麻醉科PONV預防指南

麻醉科PONV預防指南一、預防PONV的步驟1．判斷病人是否存在PONV的高危因素2．對于高危病人，避免可能誘發(fā)PONV的因素3．多種方法聯(lián)合應用，減少PONV的發(fā)生率4．評估治療效果，并采取進一步對策二、判斷病人是否存在PONV的高危因素麻醉因素病人因素外科因素吸入麻醉藥氧化亞氮術后使用阿片類藥物大劑量新斯的明女性不吸煙既往PONV或暈動病史術后疼痛高度緊張和焦慮冗長的外科手術特殊的外科手術類型腹部手術腹腔鏡手術乳房手術ENT手術斜視手術三、對于高危病人，避免可能誘發(fā)PONV的因素。可以考慮選擇以下措施，以避免PONV的發(fā)生選擇局部麻醉（包括區(qū)域阻滯和椎管內(nèi)麻醉）選擇propofol麻醉誘導或TIVA。避免依托咪酯誘導術中避免使用氧化亞氮，可以吸入高濃度氧（FiO280%）保持充足的血容量，避免脫水避免使用強效吸入麻醉藥術后鎮(zhèn)痛減少或避免使用阿片類藥物，可以盡量使用局部麻醉藥（如椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛）、NASIDs等避免使用新斯的明術中放置胃管減壓四、采取多種方案預防和治療PONV常用以預防PONV的藥物和劑量DrugDoseEvidenceTimingEvidenceOndansetron4-8mgIVIAAtendorsurgeryIIIADolasetron12.5mgIVIAAtendofsurgeryIIIAGranisetron0.35-1mgIVIAAtendofsurgeryIIIATropisetron5mgIVIAAtendofsurgeryVADexamethasone5-10mgIVIIABeforeinductionIIIADroperidol0.625-1.25mgIVIAAtendofsurgeryIIADimenhydrinate1-2mgIVIIAEphedrine0.5mgIVIIIBProchlorperazine0.5mgIVIIIAAtendofsurgeryIIIBPromethazine12.5-25mgIVIIIBAtendofsurgeryIIIBScopolamineTransdermalpatchIIBAppliedprioreveningor4hbeforeendofsurgeryIIBWhenadoserangeispresented,thesmallestdoseisrecommended.EvidenceRateingScaleLevelofevidencebasedonstudydesignILargerandomized,controlledtrial,n≥100pergroupIISystematicreviewIIISmallrandomized,controlledtrial,n<100pergroupIVNonrandomized,controlledtrialorcasereportVExpertopinionStrengthofrecommendationbasedonexpertopinionAGoodevidencetosupporttherecommendationBFairevidencetosupporttherecommendationCInsufficientevidencetorecommendfororagainstEstimatedIncidenceofPostoperativeNauseaandVomitingasaFunctionofBaselineRisk,ontheBasisoftheAssumptionThatEachInterventionReducestheRelativeRiskby26Percent.BaselineRisk(NoIntervention)EstimatedIncidenceofPostoperativeNauseaandVomitingOneTwoThreeFourInterventionInterventionsInterventionsInterventionspercent10%754320%15118640%2922161260%4433241880%59443224Thebaselinerisklevelsof10percent,20percent,40percent,60percent,and80percentreflectthepresenceof0,1,2,3,and4riskfactors,respectively,accordingtoasimplifiedriskscore.PONV的危險因素病人因素PONV的危險因素病人因素女性PONV或暈動病史非吸煙者使用阿片類藥物腹腔手術腹腔鏡手術斜視手術ENT手術乳房手術外科因素1－2危險因素（20－40％）氟哌利多地塞米松5HT3拮抗劑3－4危險因素（40－80％）氟哌利多＋5HT3拮抗劑地塞米松＋5HT3拮抗劑>4危險因素（>80％）氟哌利多＋地塞米松＋5HT3拮抗劑＋PropofolTIVA1.明確有無其他相關內(nèi)、外科因素，致患者惡心、嘔吐(1)患者有無脫水；(2)是否存在腸梗阻、胃擴張等消化道因素；(3)是否有腦水腫顱內(nèi)壓增高；(4)癌癥患者是否接受了放療及化療藥物的治療；若無相關內(nèi)、外科因素致患者惡心、嘔吐，考慮為POVN，則應更換抗惡心嘔吐藥物。例如預防用藥使用昂丹司瓊，術后可更換為托烷司瓊或其他止吐藥物。對于術后頻繁惡心、嘔吐的患者，應注意隨訪電解質(zhì)，警惕電解質(zhì)紊亂。附錄：美國FDA關于氟哌利多使用的進一步警告美國FDA在氟哌利多的使用標示中已經(jīng)加強警告及警惕部分。作為鎮(zhèn)靜劑的氟哌利多經(jīng)常作為麻醉術前用藥、術后病人惡心及病人煩躁的鎮(zhèn)靜治療，但已發(fā)現(xiàn)氟哌利多與致死性心律失常有關。氟哌利多詳細變化包括“黑盒”警告，“黑盒”中包括經(jīng)FDA認可最嚴重警告的藥物。新的警告有意引起內(nèi)科醫(yī)生注意有關藥物使用期間存在潛在心律失常問題，及有心律失常高危因素的患者認為應采用選擇性藥物治療。目前，有關氟哌利多的警告是患者在使用大劑量氟哌利多（大于25mg）發(fā)生心律失常致猝死。近期研究顯示，在注射標示劑量范圍上線的氟哌利多數(shù)分鐘后QT間期延長。延長的QT間期是危險的，它可以引起潛在的致死性心律失?！舛伺まD(zhuǎn)型室速（torsadesdepointes，TdP）。近年，可見有關在使用目前標示劑量范圍內(nèi)或低于標示劑