支氣管囊腫術后并發(fā)食管氣管瘺1例腸內營養(yǎng)治療體會

支氣管囊腫術后并發(fā)食管氣管瘺1例腸內營養(yǎng)治療體會【摘要】目的通過對支氣管囊腫術后并發(fā)食管氣管瘺1例患者的腸內營養(yǎng)治療進行分析，為該病合理的腸內營養(yǎng)治療提供理論依據(jù)。方法經空腸補充營養(yǎng)物質，先米湯試餐，管道通暢，無胃腸道不適反應后，根據(jù)病情分別給予百普素、能全素、能全力滴注，并逐漸增加濃度和滴速。結果患者在腸內營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)過輕微的惡心、腹脹、便秘、反流等癥狀，中期也出現(xiàn)過嚴重的腹瀉，糞便培養(yǎng)檢出多數(shù)銅綠假單孢菌和酵母樣真菌。經過1個多月的治療，體重、血紅蛋白、白蛋白都有所上升，營養(yǎng)狀況和病情都有所改善。結論對食管氣管瘺的患者應經空腸早期積極給予合理的腸內營養(yǎng)支持，合理選擇抗生素，同時密切監(jiān)測腸道菌群的變化可起到滿意的治療效果。

【關鍵詞】支氣管囊腫；食管氣管瘺；腸內營養(yǎng)

食管氣管瘺在臨床上較為常見，一旦形成，處理極為棘手，給患者帶來極大痛苦及嚴重并發(fā)癥，嚴重影響生活質量［1］。我院于2006年6月為1例支氣管囊腫患者施行了囊腫切除術，術后相繼并發(fā)了食管瘺、食管氣管瘺，導致肺部持續(xù)感染和進食障礙，從而進一步出現(xiàn)了嚴重的營養(yǎng)不良。后經腸內營養(yǎng)支持治療，病情有所改善?，F(xiàn)將該患者的臨床資料和腸內營養(yǎng)治療方法及體會報告如下。

1臨床資料

一般資料患者，女，25歲，于2006年6月在我院行支氣管囊腫切除術，術后出現(xiàn)膿胸、低蛋白血癥、食管瘺等并發(fā)癥，在胃鏡下放置食管支架。2006年9月26日無明顯誘因突感胸悶氣短、咳嗽、飲水嗆咳。X線檢查見：雙肺紋理增多，雙下肺見大片狀模糊陰影，邊界不清。支氣管鏡檢查提示氣管隆突上原食管支架防滑突出部分突入氣管，氣管明顯受壓變窄，更換食管支架。2006年10月11日復查見氣管充血，有大量膿性分泌物，距聲門10cm處，氣管后壁可見橢圓形瘺口，口徑cm。考慮為食管支架支撐部長期磨損所致，在胃鏡引導下取出食管支架，并留置胃管及十二指腸營養(yǎng)管，置管后與營養(yǎng)科取得聯(lián)系給予腸內營養(yǎng)支持治療。2006年11月15日十二指腸營養(yǎng)管堵塞，并予以更換，2006年11月16日發(fā)現(xiàn)無法注入營養(yǎng)液，復查胸片提示營養(yǎng)管折疊，末端返回胃內，隨后拔出。2006年11月17日在硬膜外麻醉下行胃造口術。2006年12月11日患者出現(xiàn)腹瀉，每日十幾次，糞便培養(yǎng)檢出多數(shù)銅綠假單孢菌和酵母樣真菌。給予調整抗生素、收斂、止瀉等對癥處理，腹瀉好轉。2006年12月16日安放氣管支架后，自訴仍有刺激性干咳，咽部不適，余無特殊變化，給予止咳、抗感染、霧化吸入、營養(yǎng)支持等治療，咳嗽較前明顯減輕，咳痰減少，于2007年2月15日出院。

腸內營養(yǎng)支持方法2006年10月11日置胃管及十二指腸營養(yǎng)管后第1天給予米湯試餐，管道通暢，無胃腸道不適反應，隨后給予5％百普素250ml以40ml/min速率經營養(yǎng)管重力滴注，患者反映胃部有燒灼感、返酸。第2天改用5％能全素250ml以40ml/h滴注，無不良反應。隨后逐漸增加量、濃度和滴速，2周后增加至20％能全素1500ml，滴速增加至100ml/h，患者出現(xiàn)便秘，減少20％能全素500ml，增加能全力500ml后排便通暢。2006年11月15日營養(yǎng)管堵塞，更換未見成功，隨后行空腸造口術，米湯試餐后繼續(xù)給予腸內營養(yǎng)支持，方法同上，有輕微惡心、腹脹，2006年12月11日因腹瀉，禁食4天后，繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持治療，無其他不良反應。

結果患者在腸內營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)過輕微的惡心、腹脹、便秘、反流等癥狀，中期也出現(xiàn)過嚴重的腹瀉，糞便培養(yǎng)檢出多數(shù)銅綠假單孢菌和酵母樣真菌。腸內營養(yǎng)支持前體重為37kg，實驗室檢查：血紅蛋白93g/L，淋巴細胞計數(shù)×109/L，總蛋白g/L，白蛋白g/L。經鼻十二指腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持1個月后體重為38kg，實驗室檢查：Hb111g/L，L×109/L，TPg/L，Albg/L。經空腸造口腸內營養(yǎng)支持2個月后體重為kg，實驗室檢查：Hb122g/L，L×109/L，TP64g/L，Albg/L。

2討論

食管氣管瘺可因飲水、進食而發(fā)生劇烈嗆咳，由此可引起嚴重的肺部感染和營養(yǎng)不良［2］。放置食管被膜支架和生物膠封堵瘺口是保證患者經口進食的有效措施，被臨床廣泛采用［3］，但并發(fā)癥多，受術者操作水平對封堵成功率影響較大。該患者瘺口位置高，在食管上段，且瘺口較大，安放支架和生物膠封堵瘺口均未成功。給予管飼營養(yǎng)成為該例腸內營養(yǎng)支持的唯一途徑。

危重病人的腸內營養(yǎng)實施往往有一定困難。應根據(jù)病人的不同情況，采取經鼻胃管、胃腸造口等方法進行喂養(yǎng)，選用合適的營養(yǎng)制劑，注意營養(yǎng)液濃度、滴注速度及營養(yǎng)液溫度。在開始應用的初期，應逐漸增加營養(yǎng)液濃度和量，使胃腸道有逐漸適應的過程，以避免發(fā)生胃腸道并發(fā)癥。該例患者在腸內營養(yǎng)支持初期給予百普素后引起胃部燒灼感、返酸，可能是由于百普素為要素飲食，易刺激胃酸的分泌。更換能全素后，此癥狀消失。在腸內營養(yǎng)支持過程中，針對腹脹、便秘等臨床癥狀的出現(xiàn)及時調節(jié)營養(yǎng)液成分、滴速和濃度，能全素和能全力混合使用，經2個多月的營養(yǎng)支持治療后，患者體重增加，營養(yǎng)狀況改善，瘺口縮小，病情明顯好轉。營養(yǎng)管極易出現(xiàn)堵塞，護理要求高。該例護士對鼻十二指腸營養(yǎng)管的護理不當，腸內營養(yǎng)治療1個月后出現(xiàn)管道堵塞，更換不成功，又通過胃造口途徑繼續(xù)給予腸內營養(yǎng)支持治療。臨床易發(fā)生菌群失調和抗菌藥物相關性腹瀉。該例使用頭孢他定抗肺部感染12天后出現(xiàn)腹瀉，糞便培養(yǎng)檢出多數(shù)銅綠假單孢菌和酵母樣真菌。因禁食而中斷了管飼營養(yǎng)，影響了腸內營養(yǎng)治療效果。故對應用抗菌藥物，尤其是長期應用抗菌藥物的患者應密切監(jiān)測腸道菌群的變化。出現(xiàn)腹瀉時，應考慮抗菌藥物相關性腹瀉和腸道菌群失調的可能，并予以糾正，必要時加用調節(jié)腸道微生態(tài)藥物，以保證腸內營養(yǎng)支持的順利進行?？傊ㄟ^合適的途徑提供適當?shù)臓I養(yǎng)物質，維持機體細胞、組織及器官的正常功能，調節(jié)腸道菌群，維持微生態(tài)平衡，是治療食管氣管瘺成功的關鍵。

【參考文獻】

1關宏，牟海濱，付巖.內鏡下置放帶膜支架治療上段癌性食管氣管瘺.中華腹部疾病雜志，20