急性冠脈綜合征的診斷與治療

關(guān)于急性冠脈綜合征的診斷與治療第1頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、破裂血栓形成第2頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）急性冠脈綜合征（ACS)猝死第3頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三不穩(wěn)定型心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）的診斷和治療

常見(jiàn)原因是動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，產(chǎn)生非閉塞性血栓引起冠脈狹窄，心肌灌注減少，亦可能由于冠脈不正常收縮所致第4頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三二者關(guān)系密切，病理生理和臨床表現(xiàn)近似，但嚴(yán)重程度不同，病人沒(méi)有出現(xiàn)心肌壞死生化標(biāo)志物（CK、CK-MB或TnI）升高，為UA，否則為NSTEMI第5頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三A、NSTEMI與UA的三大臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛心絞痛發(fā)生在休息時(shí)，并且時(shí)間通常在20min以上新發(fā)性心絞痛新發(fā)心絞痛：CCS分級(jí)3級(jí)以上惡化性心絞痛既往心絞痛發(fā)作次數(shù)頻繁、時(shí)間延長(zhǎng)或痛閾降低（CCS分級(jí)增加

1級(jí)以上或CCS分級(jí)3級(jí)以上）第6頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心絞痛的分級(jí)（CCS）：

I級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。

II級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動(dòng)發(fā)作心絞痛，平地步行兩個(gè)街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā)的心絞痛。

III：一般體力活動(dòng)明顯受限，步行1～2個(gè)街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。

IV級(jí)：一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息可發(fā)生心絞痛。第7頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三癥狀：發(fā)作性胸痛

胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指、小指或至頸、咽、下頜部。壓迫，發(fā)悶或緊縮感，常不自覺(jué)停止活動(dòng)。

常由勞累、激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速等誘發(fā)。

疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。臨床表現(xiàn)第8頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第9頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅蛋白心肌肌鈣蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出現(xiàn)時(shí)間(h)1-23-42-463-46-12100%敏感時(shí)間(h)4-88-128-128-12峰值時(shí)間(h)4-810-2410-242416-2424-48持續(xù)時(shí)間（d)1-27-1010-143-42-43-5UAandNSTEMI第10頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層—————————————————————————危險(xiǎn)性心絞痛類別發(fā)作時(shí)ST持續(xù)cTnT/

段壓低幅度時(shí)間cTnI—————————————————————————低初發(fā)、惡化勞力型≤1mm＜20min正常無(wú)靜息時(shí)發(fā)作中

A.1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的正常

靜息性心絞痛＞1mm＜20min或輕度

B.梗死后心絞痛

升高高

A.48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息性心絞痛＞1mm＞20min升高

B.梗死后心絞痛—————————————————————————第11頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三如何進(jìn)行臨床危險(xiǎn)度分層陳舊性心肌梗死患者危險(xiǎn)度分層上調(diào)一級(jí)，心絞痛為非梗死區(qū)缺血所致時(shí)視為高度危險(xiǎn)組；LVEF＜40%，視為高度危險(xiǎn)組；心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)左心功能不全、二尖瓣返流、嚴(yán)重心律失?；虻脱獕海ㄊ湛s≤90mmHg），為高度危險(xiǎn)組；當(dāng)橫向指標(biāo)不一致時(shí)，按危險(xiǎn)度高的指標(biāo)分類；第12頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)心率，bpm<5050-6970-8990-109110-149150-199≥20003915243846收縮壓，mmHg<8080-99100-119120-139140-159160-199≥2005853433424100年齡<3030-3940-4950-5960-6970-7980-89≥90082541587591100血清肌酐，mg/dl0-0.390.4-0.790.8-1.191.2-1.591.6-1.992.0-3.99≥4.014710132128Killip分級(jí)ⅠⅡⅢⅣ0203959危險(xiǎn)因素院前心臟驟停ST段下移心肌酶升高392814第13頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三GRACE風(fēng)險(xiǎn)分層風(fēng)險(xiǎn)分層GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分院內(nèi)死亡低?！?08<1%中危109-1401-3%高危>140>3%風(fēng)險(xiǎn)分層GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分出院至6個(gè)月的死亡低?！?8<3%中危89-1183-8%高危>118>8%第14頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1-2片舌下含服，可3-5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5-10mg皮下注射或2.5-5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑飲食少量多餐，清淡為主；第15頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三B、抗血小板治療1、首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，嚼服）并持續(xù)長(zhǎng)期用藥（常用量100mg/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血(呈劑量依賴性)。阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（波立維）75mg/d替代。2、立即給予氯吡格雷300mg,以后每天75mg,建議持續(xù)應(yīng)用一年以上；3、中高危NSTEACS患者在抗凝基礎(chǔ)上靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。雙重抗血小板治療第16頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第17頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三不做PCI支架手術(shù)的藥物保守治療ACS患者也需要服用波立維和阿司匹林一年嗎？是的！第18頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第19頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第20頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三C、抗凝治療普通肝素：1、作用機(jī)理：肝素依賴加速循環(huán)中抗凝血酶的活性起作用，它可使Ⅱa、Ⅸa和Ⅹa失活，該藥防止血栓形成的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，但并不溶栓。2、使用方法：先靜注80U/kg，之后以18U/(kg.h)速度維持靜脈滴注，以APTT值延長(zhǎng)到對(duì)照1.5-2倍來(lái)調(diào)節(jié)滴速，每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)1次APTT值，超出2倍時(shí)減慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；第21頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三C、抗凝治療低分子肝素：依諾肝素為1mg/Kg，每12小時(shí)1次，皮下注射，建議持續(xù)使用5-7天。那曲肝素或達(dá)肝素均可應(yīng)用。選擇保守治療且出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者：磺達(dá)肝葵鈉第22頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三C、抗凝治療低分子肝素vs普通肝素1、抗凝血酶作用減弱，但抗血栓效力增強(qiáng)；2、療效優(yōu)于或至少等同于普通靜脈肝素；3、不需監(jiān)測(cè)aPTT、停藥無(wú)反跳、使用方便第23頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三依諾肝素?——NSTE/ACS領(lǐng)域

唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWH

FRAXIS(那屈肝素)n=3468FRIC(達(dá)肝素)n=1482TIMI11B(依諾肝素)n=3910ESSENCE(依諾肝素)n=3171RRR-20%-15%-10%-5%0%5%10%15%20%614

1414低分子肝素占優(yōu)UFH占優(yōu)天數(shù)顯著性

NSP=0.029P=0.023NS克賽是唯一大規(guī)模臨床研究證實(shí)在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心梗中顯著降低三重臨床重點(diǎn)事件（死亡，心梗，再發(fā)心絞痛或急性血運(yùn)重建）療效優(yōu)于普通肝素的低分子肝素/qualityandscience/clinical/guidelines/unstable/incorporated/.

第24頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

依諾肝素是唯一被證實(shí)優(yōu)于UFH的LMWH，也是唯一被ACC/AHA/ESCUA/NSTEMI治療指南推薦的LMWH美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)2008指南2007ACC/AHA/ESCNSTEACS指南推薦指南強(qiáng)調(diào)依諾肝素經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)的有效性不能推廣到其他的低分子肝素第25頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三D、抗心肌缺血治療（一）1、硝酸酯類：作用機(jī)理：擴(kuò)張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對(duì)冠脈也有擴(kuò)張作用藥物及用法：硝酸甘油5－10ug/min開(kāi)始，以后每5－10min增加5－10ug/min；硝酸異山梨酯1.5mg/h開(kāi)始；靶劑量：硝酸甘油最高劑量200ug/min，硝酸異山梨酯5mg/h。癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），癥狀緩解者，間斷給藥，以免產(chǎn)生耐藥禁忌癥：收縮壓<90mmHg、急性下壁伴右室心肌梗死的患者第26頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三D、抗心肌缺血治療（二）2、β-受體阻滯劑作用機(jī)理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調(diào)整應(yīng)個(gè)體化。如美托洛爾，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標(biāo)劑量：100-200mg/d或靜息心率60-70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴(yán)重的緩慢性心律失常。第27頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三D、抗心肌缺血治療（三）3、鈣離子拮抗劑作用機(jī)理：擴(kuò)張動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，并通過(guò)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈提高血流量，但無(wú)臨床試驗(yàn)顯示其可以降低病死率。藥物選擇與用法：優(yōu)先使用非二氫吡啶類，如地爾硫卓（硫氮卓酮）30mg，3次/天；維拉帕米不能與β-受體阻滯劑合用。適應(yīng)癥：β-受體阻滯劑禁忌而上述治療后仍有頑固性缺血者。第28頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三E、ACEI或ARB的應(yīng)用長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)預(yù)防再發(fā)缺血事件和死亡有益藥物與用法：任何一種ACEI或ARB均可選擇，但推薦培哚普利（雅施達(dá)），2mg1/日，逐漸加量至4-8mg/d第29頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三F、他汀類調(diào)脂藥物應(yīng)用（1）作用機(jī)理：降低低密度脂蛋白，改善內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學(xué)、抗血栓作用。（2）藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0-40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀20mg口服，每晚一次（3）LDL-C治療目標(biāo)值：<1.8mmol/L和/或LDL-C下降>50%近期臨床試驗(yàn)顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預(yù)后第30頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三血運(yùn)重建治療第31頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第32頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第33頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第34頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三第35頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三保守治療vsPCI治療（一）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：盡管已經(jīng)采取強(qiáng)化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動(dòng)量的復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者TnT/TnI濃度進(jìn)行性升高新出現(xiàn)的ST段下移復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關(guān)閉不全第36頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三保守治療vsPCI治療（二）UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI：無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)左室收縮功能不全（LVEF＜40%）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速6個(gè)月內(nèi)曾做過(guò)PCI既往做過(guò)CABG缺乏上述表現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有血管重建術(shù)禁忌的住院患者早期保守治療或早期有創(chuàng)治療第37頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分—CRUSADE出血評(píng)分系統(tǒng)肌酐清除率，ml/min≤1515-3030-6060-9090-120>1203935281770收縮壓，mmHg≤9091-100101-120121-180181-200≥2011085135心率，bpm≤7071-8081-9091-100101-110111-120≥121013681011基線紅細(xì)胞壓積<3131-33.934-36.937-39.9≥4097320性別男性女性08有充血性心力衰竭的征象否是07糖尿病否是06第38頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三CRUSADE出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)最低分最高分出血率很低危1203.1%低危21305.5%中危31408.6%高危415011.9%很高危519119.5%第39頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI的診斷與處理第40頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三

定義：

心肌缺血性壞死，是在冠脈病變基礎(chǔ)上，發(fā)生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的部分心肌急性壞死

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療第41頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須至少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中的任意兩條：1、缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)；2、心電圖的動(dòng)態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變。注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無(wú)痛，且多見(jiàn)于老年人、糖尿病患者。第42頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三心電圖：

特異性變化：

ST段抬高：心肌損傷區(qū)（多呈弓背向上型）病理性Q波：心肌壞死區(qū)

T波倒置：心肌缺血區(qū)

動(dòng)態(tài)變化

定位

ST段抬高心肌梗死（STEMI）的診斷和治療第43頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三A、再灌注治療（一）1、溶栓治療：（1）病理基礎(chǔ)：為紅色血栓阻塞冠脈，血栓富含纖維蛋白和紅細(xì)胞，少量血小板；（2）適應(yīng)癥：Ⅰ類ST段在兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)抬高0.2mv以上，時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯Ⅱa類ST段抬高，年齡≥75歲第44頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療（二）（3）溶栓治療的禁忌癥：任何時(shí)候發(fā)生出血性中風(fēng)、半年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性中風(fēng)或其他腦血管意外；已知顱內(nèi)腫瘤；活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）；高度懷疑主動(dòng)脈夾層；近期嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)和頭部損傷注意：高齡（>65歲）、低體重（<70Kg）使用rt-PA增加出血危險(xiǎn)。第45頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療（三）（4）、溶栓療法的具體方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水100ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA15mg靜推，隨后50mg靜脈滴注30min，35mg靜脈滴注60min第46頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療（四）（5）、溶栓療法的優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)便易行，適用于基層醫(yī)院和急診室；（6）、溶栓療法的缺點(diǎn)只有33%的患者接受靜脈溶栓治療20%的血管仍然閉塞，45%的血流≤TIMI2級(jí)達(dá)到再灌注的平均時(shí)間為45min沒(méi)有床旁標(biāo)記物可以可靠的預(yù)測(cè)再灌注再次缺血的發(fā)生率高達(dá)15-30%嚴(yán)重大出血發(fā)生率為0.5-1.5％第47頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療（五）2、直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：（1）、適應(yīng)癥：在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時(shí)，或癥狀持續(xù)存在＞12小時(shí)，如果由手術(shù)熟練的醫(yī)生及時(shí)施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持，施行梗死動(dòng)脈PCI，作為靜脈溶栓可以替代的一種方法ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克36小時(shí)以內(nèi)的病人，或年齡＜75歲并且在休克發(fā)生18小時(shí)以內(nèi)由手術(shù)熟練的醫(yī)生施行介入手術(shù)，同時(shí)得到具備一定條件的導(dǎo)管室有經(jīng)驗(yàn)輔助人員的支持第48頁(yè)，講稿共54頁(yè)，2023年5月2日，星期三再灌注治療（六）（2）、直接冠狀動(dòng)脈支架術(shù)的優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)癥擴(kuò)大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動(dòng)脈解剖和左心室功能進(jìn)