患者的清潔衛(wèi)生

關(guān)于患者的清潔衛(wèi)生5－1第1頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－2課程內(nèi)容第一節(jié)口腔護理第二節(jié)頭發(fā)護理第三節(jié)皮膚護理第四節(jié)壓瘡護理第五節(jié)臥床病人更換床單法第六節(jié)晨晚間護理第2頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－3第一節(jié)口腔衛(wèi)生的評估與護理一、口腔衛(wèi)生的評估二、與口腔衛(wèi)生有關(guān)的護理技術(shù)第3頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－4案例病人，王某，男性，36歲。因“上消化道出血”入院治療，入院后醫(yī)囑：一級護理，禁食，胃腸減壓，給予輸血、補液治療。病人神志清醒，T37.5℃，P96次／分，R20次／分，BP95／60mmHg,病情穩(wěn)定，面色蒼白，口唇已干裂，有口臭。第4頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－5討論1、該病人首要的護理問題是什么？2、為什么？3、針對該問題應采取什么護理措施？4、如何準備？5、如何完成？6、需注意哪些問題？第5頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－6問題1、該病人首要的護理問題是什么？2、為什么？第6頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－7正常情況下日常活動的清除作用

吐痰、漱口、刷牙將微生物排出體外

咽唾液、進食、飲水將微生物帶入胃內(nèi)機體的防御機制

唾液中的溶菌酶殺菌作用

胃液中的鹽酸 菌群之間相互制約、依賴維持相對平衡第7頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－8高熱、昏迷、禁食等情況飲水、進食減少唾液分泌減少全身免疫力下降清除作用、殺菌作用降低口腔內(nèi)細菌數(shù)量上升分解糖類、產(chǎn)酸增多

影響食欲消化不良口臭并發(fā)癥感染

第8頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－9一、口腔衛(wèi)生的評估

口腔的評估病人自理能力的評估健康指導需要的評估口唇、口腔粘膜及的牙齦色澤、濕潤度、有無干裂、出血及皰疹牙的數(shù)量是否齊全，有無義齒、齲齒、牙結(jié)石、牙垢等；舌的顏色、濕潤度腭部、懸雍垂、扁桃體等的顏色，是否腫脹，有無不正常的分泌物等刷牙的方法、次數(shù)，口腔清潔的程度口腔清潔的能力，需要完全協(xié)助還是部分協(xié)助個人對口腔衛(wèi)生的重要性及預防口腔疾病的知識的了解程度第9頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－10問題3、針對該問題應采取什么護理措施？第10頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－11二、口腔的清潔護理技術(shù)（一）一般口腔護理（二）特殊口腔護理第11頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－12（一）一般口腔護理與患者討論口腔衛(wèi)生的重要性，定時檢查患者口腔衛(wèi)生情況指導病人養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣對患者每日的口腔清潔應給予以下指導：清潔用具的使用(1)盡量選用外形較小、表面平滑的尼龍牙刷(2)牙刷在使用間隔時應保持清潔、干燥(3)牙刷應每隔三個月更換一次(4)選用的牙膏不應具有腐蝕性，以防損傷牙齒刷牙方法牙線使用法使用牙線(flossing)可清除牙齒間的牙菌斑，預防牙周病，并協(xié)助清除口腔內(nèi)的碎屑第12頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－13第13頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－14義齒的清潔與護理

義齒存放于冷水杯中勿放入熱水及消毒液中，以防變形每日換水一次第14頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－15口腔衛(wèi)生指導第15頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－16（二）特殊口腔護理(specialoralcare)

定義：根據(jù)病人病情和口腔情況，采用恰當?shù)目谇蛔o理溶液，運用特殊的護理措施為病人清潔口腔的方法。第16頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－17適應癥

每日2-3次高熱昏迷危重禁食鼻飼口腔疾患

術(shù)后生活不能自理者第17頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－18觀察去除清潔保持【目的】口腔清潔、濕潤，預防口腔感染等并發(fā)癥口腔外觀使病人提高自信，心理上感到舒適口臭、牙垢，增進食欲，保證病人舒適口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息第18頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－19【評估】【計劃】（1）護理目標（2）用物準備

1）治療盤內(nèi)備：治療碗（內(nèi)盛漱口液浸濕的棉球若干個、鑷子、彎血管鉗、壓舌板）、彎盤、治療巾、杯子（內(nèi)盛漱口液）、吸水管、棉簽、手電筒。必要時備張口器。

2）外用藥：常用的有：錫類散、新霉素、液狀石蠟、冰硼散、制霉菌素甘油、西瓜霜、金霉素甘油等。按需要備用。

3）常用漱口溶液：見表5-1第19頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－20

名稱作用生理鹽水清潔口腔，預防感染復方棚砂溶液（朵貝爾溶液）除臭、抑菌

1%～3％過氧化氫溶液遇有機物時，放出新生氧，抗菌除臭

2％～3％硼酸溶液防腐、抑菌

1％～4％碳酸氫鈉溶液破壞細菌的生長環(huán)境，用于真菌感染

0.02％呋喃西林溶液清潔口腔，廣譜抗菌

0.1％醋酸溶液用于銅綠假單胞菌感染

0.08%甲硝唑溶液用于厭氧菌的感染表5-1口腔護理常用漱口溶液及作用第20頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－21護士準備用物準備病人準備觀察擦洗涂藥助病人取舒適臥位整理床單位處理用物【實施】第21頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－22注意事項擦洗動作要輕柔，特別對凝血功能不良的病人，防止碰傷黏膜及牙齦引起出血。擦洗過程中，每次只取一個棉球并夾緊，避免棉球遺漏在口腔內(nèi)棉球不宜過濕避免病人吸入過多的溶液擦洗動作要輕柔避免損傷粘膜及牙齦，尤其是凝血功能差的病人昏迷和意識不清的病人禁忌漱口，避免引起誤吸活動義齒取下應浸泡在冷開水中傳染病人用過的物品按隔離消毒原則處理

第22頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－23（一）病人口腔清潔，感覺舒適、清新，口腔無異味。（二）操作動作輕柔、準確，病人口腔粘膜及牙齦無損傷。（三）病人及家屬熟知口腔衛(wèi)生保健的知識和技能。【評價】第23頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－24特殊口腔護理第24頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－25學習目標⒈討論滿足病人清潔衛(wèi)生需要的意義⒉說出口腔護理的目的及評估要點⒊列出常用的漱口液及其臨床作用⒋敘述口腔護理的注意事項⒌學會正確進行口腔護理的方法第25頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－26案例病人，李某，女性，75歲。結(jié)腸癌術(shù)后一周，體質(zhì)較虛弱，自覺頭部發(fā)癢、不適。護士了解情況后準備為其洗頭，以滿足病人清潔的需要第26頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－27思考1、病人的頭發(fā)護理技術(shù)有哪些?2、如何床上梳頭？需注意哪些問題？3、如何正確實施床上頭發(fā)護理？4、實施床上頭發(fā)護理如何保證病人的安全？5、如何滅頭虱、蟣？6、需注意哪些問題？第27頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－28問題1、病人的頭發(fā)護理技術(shù)有哪些?第28頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－29第二節(jié)頭發(fā)護理一、評估二、頭發(fā)護理的有關(guān)技術(shù)第29頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－30一、評估1．頭發(fā)狀況病人頭發(fā)的清潔狀況、分布、顏色、密度、長度，光澤度、脆性與韌性、有無頭屑、有無虱蟣；頭皮有無瘙癢、皮疹、抓痕、損傷等。2．衛(wèi)生習慣及自理能力病人及家屬平日對有關(guān)頭發(fā)梳理、清潔的習慣及護理知識的了解程度，病人的自理能力等。3．病人病情、心理狀況及治療情況。第30頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－31多數(shù)患者可自行梳理頭發(fā)，但對于長期臥床、關(guān)節(jié)活動受限、肌肉張力降低或共濟失調(diào)的患者，護士應協(xié)助完成頭發(fā)的清潔和梳理床上梳頭(combinghairinbed)床上洗頭(shampooinghairinbed)滅頭虱、蟣法二、頭發(fā)護理的有關(guān)技術(shù)

（haircare）第31頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－32【目的】（1）去除頭發(fā)污穢，按摩頭皮，促進血液循環(huán)。（2）使病人頭發(fā)整齊、清潔、舒適、美觀，維持病人的自尊和自信。（3）預防和除滅頭虱、頭蟣、防止疾病傳播?！驹u估】【計劃】（1）護理目標（2）用物準備第32頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－331）床上梳頭備梳子（病人自備）、治療巾、紙袋，30％乙醇、發(fā)夾（必要時備）2）床上洗發(fā)備治療盤：內(nèi)備小橡膠單、大毛巾、毛巾、洗發(fā)液、沖洗壺或水杯、眼罩或紗布、別針、棉球2只（以不吸水棉花為宜）、紙袋、電吹風。3）滅頭虱、蟣法1）治療盤內(nèi)備洗頭用物、治療巾（2～3條）、治療碗（內(nèi)盛滅虱藥液）、蓖子（齒間嵌少許棉花）、塑料帽子、紗布（數(shù)塊）、紙袋、布口袋（或枕套）、隔離衣、清潔衣褲、清潔被套、枕套、大單。2）滅虱藥液第33頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－34問題2、如何床上梳頭？需注意哪些問題？第34頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－35床上梳頭第35頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－36問題3、如何正確實施床上頭發(fā)護理？第36頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－37馬蹄形墊第37頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－38扣杯第38頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－39洗頭車第39頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－40床上洗頭第40頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－41問題4、實施床上頭發(fā)護理如何保證病人的安全？第41頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－42操作要點室溫、水溫病人體位、洗發(fā)、擦干保護眼睛、耳朵、衣服、床單位護士節(jié)力第42頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－43問題5、如何滅頭虱、蟣？6、需注意哪些問題？第43頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－44滅頭虱、蟣法頭虱生長于頭發(fā)和頭皮上，很小，呈卵圓形，淺灰色。其卵（蟣）很像頭屑，系固態(tài)顆粒，而不是薄鱗片，緊緊地粘在頭發(fā)上，不易去掉發(fā)現(xiàn)患者有虱應立即消滅虱、蟣第44頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－45滅頭虱、蟣法

消滅頭虱和蟣，預防相互間傳染和預防疾病傳播

治療盤：洗頭用物、治療巾、篦子治療碗、紗布、塑料帽、紙袋、污物袋清潔衣褲、被服。用物準備

動員病人剪短頭發(fā)，剪下的頭發(fā)紙包裹焚燒患者準備目的

同床上洗頭法環(huán)境準備

隔離衣戴手套護士準備第45頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－46常用藥液30%含酸百部酊劑百部30g放入瓶內(nèi)+50%乙醇100ml

蓋嚴48h后可使用

65o白酒100ml+純乙酸1ml蓋嚴蓋嚴48h后可使用第46頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－47注

意

事

項

注意觀察病人的一般情況

注意室溫和水溫

防止水流入眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床單

隨時與病人交流，詢問病人感受及需要

滅虱應盡量單獨進行應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度

使用百部酊時，避免藥液接觸面部和眼睛

第47頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－48第三節(jié)皮膚衛(wèi)生的評估及護理一、皮膚的評估二、皮膚護理的有關(guān)技術(shù)第48頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－49說出皮膚清潔護理的目的和內(nèi)容以尊重、關(guān)愛病人的態(tài)度正確實施床上擦浴和使用便盆學習目標第49頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－50一、皮膚的評估顏色

溫度

柔軟性和厚度彈性完整性和損傷感覺清潔度（一）皮膚狀況的評估（二）病人的衛(wèi)生習慣：病人及家屬對皮膚清潔知識的了解程度和要求。（三）病人病情、意識狀態(tài)、肢體活動能力、自理能力。第50頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－51顏色蒼白常見于休克或貧血患者，由于血紅蛋白減少所致發(fā)紺皮膚粘膜呈青紫色，主要為單位容積血液中還原血紅蛋白量增高所致常見于口唇、耳廓、面頰、肢端第51頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－52發(fā)紅由于毛細血管擴張充血，血流速度加快及紅細胞含量增多所致黃疸皮膚、粘膜發(fā)黃，由于血中膽紅素濃度增高所致多見于膽道阻塞等疾病色素沉著由于皮膚基底層的黑色素增多而致部分或全身皮膚色澤加深第52頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－53溫度護士用手指的背部觸摸患者皮膚，評估患者的皮膚溫度皮膚的溫度有賴于真皮層的血循環(huán)量皮膚溫度可提示患者有無感染和循環(huán)障礙的存在皮膚的溫度還會受室溫影響，出現(xiàn)皮膚顏色的變化第53頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－54柔軟性和厚度皮膚柔軟性是指皮膚柔韌度或易于活動正常皮膚的厚度受身體部位、年齡及性別因素的影響彈性檢查皮膚彈性時可從前臂內(nèi)側(cè)提起一點皮膚，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好第54頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－55完整性和損傷檢查皮膚有無破損，有無斑點、丘疹、水泡和硬結(jié)。應特別注意患者皮膚有無損傷存在以及損傷的狀況感覺通過觸摸評估患者皮膚的感覺功能。用輕而有力的壓力觸摸患者的皮膚，詢問患者的皮膚感覺。同時讓患者描述對你手指溫度的感受清潔度通過嗅到患者身體的氣味和觀察患者皮膚的濕潤、污垢和油脂情況來評估皮膚的清潔度第55頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－56皮膚衛(wèi)生指導沐浴淋浴和盆浴(showerandtubbath)床上擦浴(bathinbed)二、皮膚護理的有關(guān)技術(shù)第56頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－57皮膚衛(wèi)生指導清潔方法通過沐浴可清除積聚于皮膚上的油脂、汗液、死亡的表皮細胞和一些細菌皮膚清潔和沐浴還能刺激皮膚的血液循環(huán)清潔用品患者沐浴時，護士應根據(jù)患者皮膚的狀況如干燥或油性、完整性、個人喜好及清潔用品使用的目的、效果來選擇清潔及保護皮膚的用品第57頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－58沐浴淋浴和盆浴能夠自行完成沐浴過程的患者可采用淋浴或盆浴進行沐浴護士協(xié)助患者的程度取決于患者的自理能力床上擦浴

床上擦浴適用于制動、活動受限以及十分衰弱的患者如使用石膏、牽引、必須臥床等無法自行沐浴的患者第58頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－59【目的】（1）去除皮膚污垢，保持皮膚清潔。（2）促進皮膚的血液循環(huán)，增強皮膚的排泄功能，預防皮膚感染。（3）觀察病人一般情況，提供病情信息?！驹u估】【計劃】（1）護理目標（2）用物準備1）淋浴或盆浴

2）床上擦?。╞edbath）

【實施】第59頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－60第60頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－61沐浴床第61頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－62毛巾的使用方法第62頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－63飯后須過1h才能沐浴，以免影響消化防止病人受涼、燙傷、暈厥、滑跌等意外的發(fā)生

注意遮擋病人保護病人的隱私妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴；衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息的病人，不宜淋浴或盆浴

傳染病人沐浴，根據(jù)病種、病情按隔離原則進行

注意觀察病情

防止病人受涼，保護病人自尊

注意事項操作中隨時與病人交流

第63頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－64床上擦浴視頻第64頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－65【評價】1．病人的皮膚清潔，感覺舒適、身心愉快。2．護理措施恰當、安全、無意外發(fā)生。3．操作中關(guān)心愛護病人，護患溝通有效，滿足病人身心需要。第65頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－66給便盆法要點：一手托起病人骶腰部，同時囑其抬高臀部；另一手將便盆放于臀下，便盆寬邊朝向病人頭部。觀察糞便性狀，以協(xié)助診斷和治療

第66頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－67第4節(jié)壓瘡的預防與護理學習目標列出：壓瘡發(fā)生的原因及易發(fā)部位、壓瘡的分期及各期的臨床表現(xiàn)闡述壓瘡的預防和各期的護理措施以尊重、關(guān)愛病人的態(tài)度正確實施壓瘡護理壓瘡發(fā)生的原因壓瘡的預防壓瘡的分期壓瘡的治療與護理教學內(nèi)容第67頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－68任務分解一、定義二、壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)三、壓瘡發(fā)生的原因四、壓瘡的預防五、壓瘡的治療與護理第68頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－69案例病人，陸某，男性，78歲。因腦血管意外，導致左側(cè)偏癱，大小便失禁，現(xiàn)發(fā)現(xiàn)病人骶尾部皮膚呈紫色，有水皰，皮下可觸及硬結(jié)。第69頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－70思考1、病人的主要護理問題是什么？

2、為什么？應如何判斷？

3、該問題的出現(xiàn)原因有哪些？

4、該問題應如何評估？

5、護士應做哪些護理工作？

6、該問題的預防技術(shù)有哪些？第70頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－71問題1、病人的主要護理問題是什么？護理問題：病人的“皮膚完整性受損”

Ⅱ期壓瘡。第71頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－72問題2、為什么？應如何判斷？第72頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－73一、壓瘡(pressureulcer)是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。

壓瘡一旦發(fā)生，不僅造成病人痛苦，更加重病情、增加感染機會，嚴重者可引起敗血癥而威脅病人生命！第73頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－74二、壓瘡分期Ⅰ期：瘀血紅潤期Ⅱ期：炎性浸潤期Ⅲ期：潰瘍期淺度潰瘍期壞死潰瘍期第74頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－75Ⅰ期：瘀血紅潤期此期為壓瘡初期可逆性改變身體局部組織受壓，血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛或麻木第75頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－76Ⅱ期：炎性浸潤期皮膚的表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷或壞死受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，常有水泡形成，極易破潰患者有疼痛感第76頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－77Ⅲ期：潰瘍期淺度潰瘍期全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織表皮水泡逐漸擴大、破潰，真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍,疼痛感加重第77頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－78壞死潰瘍期為壓瘡嚴重期壞死組織侵入真皮下層和肌肉層感染可向周邊及深部擴展，可深達骨面。膿液較多，壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味嚴重者細菌入血易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命第78頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－79問題3、該問題的出現(xiàn)原因有哪些？第79頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－80三、壓瘡發(fā)生的原因1、局部組織持續(xù)受力學因素作用2、局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3、全身營養(yǎng)不良或水腫4、年齡5、體溫升高6、感覺能力下降第80頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－811、力學因素物理力的聯(lián)合作用當持續(xù)性的垂直壓力超過毛細血管壓（正常為16～32mmHg），組織會發(fā)生缺血、潰爛壞死壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2～3種力聯(lián)合作用引起。第81頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－82（1）垂直壓力對局部組織的持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最重要原因壓瘡的形成與壓力的大小和持續(xù)時間的長短有密切關(guān)系常見于①長期臥床、不能自主更換體位的病人②使用石膏繃帶、夾板時，襯墊不當：石膏內(nèi)不平整或有渣屑、矯形器械固定過緊或肢體有水腫時，容易使肢體血液循環(huán)受阻，而導致壓瘡發(fā)生③肥胖、水腫者第82頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－83（2）摩擦力由兩層相互接觸的表面發(fā)生相對移動時產(chǎn)生的摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層臨床常見：①床單、衣服褶皺不平②床上有碎屑③使用便器方法不當④翻身方法不正確⑤半臥位姿勢不正確第83頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－84（3）剪切力剪切力是由壓力和摩擦力相加而成，與體位有密切關(guān)系。半臥位多見由于骨骼及深層組織的重力作用向下滑行，而皮膚及表層組織由于摩擦力的緣故仍停留在原位，使兩層組織產(chǎn)生相對性移位而引起的兩層組織間發(fā)生剪切力時，血管被拉長、扭曲、撕裂而發(fā)生深層組織壞死第84頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－852、皮膚經(jīng)常受潮濕或排泄物的刺激表皮角質(zhì)層的保護能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染臨床常見：出汗、排便失禁、傷口滲液等3、全身營養(yǎng)狀況或水腫營養(yǎng)狀況是影響壓瘡形成的一個重要的內(nèi)在因素身體消瘦、營養(yǎng)不良病人皮膚較薄，抵抗力弱，受力后易破損4、年齡老年人皮膚松弛、干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加5、體溫升高體溫升高時，機體的新陳代謝率增高，組織細胞對氧的需要增加。加之身體局部組織受壓，使已有的組織缺氧更加嚴重6、感覺能力下降昏迷、癱瘓病人冷熱療法第85頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－86問題4、該問題應如何評估？

第86頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－87四、壓瘡的預防【評估】高危患者危險因素(1)可通過評分方式對患者發(fā)生壓瘡的危險性進行評估(2)評分≤16分時，易發(fā)生壓瘡，分數(shù)越低，發(fā)生壓瘡的危險性越高易患部位（1）壓瘡多發(fā)生于受壓及缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處（2）臥位不同，受壓點不同，好發(fā)部位亦不同第87頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－88表5-2Braden壓瘡危險因素評估表項目/分值4321意識狀態(tài)營養(yǎng)狀況運動活動排泄控制循環(huán)體溫藥物使用清醒好運動自如活動自如能控制毛細血管在灌注迅速36.6～37.2℃未使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物淡漠一般輕度活動受限扶助行走尿失禁毛細血管在灌注減慢37.2～37.7℃使用鎮(zhèn)靜劑模糊差重度受限依賴輪椅大便失禁輕度水腫37.7～38.3℃使用類固醇藥物昏迷極差運動障礙臥床不起二便失禁中度至重度水腫＞38.3℃使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇藥物第88頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－89壓瘡的好發(fā)部位(仰臥位)第89頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－90壓瘡的好發(fā)部位(側(cè)臥位)第90頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－91壓瘡的好發(fā)部位(俯臥位)第91頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－92壓瘡的好發(fā)部位(坐臥位)第92頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－93問題5、該問題的預防技術(shù)有哪些？第93頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－94【實施】預防壓瘡的關(guān)鍵：消除其發(fā)生的原因和誘因做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換

具體：

1、避免局部組織長期受壓

2、避免摩擦力、剪切力及潮濕的作用

3、促進局部血液循環(huán)

4、增加全身營養(yǎng)

5、健康教育第94頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－951、避免局部組織長期受壓定時翻身，間歇性解除局部組織承受的壓力保護骨隆突處、支持身體空隙處正確使用石膏、繃帶及夾板固定第95頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－962、避免摩擦力、剪切力及潮濕的作用患者平臥位時，如需抬高床頭，一般不應高于45°，支起膝下支架，協(xié)助患者翻身、變換體位或搬運患者時，應將患者的身體抬離床面，避免拖、拉、推等動作，以免形成摩擦力而損傷皮膚正確使用便盆床單平整、清潔、干燥、無碎屑易潮濕病人：溫水洗凈、擦干、涂潤滑劑。第96頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－973、促進皮膚血液循環(huán)對長期臥床的患者，應每日進行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運動練習，以維持關(guān)節(jié)的活動性和肌肉張力，促進肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生經(jīng)常查看，定時擦澡、按摩（于全背和受壓局部，以手法或電動按摩器）第97頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－984、增進機體營養(yǎng)攝入合理的膳食是改進患者營養(yǎng)狀況、促進創(chuàng)面愈合的重要條件對易出現(xiàn)壓瘡的患者應給予高蛋白、高熱量、高維生素、高礦物質(zhì)的飲食，保證正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合不能進食者，可靜脈補充5、健康教育使患者及家屬有效地參與或獨立地采取預防壓瘡的措施，使其了解壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防和護理知識第98頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－99問題6、護士應做哪些護理工作？第99頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－100五、壓瘡的治療與護理評估壓瘡分期患者一般狀況如年齡、病情、營養(yǎng)狀況、活動能力、心理狀態(tài)等綜合護理措施：局部治療為主，全身治療為輔第100頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－101局部傷口護理1、瘀血紅潤期：重點是去除致病原因，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展具體：①濕熱敷、照射療法②增加翻身次數(shù)③避免刺激注意：皮膚破損不按摩2、炎性浸潤期：重點是保護皮膚，防止感染發(fā)生。具體：①紫外線、紅外線照射治療②正確處理水皰第101頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－1023、淺度潰瘍期（1）此期應盡量保持局部瘡面清潔、干燥（2）以鵝頸燈距瘡面25cm照射瘡面，每日1～2次，每次10～15分鐘（3）還可采用雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜、骨膠原膜等貼于瘡面治療4、壞死潰瘍期（1）此期應清潔瘡面，去除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長（2）采用清熱解毒、活血化瘀、去腐生肌具有收斂作用的中草藥治療是目前最有效的方法之一第102頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－103全身治療與護理應積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等心理護理健康教育第103頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－104壓瘡的預防及護理視頻第104頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－105教學內(nèi)容第5節(jié)臥床病人更換床單法第6節(jié)晨晚間護理

任務分解一、臥床病人更換床單二、晨間護理三、晚間護理第105頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－106第5節(jié)臥床病人更換床單法能力目標1．學會臥床病人更換床單的方法。2.做到動作連貫，步驟完整，正確應用節(jié)力原理。知識目標1．說出臥床病人更換床單的目的。2．闡述臥床病人更換床單的注意事項。素質(zhì)目標1、關(guān)愛患者，使患者感覺舒適，保護患者的隱私2、具有良好的敬業(yè)精神和服務意識，吃苦耐勞、樂于奉獻3、具備良好的溝通能力和技巧第106頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－107案例病人，邱某，41歲。因腦外傷入住急診觀察室，病人主訴頭暈，體檢：T37.8℃，P84次/分，R18次/分，病人出現(xiàn)嘔吐癥狀并污染了床單，為保持床單位清潔，護士將為其更換床單。思考：

1.護士如何為臥床病人更換床單？

2.如何正確實施臥床病人更換床單法？第107頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－108目的保持病人的清潔，使病人感覺舒適預防壓瘡等并發(fā)癥第108頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－109評估病人的病情、活動能力、合作程度局部皮膚受壓情況、手術(shù)部位、傷口及引流情況，有無骨折固定、牽引等情況存在。第109頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－110計劃（1）護理目標1）床單位整潔、病人舒適。2）病人病情穩(wěn)定，無意外損傷。（2）用物準備清潔大單、中單、被套、枕套、微濕的掃床毛巾或帶布套的床刷、污衣袋、必要時備清潔衣褲和便器。第110頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－111實施

兩種方法側(cè)臥換單法平臥換單法

操作原則動作輕穩(wěn)規(guī)范有序關(guān)心病人節(jié)力省力第111頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－112實施護士準備備齊用物核對解釋、病人準備移床旁桌椅更換床單更換被套更換枕套桌椅放回原處清理用物松床尾蓋被，病人側(cè)臥于床的一邊松近側(cè)各層被單，中單卷入身下掃橡膠單，搭身上大單卷身下，清掃鋪近側(cè)大單，對側(cè)塞于身下；放橡膠單，鋪近側(cè)中單，同塞床墊下助病人側(cè)臥于鋪好一側(cè)污大單、中單于污衣袋內(nèi)同法鋪好各層，住病人仰臥第112頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－113側(cè)臥換單法視頻第113頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－114第6節(jié)晨晚間護理能力目標正確進行晨、晚間護理知識目標說出晨、晚間護理的目的和內(nèi)容素質(zhì)目標1、關(guān)愛患者，使患者感覺舒適，保護患者的隱私2、具有良好的敬業(yè)精神和服務意識，吃苦耐勞、樂于奉獻3、具備良好的溝通能力和技巧第114頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－115教學內(nèi)容一、晨間護理(morningcare)二、晚間護理(eveningcare)第115頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－116案例病人，顧某，女，28歲。剖宮產(chǎn)術(shù)后，醫(yī)囑：禁食，留置導尿。病人自覺刀口疼痛，護士給病人取半坐臥位，以減輕疼痛。第二天，護士在晨間交接班時，告訴當班護士要重點加強切口疼痛觀察及晨晚間護理。思考

1.晨晚間護理工作的目的是什么？

2.晨晚間護理工作有哪些內(nèi)容？最佳順序如何？第116頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－117一、晨間護理當患者晨間醒來后，應進行晨間護理(morningcare)。

晨間護理是基礎(chǔ)護理的一項重要內(nèi)容。病人經(jīng)過一整夜的睡眠后，往往需要作必要的清潔護理，使其身心舒適的迎接新的一天。時間：上午診療工作前完成晨間護理的內(nèi)容包括：對于能離床活動的、病情較輕的患者，應鼓勵其自行洗漱，包括刷牙、漱口、洗臉、梳頭。護士可用消毒毛巾進行濕式掃床，根據(jù)清潔程度，更換床單，整理好床單位對于病情較重、不能離床活動的患者，如危重、高熱、昏迷、癱瘓、大手術(shù)后或年老體弱者，護士應協(xié)助其完成晨間護理第117頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－118目的使病人清潔、舒適、預防壓瘡等并發(fā)癥觀察病情，為診療和調(diào)整護理計劃提供依據(jù)進行必要的心理護理及衛(wèi)生宣傳，增進護患交流保持床單位和病室整潔第118頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－119評估（1）病人的身體狀況：主要有精神狀態(tài)、皮膚狀況、疾病癥狀的變化等。（2）病人的心理狀況：病人的情緒、睡眠情況、心理需要等。（3）床單位和病室：病人衣物及床單位的清潔度及皮膚受壓情況。第119頁，講稿共133頁，2023年5月2日，星期三5－120計劃（1）護理目標1）病人身體清潔舒適，感覺良好。2）病人無發(fā)生并發(fā)癥。3）病室和床單位保持清潔整齊。（2）用物準備按需準備口腔護理用物，皮膚護理用物；清潔床單、清潔衣褲。第120頁，