先天性心臟病室間隔缺損護理查房課件

先天性心臟病

——室間隔缺損

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心外科室間隔缺損的概念在胚胎期心室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性心血管畸形，稱為“室間隔缺損”，占先天性心血管畸形的12%~20%。

病理解剖室間隔缺損可分為：1.膜部缺損

2.漏斗部缺損

3.肌部缺損

其中膜部缺損最多見，漏斗部缺損次之，肌部缺損最少見。病理生理室間隔缺損的病理生理產(chǎn)生血流動力學的基礎，是心內自左向右分流及其流量的多少。小型缺損：直徑為0.2~0.7cm分流量很小，一般不會造成明顯的血流動力學紊亂。中等缺損：(0.7~1.5cm)常有明顯的左向右分流，分流量為肺循環(huán)血量的40%~60%，右心室和肺動脈壓力高于正常。大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。病理生理大型缺損：(1.5~3.0cm)分流量占肺循環(huán)血量的60%以上，肺小血管內膜和肌層逐漸肥厚，發(fā)生器質性變化，阻力增加，最終由動力型肺動脈高壓發(fā)展成阻力型肺動脈高壓，常有左、右心室擴大明顯，雙向分流甚至右向左分流，最后發(fā)展成重度肺動脈高壓癥（Eisenmenger綜合癥）而失去手術時機。臨床表現(xiàn)一.癥狀：缺損小，一般無臨床癥狀，生長、發(fā)育也正常。缺損大，分流量大者，可在嬰兒期即出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為體型瘦小、面色蒼白、喂養(yǎng)困難、多汗、發(fā)育生長滯后及反復呼吸道感染，嚴重者常有顯著的呼吸窘迫、肺部濕鑼音、肝腫大等慢性充血性心力衰竭的表現(xiàn)；孩子長大后可出現(xiàn)活動后易疲勞、心悸和氣促。臨床表現(xiàn)二.體征缺損小者患兒發(fā)育可不受影響，心尖搏動正常，胸骨左緣收縮期震顫短促或觸不到。缺損大者心前區(qū)可隆起呈雞胸狀。心臟聽診：缺損小者胸骨左緣第3~4肋間可聞及全收縮期或收縮中、晚期3~4級雜音，缺損大者胸骨左緣第3~4肋間可聞及3級以上粗糙全收縮期雜音，拌收縮期震顫，同時在心尖區(qū)聞及低音調舒張期雜音，艾森曼格綜合征病人可出現(xiàn)中央型紫紺，杵狀指的體征。臨床表現(xiàn)三.X線檢查：缺損小，分流量少者，心臟X線所見可大致正常。缺損中等者，左心室增大，主動脈較小，肺動脈圓錐突出。缺損大，分流量大者肺動脈段明顯擴張，肺動脈分支粗大，呈充血狀態(tài)，且見肺門舞蹈擴大，左、右心房均擴大，左、右心室均肥厚。臨床表現(xiàn)四.心電圖檢查:心電圖可反映分流及心室負荷程度。分流較小的室間隔缺損，心電圖可無特殊變化。分流量較多者，左心室負荷加重，代償性肥厚T波高聳，Q波加深；P波增寬，有切跡，表現(xiàn)左心房擴大，同時右心室可有輕度肥厚V-1導聯(lián)示rsR。肺動脈阻力漸升高后，由于右心室負荷加重明顯，右側心前導聯(lián)顯示高R波。艾森曼格綜合癥患者，心電圖以右心室肥大和勞損為主，右側心前導聯(lián)R波高大，有切跡，左側心前導聯(lián)沒有過度負荷，相反R波低于正常，Q波消失，而S波很深。臨床表現(xiàn)五.超生心動圖檢查:二維超生心動圖，能準確顯示室間隔連續(xù)性中斷，對VSD的部位、大小、形態(tài)及相鄰心臟結構的關系作詳細觀察，測量各房，室的大小，心瓣膜的形態(tài)與功能。彩色多普勒超生可顯示分流的部位。結合心臟的大小，肺動脈內徑等指標可綜合判斷缺損的大小，分流量及肺血管阻力情況。臨床表現(xiàn)六.心導管檢查:對于單純性VSD，超聲心動圖均能確診而不必做心導管檢查或造影。復雜畸形，重癥肺動脈高壓及超聲檢查未能確診者，則有重大價值。診斷與鑒別診斷1.肺動脈狹窄：室間隔小缺損，尤其位于室上嵴和肺動脈瓣之間或肺動脈干下者，很易與肺動脈狹窄混淆，特別是瓣膜型狹窄。2.動脈導管未閉：有兩種情況不宜鑒別。（1）高位室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂和關閉不全者，易與典型動脈導管未閉混淆。（2）動脈導管未閉伴有肺動脈高壓，僅有收縮期震顫和雜音者，與高位室間隔缺損鑒別較為困難。3.繼發(fā)孔型房間隔缺損：低位房缺，其雜音可位于胸骨左緣第2肋間，聲音柔和像吹風樣，傳導局限，常伴肺動脈第二心音固定分裂。手術治療一.手術適應癥：

根據(jù)患者的年齡、癥狀、VSD大小、部位、分流量大小及血流動力學的檢測結果，綜合分析與判斷。1.小型VSD。2.中等及大型缺損，伴有較嚴重的肺充血癥狀。3.對于嬰幼兒多發(fā)性肌部VSD伴肺動脈高壓者。4.肺動脈瓣下型VSD伴有主動脈脫垂者。5.VSD并發(fā)感染性心內膜炎者。

手術治療二.禁忌癥：1.休息時有紫紺，有杵狀指(趾)，表明有反流，以自右向左為主。2.體檢時，心前區(qū)捫不到震顫，收縮期雜音短而柔和或消失，肺動脈第二音明顯亢進。3.胸部X線片示心影大小不一，可較前縮小甚至在正常范圍之內，肺動脈段明顯突出。肺部不充血，右肺動脈中心段明顯擴張，而遠端細小，二者不成比例。4.彩色多普勒超聲及右心導管檢查顯示右心室平面分流以右向左分流為主。術后護理嚴密監(jiān)測生命體征的變化肺部護理加強呼吸道護理注意水、電解質、酸堿平衡嚴格記錄出入量注意傷口及各管、置管的護理口腔及皮膚的護理做好健康宣教護理病歷姓名:楊燦性別:女年齡:2歲籍貫：安徽省入院時間:2013年12月03日入院診斷:先心病：室間隔缺損手術時間：2013年12月10日轉出ICU：2013年12月18日護理病歷主訴：生后發(fā)現(xiàn)心臟雜音至今?，F(xiàn)病史：患兒生后因感冒就診于當?shù)蒯t(yī)院，查體發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，未予特殊治療，超聲心動圖及心電圖檢查，診斷為先天性心臟?。菏议g隔缺損?；純鹤杂谉o喂養(yǎng)困難，生長發(fā)育尚可，無反復上呼吸道感染，無肺炎心衰史，哭鬧后鼻根部皮膚無發(fā)紺。患兒今來我院，為手術治療收入院，患兒近期不發(fā)燒，偶有咳嗽，飲食二便正常。既往史：既往體健，否認肝炎、結核及其它傳染病史，未曾患過麻疹、水痘、腮腺炎、百日咳。否認藥物及食物過敏史，否認外科手術史及輸血史。未按序預防接種。護理病歷個人史：生于當?shù)?。抬頭：3月，翻身：4月，獨坐：6月，出牙：不詳。奶粉按需喂養(yǎng)，8月添加輔食。目前主食：配方奶粉、米粥；副食：蔬菜、水果。

家族史:父親體健，母親體健。否認抽搐、智力低下、精神異常、遺傳代謝病等家族史。體征:于胸骨左緣三、四肋間可聞及III/IV全收縮期噴射性雜音，可及震顫，肺動脈瓣區(qū)第二心音輕度亢進。超聲檢查:

提示：室間隔缺損（膜周部）室間隔膜部瘤胸片：示：肺血增多

肺紋理增粗血常規(guī)：正常

病程2013年12月10日患者于10：00在手術室全麻＋體外循環(huán)下行下行體外循環(huán)心內直視室缺修補術，手術過程順利，術畢于12:30安返監(jiān)護室，帶經(jīng)口氣管插管，接呼吸機輔助呼吸，心包縱隔引流。術后持續(xù)予以呼吸機輔助呼吸。2013年12月10日順利拔除氣管插管。2013年12月18日轉至心外病室繼續(xù)治療。護理診斷1.清理呼吸道無效：與全麻未醒帶氣管插管有關

護理目標：拔管前保持病人呼吸道通暢

護理措施：（１）遵醫(yī)囑給予呼吸機輔助呼吸，給予濕化，保持氣道濕潤。（２）定時在無菌操作下吸痰（３）認真記錄并觀察呼吸的頻率、深淺度，及早發(fā)現(xiàn)窒息現(xiàn)象。效果評價：目標完全實現(xiàn)

護理診斷2.有感染的危險：與深靜脈置管、心縱引流管、置導尿管有關護理目標：置管期間未發(fā)生感染的癥狀和體征護理措施：（１）嚴格無菌操作，遵醫(yī)囑應用抗生素并觀察用藥療效。（２）遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，增加肌體抵抗力。（３）給病人以健康指導。（４）嚴密觀察病人體溫的變化效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷3.生命體征的改變：與心血管手術后血液動力學的改變,手術創(chuàng)傷,胸腔受損等因素有關。近期目標：心率110-120次/分平均血壓95/55mmhg

呼吸22-28次/分護理措施：（1）術后24~48小時內，連續(xù)監(jiān)測血壓及心率，中心靜脈壓。（2）術后連續(xù)監(jiān)測體溫2~4小時/次。（3）皮膚顏色的觀察，指(趾)甲床由蒼白變?yōu)榉奂t色效果評價：目標實現(xiàn)。護理診斷4.疼痛：與手術有關護理目標：３日內病人主訴疼痛減輕。護理措施：（１）評估病人疼痛的性質、部位、強度、持續(xù)時間。（２）幫助病人采取舒適臥位（３）必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥（４）指導病人咳嗽時保護傷口，并給予叩背，有利于咳痰。（５）適當做深呼吸，緩解疼痛。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷5.清理呼吸道低效：與術后傷口疼痛，無力咳嗽、咳痰有關護理目標：病人在一日內學會有效咳嗽。護理措施：（１）教會病人學會有效咳嗽，如深呼吸、雙手抱住傷口等（２）向病人講解霧化吸入的重要性，并協(xié)助病人正確做霧化吸入。（３）如痰液粘稠，病人不能自行咳出，及時給予吸痰。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷6.完全生活自理能力缺陷：與輸液及置各種管路有關護理目標：住監(jiān)護室期間病人生活護理得到滿足。護理措施：（１）經(jīng)常與病人溝通，病人的需要及時解決等（２）協(xié)助病人翻身、坐起、喂飯、飲水等需要。（３）保證病人身邊護士不離開。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷7.恐懼：與環(huán)境及過多的監(jiān)護儀器、無家屬陪伴及年齡有關。護理目標：１天內病人恐懼感減輕護理措施：（１）創(chuàng)造安全、信任的環(huán)境（２）用溫和的口氣與病人交流、解釋病人不必要的擔心。（３）簡要介紹監(jiān)護設備的必要性和作用。（4）主動進行交流,安慰。效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷8.活動無耐力：與大手術后有關護理目標：３天內病人主訴活動耐力增加。護理措施：（１）根據(jù)病人心功能制定活動計劃。（２）逐漸增加活動量，避免心臟負荷突然加重。（３）給予營養(yǎng)支持和間斷、持續(xù)性吸氧（４）指導病人在床上的肢體活動效果評價：目標完全實現(xiàn)護理診斷10.知識缺乏：缺乏術后的相關疾病知識護理目標：３天內病人能說出其相關疾病知識護理措施：（１）評估病人知識缺乏的程度、理解力。（２）向病人講解相關疾病知識。（３）告之患者早期下床活動的好處，以及飲食、休息、洗浴方面的注意事項

（４）囑病人保持愉快的心情效果評價：目標完全實現(xiàn)國內外護理進展題目：1例室間隔缺損介入封堵治療的護理體會《醫(yī)學分子生物學雜志》2013年第4期

|

程志

王彬彬

馬旭

黃慧哲

目的：探討經(jīng)導管室間隔缺損封堵術的護理方法。方法：對1例先天性室間隔缺損介入治療的患者進行完整系統(tǒng)的術前術后護理。結果：做好心理護理及時有效的溝通，密切觀察病情，切實可行的護理措施有利于室間隔缺損患者的康復。結論：全面精心、高質量的護理可以提高室間隔缺損介入治療的效果和減少并發(fā)癥的發(fā)生，是護理工作的重點。謝謝！護理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學影像檢查資料、病理報告、檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單及護理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護理記錄是護士針對患者所進行的一系列護理活動的真實反映。因此護理記錄書寫應當遵循客觀、真實、準確、及時、完整的原則。⑵護理記錄使用藍色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準確、語句通順、標點正確。各眉欄項目、頁數(shù)逐項填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯字時，應在錯字上用藍色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護理記錄應由注冊護士書寫并簽全名。如護生、進修護士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護士審閱、修改后簽名。上級護士有審查修改下級護士書寫護理記錄的責任，若修改內容，應在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時記錄時，值班人員應在搶救后6小時內據(jù)實補機記，并注明搶救完成時間及補記時間。例:頂格寫年月、日、時間。年份只寫一次，變換年份時要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時間，時間具體到分鐘第二行空兩個格開始寫內容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護理記錄應采用護理程序方法，順時間進程準確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護理記錄的連續(xù)性⑴護理記錄應通過對患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評估方法，準確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應記錄具體數(shù)值。⑵護理記錄應在收集資料的基礎上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護理問題，與疾病相關的陰性或陽性體征，檢查結果等有針對性地制定并實施護理措施，及時評價效果，準確記錄。切忌將計劃性、尚未實施的護理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護理記錄應反映護理人員對患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評價。當發(fā)現(xiàn)病情變化時應及時記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實施指導必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉歸。各班交接的連續(xù)性護理記錄內容的連續(xù)性3.護理記錄中，關鍵性內容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時間（住院、手術、分娩、搶救、死亡等時間）及藥物治療性內容（藥名、劑量、用法、給藥時間、用藥后反應等）應與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護理常規(guī)的內容準確記錄，要求護理記錄應當與體溫單、醫(yī)囑單等相關內容保持一致。⑶護理記錄描述的內容與醫(yī)療記錄相關，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護理記錄描述與左心衰竭相關的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應治療及護理措施等內容。

病歷是由醫(yī)護人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護人員所進行的診治護理一致性。4.對護理記錄護士應根據(jù)?？铺攸c，準確地評估、動態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應及時、準確、真實、客觀記錄。二、一般護理記錄書寫要求1.護理記錄可采取階段性的小結形式⑴一級護理中對病情不穩(wěn)定患者，每班應有病情小結，對病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時進行病情記錄。⑵二級護理中對病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應及時記錄。⑶三級護理的患者每周至少有病情小結記錄1次，若有病情變化應及時記錄。2.對于病重、病危搶救及大手術等需要建立危重患者護理記錄單的患者，則不再使用一般患者護理記錄單，但兩種記錄單應緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護理記錄應在患者入院后24h內完成。記錄內容包括：患者主訴；簡要病史；入院時間；診斷；入院方式；入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護理級別；飲食；入院時生理、心理、社會文化等方面的情況；采取的護理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術患者護理記錄，有以下幾種。⑴術前記錄:一般在術前1日記錄。記錄內容：患者擬定手術名稱、麻醉方法、術前準備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護理措施及術中和術后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術后記錄:患者返回病房處置后應立即記錄。記錄內容：患者手術時間、麻醉方法、手術名稱、返回病房時間、護理級別、意識狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護理措施、效果等。（手術后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時記錄）

5.轉入或轉出記錄：患者轉入或轉出科室時，應根據(jù)患者病情及轉科原因做好病情小結。（按患者入院基本要求記錄，如轉入時間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對即將出院患者進行出院指導，記錄內容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復情況、出院時間、出院指導（如飲食、用藥、管道護理、活動、休息）等。三、危重患者護理記錄要求1.應用危重患者護理記錄單，內容包括患者姓名、科室、住院病歷號（或病案號）、床號、頁碼、記錄日期、時間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項生理指標、護理措施、效果及護士簽名等，記錄時間應當具體到分鐘。重癥監(jiān)護病房可根據(jù)其監(jiān)護的特殊需要設重癥監(jiān)護記錄單。2.對危重患者應當根據(jù)病情變化隨時記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護士應準確記錄病情變化、搶救、用藥、各項醫(yī)療護理技術操作及特殊檢查等時間，并根據(jù)相關專科的護理特點，詳細描述其生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關的陽性、陰性體征等，還應記錄各種儀器監(jiān)測指標以及檢查結果、皮膚、管道、護理措施及效果等。因故不能及時記錄時，應在搶救后6h內據(jù)實補記。4.死亡患者應重點記錄搶救時間、搶救經(jīng)過及死亡時間。5.準確記錄出入量，入量包括每餐所進食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護理記錄應有小結。小結內容包括患者生命體征、意識、特殊用藥并根據(jù)專科特點記錄病情變化、護理措施、效果、總結記錄出入量等。小結記錄時間：7am～7pm用藍色水筆畫橫線總結12h出入量，在橫線下病情記錄欄內用藍色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結24h出入量，在橫線下病情記錄欄內用紅色水筆總結當班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護士對患者的觀察、交談、測量（實驗室檢查結果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護理記錄中必須記錄護士親自觀察到的和患者實際發(fā)生的事情，患者實際得到的治療、護理及護理效果需詳實記錄在護理記錄中。要求護理記錄既簡明易懂，又能表達護理過程，使護理記錄更切實際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護人員在治療或護理過程中進行觀察分析、判斷推理得出的結論。即反應醫(yī)護人員對患者及診治護理等情況的主觀認識。護理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動量少腸蠕動減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時失眠與環(huán)境改變有關出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關術中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護理記錄要求護士做什么寫什么，不要將計劃性內容、尚未實施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時間采取口頭醫(yī)囑，護士應復誦一遍醫(yī)生確認無誤，護士可執(zhí)行并認真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實性”。所以要求及時補記防止患者家屬在其搶救中對搶救程序、技術、用藥等措施提出異議。五、護理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護理措施及評價效果形式記錄，記錄中也應真實反應陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內引流術后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動困難，協(xié)助病人活動變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級護理，指導患者半流質并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險，暫時無經(jīng)濟負擔，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進行各項檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。