合前門(mén)診每4～6周復(fù)查1次，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸和部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后6～8周左右開(kāi)始部分負(fù)重，在骨痂跨過(guò)骨折端時(shí)，完全負(fù)重較為安全。

3結(jié)果

本組所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，平均個(gè)月。1例因下地負(fù)重過(guò)早發(fā)生骨不連，1年后經(jīng)再次植骨，術(shù)后6個(gè)月愈合。2例創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，1例遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)。無(wú)螺釘或鋼板斷裂，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象。按Merchan等［2］的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)24例，良31例，可5例，差1例，優(yōu)良率％。

4討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多為累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位及早期功能鍛煉，療效較差。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，能夠滿足局部生物力學(xué)要求的堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定，使膝關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的較先進(jìn)的治療方法主要有髓外固定(以股骨髁支持鋼板、動(dòng)力髁鋼板為代表)和髓內(nèi)固定(以股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘為代表)兩類。以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)的中心型固定方法較符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，且不破壞骨折端附近的血運(yùn)，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)。順行交鎖釘對(duì)股骨遠(yuǎn)端15cm以內(nèi)的骨折固定不夠可靠，逆行交鎖髓內(nèi)釘只適用于A型、C1型和部分C2型骨折，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端冠狀骨折、股骨髁間C3型骨折及合并股骨干的多段骨折卻難以奏效［3］。DCS擰入時(shí)，可對(duì)骨折處起到靜力加壓作用，骨折端負(fù)重壓縮時(shí)，螺釘沿套筒活動(dòng)，使骨折端重復(fù)加壓，多用于B型與C1型骨折。但對(duì)于C3型及部分C2型骨折，因其髁間嚴(yán)重粉碎，髁螺釘無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定及加壓效果，其操作較復(fù)雜。選用AO股骨髁支持鋼板，因其遠(yuǎn)端呈95°弧形向外，可適應(yīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)生理弧度，且遠(yuǎn)端較薄并有2個(gè)翼，上有6個(gè)孔，可以滿意髁部骨折不同方向內(nèi)固定的需要，髁部可擰入3～4枚松質(zhì)骨拉力螺釘。對(duì)于髁間粉碎嚴(yán)重伴骨缺損者，固定內(nèi)外髁?xí)r應(yīng)選用全螺紋松質(zhì)骨螺釘，以保證兩髁間正常的寬度，骨折近段則通過(guò)側(cè)方鋼板提供軸向支持，使用加壓螺釘固定。股骨髁支持鋼板固定可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于所有股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其對(duì)于C2、C3型骨折，即使骨折粉碎嚴(yán)重也能提供多平面三維立體固定。我們采用的AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折基本達(dá)到這一要求。

股骨髁間粉碎骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，多伴有松質(zhì)骨的嵌壓及骨質(zhì)缺損，是三維關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位困難，術(shù)后穩(wěn)定性也差，同時(shí)由于骨質(zhì)疏松和髓腔寬大，術(shù)中沒(méi)有明確的解剖和復(fù)位標(biāo)示，易發(fā)生膝旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻畸形。因此，在手術(shù)清除骨折端血腫及肉芽組織時(shí)，盡量少清除，以防止因碎骨塊的游離失去骨骼的解剖學(xué)標(biāo)志及松質(zhì)骨骨量的丟失造成復(fù)位困難和肢體短縮、內(nèi)外翻、成角、旋轉(zhuǎn)畸形［4］。雖然股骨髁支持鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)中仍要注意以下幾方面：a)保護(hù)骨折端和周圍軟組織血供，避免廣泛剝離骨膜，以免引起骨不愈合及加重膝關(guān)節(jié)粘連；b)盡可能將骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和股骨髁的解剖形態(tài)，同時(shí)要注意保持下肢力線，糾正矢狀面和冠狀面成角，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)5°～8°外翻角，避免膝內(nèi)外翻以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；c)股骨髁間粉碎性骨折不宜用半螺紋松質(zhì)骨螺釘，而應(yīng)選用全螺紋松質(zhì)骨螺釘，避免在髁間加壓后使兩髁間距縮短而與脛骨髁不相適應(yīng)，從而導(dǎo)致繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；d)鋼板放置要準(zhǔn)確，應(yīng)先放置鋼板的遠(yuǎn)端，避免鋼板位置偏前，調(diào)整準(zhǔn)確后再放置鋼板的體部；e)股骨髁上粉碎性骨折或骨質(zhì)缺損時(shí)，在髁上內(nèi)側(cè)必須植骨，以使鋼板對(duì)側(cè)骨折愈合，避免因鋼板應(yīng)力集中而發(fā)生疲勞彎曲、斷裂。

股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的治療主要面臨有兩個(gè)問(wèn)題：一是骨折復(fù)位不良，膝關(guān)節(jié)易發(fā)生內(nèi)外翻或過(guò)伸畸形；二是伸膝裝置粘連，影響膝關(guān)節(jié)的伸屈活動(dòng)。因此，良好的復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及早期功能鍛煉是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的關(guān)鍵。應(yīng)用AO/ASIF技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療強(qiáng)調(diào)金屬材料的相容性、堅(jiān)韌性。采用股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折，所承受的應(yīng)力實(shí)質(zhì)上屬于張應(yīng)力，螺釘?shù)淖饔檬鞘构呛弯摪骞潭ǔ蔀橐粋€(gè)整體，以便鋼板在承受張應(yīng)力的同時(shí)螺釘也受到彎屈應(yīng)力作用［5，6］。固定后骨折遠(yuǎn)端的負(fù)重力、扭曲折彎力首先加壓于鋼板的螺釘，再通過(guò)鋼板傳至側(cè)部，鋼板將應(yīng)力分散傳遞到多枚螺釘上，由于應(yīng)力分散，不會(huì)將螺釘拔出［7］。為了獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)該為每一個(gè)患者制訂出行之有效的個(gè)體化康復(fù)治療計(jì)劃，積極穩(wěn)妥地進(jìn)行全程康復(fù)治療，使患肢得到較滿意的恢復(fù)，特別是術(shù)后早期進(jìn)行CPM功能鍛煉可增強(qiáng)患者的康復(fù)信心，減輕疼痛，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)腫脹消退和關(guān)節(jié)軟骨的恢復(fù)，防止術(shù)后粘連和深靜脈血栓形成。

通過(guò)本組病例的治療，我們認(rèn)為股骨髁支持鋼板是治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折的良好方法，并可通過(guò)早期CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉獲得滿意的治療效果。

【參考文獻(xiàn)】

股骨遠(yuǎn)端骨折是高能量暴力所造成的較嚴(yán)重?fù)p傷，骨折往往不穩(wěn)定，易波及關(guān)節(jié)面，臨床治療較困難，且術(shù)后易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合、關(guān)節(jié)僵硬等膝關(guān)節(jié)功能障礙。我院自2001年10月至2007年1月對(duì)61例股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折行切開(kāi)復(fù)位，AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療，取得較滿意的臨床療效。

1臨床資料

本組61例，男51例，女10例；年齡18～66歲，平均年齡歲。左側(cè)34例，右側(cè)27例。受傷原因：交通傷36例，高處墜落傷19例，壓砸傷6例。閉合性骨折50例，開(kāi)放性骨折11例。骨折按AO/ASIF分類［1］，A型關(guān)節(jié)外骨折18例，其中A2型5例，A3型13例；C型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折43例，其中C1型8例，C2型17例，C3型18例。開(kāi)放性骨折按AO分級(jí)，Ⅰ度4例，Ⅱ度4例，Ⅲ度3例。合并肋骨骨折4例，上肢骨折3例，下肢其他部位骨折7例，合并顱腦損傷3例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，同側(cè)髕骨骨折2例，神經(jīng)血管損傷3例。術(shù)前X線片示：股骨髁上、髁間粉碎性骨折，有多塊碎骨塊。

2治療方法

所有病例均采用切開(kāi)復(fù)位AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定，受傷至手術(shù)時(shí)間2h～14d。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。均取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，自髕骨外緣弧形向下至脛骨結(jié)節(jié)，將髕骨翻向內(nèi)側(cè)，暴露骨折遠(yuǎn)端及髁部，充分顯露髁部關(guān)節(jié)面。粉碎性骨折先用克氏針或可吸收螺釘由前向后或由后向前固定冠狀面(前后髁骨折)，然后整復(fù)股骨內(nèi)外髁，恢復(fù)關(guān)節(jié)面和髕股關(guān)系，避免剝離骨膜相連的碎骨片，用克氏針臨時(shí)固定內(nèi)外髁及碎骨片，將髁間復(fù)雜骨折變成較簡(jiǎn)單的髁上骨折。再將髁部與股骨干三維復(fù)位，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常負(fù)重軸線。于股骨外側(cè)放置AO股骨髁支持鋼板，髁部自鋼板遠(yuǎn)端用3～4枚自攻松質(zhì)骨螺釘固定，以維持髁部骨折的穩(wěn)定性，調(diào)整下肢力線，骨折近端用AO內(nèi)固定方法固定。粉碎性骨折伴骨缺損者行同側(cè)自體髂骨植骨。對(duì)合并神經(jīng)血管損傷、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷者同期予以相應(yīng)處理。沖洗切口后內(nèi)置負(fù)壓引流管引流。關(guān)閉切口前，檢查內(nèi)固定的牢固性，用以指導(dǎo)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素，24～48h后拔除引流管。根據(jù)骨折粉碎程度，內(nèi)固定是否牢固，指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。無(wú)合并神經(jīng)血管、韌帶損傷者，3～7d炎癥減輕后即行CPM鍛煉。對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、骨折固定不夠牢固者酌情延長(zhǎng)臥床時(shí)間。骨折愈合前門(mén)診每4～6周復(fù)查1次，根據(jù)骨折愈合情況，指導(dǎo)患者逐步進(jìn)行股四頭肌收縮、膝關(guān)節(jié)屈伸和部分負(fù)重鍛煉。術(shù)后6～8周左右開(kāi)始部分負(fù)重，在骨痂跨過(guò)骨折端時(shí)，完全負(fù)重較為安全。

3結(jié)果

本組所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～36個(gè)月，平均個(gè)月。1例因下地負(fù)重過(guò)早發(fā)生骨不連，1年后經(jīng)再次植骨，術(shù)后6個(gè)月愈合。2例創(chuàng)傷性髕股關(guān)節(jié)炎，1例遠(yuǎn)期內(nèi)固定松動(dòng)。無(wú)螺釘或鋼板斷裂，無(wú)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻現(xiàn)象。按Merchan等［2］的功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)24例，良31例，可5例，差1例，優(yōu)良率％。

4討論

股骨遠(yuǎn)端骨折多為累及關(guān)節(jié)面的復(fù)雜骨折。非手術(shù)治療難以達(dá)到解剖復(fù)位及早期功能鍛煉，療效較差。手術(shù)治療的目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的完整平滑，能夠滿足局部生物力學(xué)要求的堅(jiān)強(qiáng)可靠的內(nèi)固定，使膝關(guān)節(jié)獲得早期功能鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用的較先進(jìn)的治療方法主要有髓外固定(以股骨髁支持鋼板、動(dòng)力髁鋼板為代表)和髓內(nèi)固定(以股骨髁上逆行交鎖髓內(nèi)釘為代表)兩類。以髓內(nèi)釘為基礎(chǔ)的中心型固定方法較符合股骨的生物力學(xué)特點(diǎn)，且不破壞骨折端附近的血運(yùn)，被稱為“生物性”內(nèi)固定技術(shù)。順行交鎖釘對(duì)股骨遠(yuǎn)端15cm以內(nèi)的骨折固定不夠可靠，逆行交鎖髓內(nèi)釘只適用于A型、C1型和部分C2型骨折，對(duì)于股骨遠(yuǎn)端冠狀骨折、股骨髁間C3型骨折及合并股骨干的多段骨折卻難以奏效［3］。DCS擰入時(shí)，可對(duì)骨折處起到靜力加壓作用，骨折端負(fù)重壓縮時(shí)，螺釘沿套筒活動(dòng)，使骨折端重復(fù)加壓，多用于B型與C1型骨折。但對(duì)于C3型及部分C2型骨折，因其髁間嚴(yán)重粉碎，髁螺釘無(wú)法達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定及加壓效果，其操作較復(fù)雜。選用AO股骨髁支持鋼板，因其遠(yuǎn)端呈95°弧形向外，可適應(yīng)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)生理弧度，且遠(yuǎn)端較薄并有2個(gè)翼，上有6個(gè)孔，可以滿意髁部骨折不同方向內(nèi)固定的需要，髁部可擰入3～4枚松質(zhì)骨拉力螺釘。對(duì)于髁間粉碎嚴(yán)重伴骨缺損者，固定內(nèi)外髁?xí)r應(yīng)選用全螺紋松質(zhì)骨螺釘，以保證兩髁間正常的寬度，骨折近段則通過(guò)側(cè)方鋼板提供軸向支持，使用加壓螺釘固定。股骨髁支持鋼板固定可靠，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，適用于所有股骨遠(yuǎn)端骨折，尤其對(duì)于C2、C3型骨折，即使骨折粉碎嚴(yán)重也能提供多平面三維立體固定。我們采用的AO股骨髁支持鋼板內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端復(fù)雜骨折基本達(dá)到這一要求。

股骨髁間粉碎骨折創(chuàng)傷嚴(yán)重，多伴有松質(zhì)骨的嵌壓及骨質(zhì)缺損，是三維關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，復(fù)位困難，術(shù)后穩(wěn)定性也差，同時(shí)由于骨質(zhì)疏松和髓腔寬大，術(shù)中沒(méi)有明確的解剖和復(fù)位標(biāo)示，易發(fā)生膝旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻畸形。因此，在手術(shù)清除骨折端血腫及肉芽組織時(shí)，盡量少清除，以防止因碎骨塊的游離失去骨骼的解剖學(xué)標(biāo)志及松質(zhì)骨骨量的丟失造成復(fù)位困難和肢體短縮、內(nèi)外翻、成角、旋轉(zhuǎn)畸形［4］。雖然股骨髁支持鋼板手術(shù)操作簡(jiǎn)單，但術(shù)中仍要注意以下幾方面：a)保護(hù)骨折端和周圍軟組織血供，避免廣泛剝離骨膜，以免引起骨不愈合及加重膝關(guān)節(jié)粘連；b)盡可能將骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和股骨髁的解剖形態(tài)，同時(shí)要注意保持下肢力線，糾正矢狀面和冠狀面成角，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)5°～8°外翻角，避免膝內(nèi)外翻以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；c)股骨髁間粉碎性骨折不宜用半螺紋松質(zhì)骨螺釘，而應(yīng)選用全螺紋松質(zhì)骨