循證醫(yī)學(xué)證據(jù)檢索1課件

循證醫(yī)學(xué)Evidence-basedMedicine22023/7/1-我國1997年中國循證醫(yī)學(xué)及Cochrane中心正式成立，1999年該中心正式注冊為世界第15個Cochrane中心；-國家衛(wèi)生部《衛(wèi)生部專科醫(yī)師培訓(xùn)暫行規(guī)定》頒布：從2007年起，要求中國的?？漆t(yī)師必須：“掌握循證醫(yī)學(xué)的理論和方法，具備閱讀和分析專業(yè)性期刊的能力”;-2009年《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》明確規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)”的“醫(yī)囑類醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則”32023/7/1內(nèi)容提要1.循證醫(yī)學(xué)的定義2.證據(jù)的分級3.證據(jù)分類4.循證醫(yī)學(xué)的實踐5.證據(jù)的檢索42023/7/1一、循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)是指慎重、準確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的最好證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的愿望，制定每個患者最佳的診治措施。52023/7/1掌握循證醫(yī)學(xué)必須具有四方面過硬的知識和技能:

?

1、臨床技能

?

2、臨床流行病學(xué)

?

3、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)

?

4、醫(yī)學(xué)文獻檢索

62023/7/1二、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級循證醫(yī)學(xué)問世近20年來，其證據(jù)質(zhì)量先后經(jīng)歷了“老五級”、“新五級”、“新九級”和“GRADE”四個階段。前三者關(guān)注設(shè)計質(zhì)量，對過程質(zhì)量監(jiān)控和轉(zhuǎn)化的需求重視不夠；而“GRADE”關(guān)注轉(zhuǎn)化質(zhì)量，從證據(jù)分級出發(fā)，整合了分類、分級和轉(zhuǎn)化標準。目前GRADE標準已被包括WHO和Cochrane協(xié)作網(wǎng)在內(nèi)的28個國際組織、協(xié)會采納，成為證據(jù)發(fā)展史上的里程碑事件。-《中國循證醫(yī)學(xué)雜志》

2010年10期1128-1130

。

72023/7/1GRADE標準

Source:GRADE(GradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation)WorkingGroup2007(modifiedbytheEBMGuidelinesEditorialTeam

證據(jù)質(zhì)量及其定義：

高質(zhì)量：進一步研究也不可能改變該療效評估結(jié)果的可信度中等質(zhì)量：進一步研究很可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且可能改變該評估結(jié)果低質(zhì)量：進一步研究極有可能影響該療效評估結(jié)果的可信度，且該評估結(jié)果很可能改變極低質(zhì)量：任何療效評估結(jié)果都很不確定82023/7/1目前國際通常采用的EBM證據(jù)分類

（牛津大學(xué)EBM中心）92023/7/1循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的分級按質(zhì)量和可靠程度大體可分為以下五級(可靠性依次降低)：可靠性分級

證據(jù)來源

評價LeverⅠ按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的RCT以及對其所作的系統(tǒng)性評價或MATA分析可靠性最高（金標準）LeverⅡ單個的樣本量足夠的RCT結(jié)果有較高可靠性，建議采用LeverⅢ設(shè)有對照組但未用隨機方法分組的研究有一定可靠性，可以采用LeverⅣ無對照的系列病例觀察可靠性較差，可供參考LeverⅤ專家意見、個案報道和臨床總結(jié)可靠性最差，僅供參考102023/7/1系統(tǒng)評價

（systematic

review，SR）所謂系統(tǒng)評價，是一種臨床研究方法，指針對某一個疾病或某一個干預(yù)措施全面收集所有相關(guān)臨床研究并逐個進行嚴格評價和分析、必要時進行定量合成的統(tǒng)計學(xué)（Meta一分析）處理，得出綜合結(jié)論的過程，亦稱為綜合分析。“系統(tǒng)”和“評價”是其重要特點，因而與一般綜述有本質(zhì)的不同。112023/7/1為什么要進行SR？大規(guī)模RCT消耗人力，財力和時間多數(shù)單位沒有條件作大規(guī)模RCT多數(shù)單個RCT樣本量不能得出準確和可靠的結(jié)論高質(zhì)量的SR類似于大規(guī)模多中心RCT（金標準〕SR使證據(jù)的應(yīng)用更加方便122023/7/1系統(tǒng)評價與一般文獻綜述的差別項目—般綜述系統(tǒng)評價問題資料檢索文獻篩選

評價數(shù)據(jù)合成推論涉及面較廣常未說明,無嚴格規(guī)定,易產(chǎn)生偏倚無嚴格規(guī)定，篩選時易混入人為主觀

無—定標準通常只為定性的歸納有時是有根據(jù)的通常為臨床需要解決的某一具體問題全面收集，有明確的檢索策略及要求有嚴格的方法學(xué)評價，公平應(yīng)用，較少混入人為因素有嚴格的評價指標多以定量的Meta分析為主通常是有根據(jù)的132023/7/1傳統(tǒng)綜述常就某一專題在一段時間內(nèi)發(fā)表的文獻進行分析研究，歸納整理，作出具有作者傾向性的描述，反映某一專題的研究概括和發(fā)展方向。系統(tǒng)評價是對全面收集到的高質(zhì)量文獻及綜合資料，采用定量分析的方法，從而保證結(jié)果客觀可靠。142023/7/1定義Meta-analysis：對具有共同研究目的相互獨立的多個研究結(jié)果給予定量和合并分析，剖析研究間差異特征，綜合評價研究結(jié)果。又稱：薈萃分析在英文中，還有其他表達方式，如：overview,polling,datapolling,quantitativereview,quantitativesynthesis,literaturesynthesis,literatureextraction等。

152023/7/1Meta分析的基本步驟如下：(1)明確簡潔地提出需要解決的問題。(2)制定檢索策略，全面廣泛地收集隨機對照試驗。(3)確定納入和排除標準，剔除不符合要求的文獻。(4)資料選擇和提取。(5)各試驗的質(zhì)量評估和特征描述。(6)統(tǒng)計學(xué)處理。a．異質(zhì)性檢驗（齊性檢驗）。b．統(tǒng)計合并效應(yīng)量（加權(quán)合并，計算效應(yīng)尺度及95％的置信區(qū)間）并進行統(tǒng)計推斷。c．圖示單個試驗的結(jié)果和合并后的結(jié)果。d．敏感性分析。e．通過“失安全數(shù)”的計算或采用“倒漏斗圖”了解潛在的發(fā)表偏倚。(7)結(jié)果解釋、作出結(jié)論及評價。(8)維護和更新資料。162023/7/1循證醫(yī)學(xué)文獻主要類型ClinicalTrialMeta-AnalysisPracticeGuidelineRandomizedControlledTrialSystematicReviewCaseReportsComparativeStudyControlledClinicalTrialMulticenterStudyConsensusDevelopmentConferenceValidationStudies172023/7/1ChristineWickman,MarieMonikKIBEBM文獻類型：歐盟衛(wèi)生信息和圖書館協(xié)會工作小組推薦的Medline數(shù)據(jù)庫的EBM文獻類型

出版類型（Publicationtypes）臨床試驗（Clinicaltrial）隨機對照試驗（Randomizedcontrolledtrial）多中心研究（Multicenterstudy）薈萃分析（Meta-analysis）臨床對照試驗（Controlledclinicaltrial）

歐盟衛(wèi)生信息和圖書館協(xié)會工作小組（EAHILWorkshopAlgheroJune7-9,2001）認為這些對限定文獻的選定內(nèi)容非常有用。182023/7/1如何選擇相關(guān)的證據(jù)：

重視POEMs，盡量避免DOEs(建議）——POEM：針對患者的證據(jù)(Patient-orientedevidenceThatMatters)/死亡率/患病率/生活質(zhì)量/有良好信、效度的診斷工具或檢驗手段等/循證醫(yī)學(xué)重視；——DOE：針對疾病的證據(jù)(Disease-orientedevidence)/病理學(xué)/藥理學(xué)/病原學(xué)等：循證醫(yī)學(xué)避免例如:抗高血壓治療能降低血壓是DOEs文獻，而抗高血壓治療能降低患者的死亡率則是POEM文獻。——轉(zhuǎn)變觀念(ParadigmShift)：醫(yī)療方案由DOE轉(zhuǎn)移到POEM，結(jié)合最佳證據(jù)、臨床專業(yè)和病人偏好的循證醫(yī)學(xué)(EBM)文獻，使我們能夠?qū)Σ∪俗龀鲎詈玫尼t(yī)療保健。如何尋找POEMS？通過EE+網(wǎng)站/192023/7/1如何辨認檢索到的醫(yī)學(xué)信息

是否具備相關(guān)性（POEMs）：1)這信息是否是患者最關(guān)心的嗎？

2)這個問題在臨床實踐中常見嗎？

3)如果有效，這信息是否將改變當前的臨床實踐？當全部3個問題回答“是”時，我們稱此種研究為POEMs。一旦我們確認它是POEMs時，然后再確定他們是否是有效的。202023/7/1循證醫(yī)學(xué)與文獻檢索的區(qū)別1經(jīng)過“過濾”的知識和信息其強調(diào)的是臨床科研設(shè)計的質(zhì)量和水平,其可靠性程度最佳者應(yīng)是設(shè)計完善,執(zhí)行可靠,數(shù)據(jù)完整,臨床與統(tǒng)計學(xué)分析方法合理的RCT.2經(jīng)過系統(tǒng)綜合的知識和信息綜述是對信息知識的整理和濃縮，目的是不必閱讀大量的一次文獻，不能夠用作決策依據(jù)。循證醫(yī)學(xué)是在綜述的基礎(chǔ)上，進一步應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)的原理和方法，對知識的一種全新系統(tǒng)評價。212023/7/1三、證據(jù)的分類原始研究證據(jù)：指發(fā)表在期刊中的原始論著，包括：實驗性研究：對受試對象施加了一定干預(yù)措施的RCT或臨床對照實驗觀察性研究：不對受試對象施加干預(yù)措施，包括隊列研究、病例對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病歷報告等。222023/7/1二次研究證據(jù)系統(tǒng)評價（SystematicReview，SR）臨床實踐指南（ClinicalPracticeGuidelines，CPG）臨床證據(jù)手冊(HandbookofClinicalEvidence)臨床決策分析（ClinicalDecisionAnalysis)衛(wèi)生技術(shù)評估（HealthTechnologyAssessment，HTA）232023/7/1四、循證實踐步驟242023/7/1五、證據(jù)的檢索—原始研究證據(jù)PubMed數(shù)據(jù)庫（包括ClinicalQueries）EMbase數(shù)據(jù)庫(EMbaseDatabase)外文全文數(shù)據(jù)庫中文全文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心數(shù)據(jù)庫(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)CEBM/CCD是由中國循證醫(yī)學(xué)/Cochrane中心組織建立和更新的以中文發(fā)表的臨床干預(yù)性隨機對照試驗和診斷試驗數(shù)據(jù)庫。已收錄試驗2萬余條。252023/7/1二次研究證據(jù)檢索Cochrane圖書館(CochraneLibrary，CL)其系統(tǒng)評價資料庫（CDSR）是公認的獲取臨床療效研究證據(jù)的最好信息源.Ovid循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫OVIDEBM數(shù)據(jù)庫一次可同時對ADSR，ACPJournalclub,DARE,CCTR進行檢索.美國國立衛(wèi)生研究院衛(wèi)生技術(shù)評估與導(dǎo)向發(fā)布數(shù)據(jù)庫（NationalInstitutesofHealthConsensusStatementsandTechnologyAssessmentStatements，NIHCS&TAS）

由美國NIH的醫(yī)學(xué)應(yīng)用研究事務(wù)所(OfficeofMedicalApplicationsofResearch,OMAR)制作，是一個關(guān)于衛(wèi)生技術(shù)評估的數(shù)據(jù)庫。262023/7/1指南檢索國立指南庫（NationalGuidelineClearinghouseNGC）

www.guideline.gov/是一個循證臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫，由美國衛(wèi)生健康研究與質(zhì)量機構(gòu)（AgencyforHealthcareResearchandQualityAHRQ）、美國醫(yī)學(xué)會（AmericanMedicalAssociation,AMA）和美國衛(wèi)生健康計劃協(xié)會（AmericanAssociationofHealthPlans,AAHP）聯(lián)合制作。指南（Guidelines）

是一個經(jīng)過嚴格評價篩選的臨床實踐指南數(shù)據(jù)庫。由英國牛津的醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院（InstituteofHealthSciences,IHS）制作。

加拿大的CMAClinicalPracticeGuidelines新西蘭的NZGG等.

272023/7/1其他途徑—EBM期刊

循證醫(yī)學(xué)雜志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

雙月刊，由BMJ和美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院（AmericanCollegeofPhysiciansACP）聯(lián)合主辦。為醫(yī)療衛(wèi)生工作者自大量的國際性醫(yī)學(xué)雜志中篩選和提供全科、外科、兒科、產(chǎn)科和婦科方面的研究證據(jù)。

美國內(nèi)科醫(yī)生學(xué)院雜志聯(lián)合（ACPJournalClub）

雙月刊，由ACP和美國內(nèi)科協(xié)會（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）聯(lián)合主辦。旨在通過篩選和提供已出版的研究報道和文獻綜述的詳細文摘，使醫(yī)療衛(wèi)生工作者掌握治療、預(yù)防、診斷、病因、預(yù)后和衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)等方面的重要進展。

282023/7/1Bandolier單月刊，由NHS主辦。主要提供干預(yù)療效方面的最佳證據(jù)。循證護理雜志（Evidence-BasedNursing）

季刊，由英國皇家護士學(xué)院和BMJ聯(lián)合主辦。是一個提供與護理相關(guān)的最好研究和最新證據(jù)的高質(zhì)量國際性新雜志。

循證衛(wèi)生保健雜志（Evidence－BasedHealthCare）

季刊，由英國出版。旨在為健康衛(wèi)生管理者和決策者提供健康保健金融、組織和管理方面的最佳證據(jù)。中國循證醫(yī)學(xué)雜志循證醫(yī)學(xué)雜志其它：BMJ、JAMA、Lancet、中華胸心外科雜志等292023/7/1國際上最著名的EBM期刊302023/7/1其他途徑—網(wǎng)絡(luò)資源

NIH所屬臨床對照實驗站：/中國循證醫(yī)學(xué)中心：/Cochrane協(xié)作網(wǎng)：/index0.htm312023/7/1Sumsearch網(wǎng)站(/searchform4.htm)能幫助臨床醫(yī)生快速獲得所需的證據(jù)，對臨床實踐很有幫助.可同時檢索CDSR摘要，PubMed,NGC和美國衛(wèi)生研究質(zhì)量管理機構(gòu)的資料庫等，可針對病因、診斷、治療、預(yù)后等進行檢索TRIPDatabase

網(wǎng)站

DoctorsDesk(英國國家保健服務(wù)系統(tǒng))http://drsdesk.sghms.ac.ukCRDDatabase(英國國家保健服務(wù)評價與傳播中心數(shù)據(jù)庫http://agatha.york.ac.uk/welcome.htm)322023/7/1

-世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺（ICTRP）/ictrp/en/-美國臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫/

-英國國立研究注冊(TheNationalResearchRegister，NRR)

是一個由英國國立衛(wèi)生服務(wù)部（NationalHealthServiceNHS）資助或關(guān)注的在研或新近完成的臨床試驗的數(shù)據(jù)庫。https://portal.nihr.ac.uk/Pages/NRRArchive.aspx

-CurrentControlledTrails是英國倫敦一個商用網(wǎng)站，該網(wǎng)站的mRCT是一個重要的醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域在研隨機對照試驗數(shù)據(jù)庫

/144143657.html臨床試驗注冊平臺（進行中研究）332023/7/1世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺

/ictrp/342023/7/1352023/7/1/cn/362023/7/1372023/7/12007年5月，世界衛(wèi)生組織國際臨床試驗注冊平臺正式運行，美國、英國、澳大利亞-新西蘭和中國成為一級注冊機構(gòu)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館臨床試驗注冊中心（NationalLibraryofMedicine）（ClinicalT），英國國際標準隨機對照試驗號注冊庫（InternationalStandardRandomisedControlledTrialNumberRegister，ISRCTN）和澳大利亞–新西蘭臨床試驗注冊中心（AustralianandNewZealandClinicalTrialsRegistry，ACTR）成為首批一級注冊機構(gòu)。2007年6月，衛(wèi)生部正式確認中國臨床試驗注冊中心（ChiCTR）是代表我國的WHO臨床試驗注冊機構(gòu)，并通過WHOICTRP認證，成為第4個WHOICTRP一級注冊機構(gòu)。-吳泰相李幼平李靜劉關(guān)鍵臨床試驗的里程碑事件：全球臨床試驗注冊制度建成運行AMilestoneforClinicalTrials:TheGlobalClinicalTrialRegistrationSystemLauchedUp中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2007,7(7):479-480.382023/7/1美國國立醫(yī)學(xué)圖書館臨床試驗注冊中心/392023/7/1Cochrane

LibraryCochraneLibrary（CL）是臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)防治方法最全面的系統(tǒng)評價和臨床對照試驗的資料庫，是Cochrane協(xié)作網(wǎng)的主要產(chǎn)品，由英國牛津UpdateSoftwareLtd出版發(fā)行。CochraneLibrary以光盤（CD－ROM）或互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫形式發(fā)表，季度更新。文摘免費，但全文要付費，但也有部分免費。402023/7/1CL的特點是按病種收集可能得到的全部高質(zhì)量的臨床試驗所作的系統(tǒng)評價，結(jié)論可靠，是高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來源；建立作者－讀者對話機制，交流信息。因此，CL被認為是循證醫(yī)學(xué)重要證據(jù)的資料庫，是最好的和最全面的治療評價信息源。

412023/7/1CL包含的子庫1.TheCochraneDatabaseofSy