腦內(nèi)海綿狀血管瘤的病理和治療方法

顱內(nèi)海綿狀血管瘤的病因，病理和治療海綿狀血管瘤（caverousangima,A于1854由luschka無于隱匿型畸形。顱內(nèi)隱匿管畸形包括動靜形（海綿狀血管瘤（C、毛細(xì)血管擴張(CT)及靜脈血管瘤（。ussell和Rubistain根據(jù)病變是由竇即海綿狀血管腔隙組成病理特征該病命名為海綿管瘤（cavousangia，并被普遍接受而實際該病并非真正的腫瘤而是一種缺乏脈成分的血（cavernousmalformation為恰當(dāng)，本書使用文獻(xiàn)上應(yīng)用最廣泛的海綿狀血管瘤這一名稱。1理病變?yōu)榘导t色圓形或分葉狀血管團(tuán)沒包膜但，呈桑椹狀，其內(nèi)為蜂窩狀的薄隙，切面如海綿狀。與腦VM不同的是海綿狀血管瘤供血動脈和引流靜脈血度也不快但可見大小血管進(jìn)入病變內(nèi)其內(nèi)部或周圍常有小的出血灶，但大的出見，周圍腦組織染的膠質(zhì)增生。鏡檢可見海綿狀血管瘤是由叢狀薄壁的血管竇樣結(jié)構(gòu)組其間有神經(jīng)纖維分隔但竇間沒有正常的織竇壁缺乏彈力層和肌肉組維化、血栓形成和鈣化。海綿狀管多為單發(fā)，多發(fā)者占l／4r告13狀血管瘤中多發(fā)性者31例，占17．％。海綿狀血管瘤直徑一般小于2cm者達(dá)10cm天血腫不斷機化加之周圍反應(yīng)性增生海綿狀血管瘤病灶體來看呈增大趨勢由于瘤腔內(nèi)血紅蛋白在病某一階段的滲出和吸收海綿狀血管瘤病灶在某一段時間內(nèi)出現(xiàn)增大化狀血管瘤穿刺活檢后有發(fā)生種植道海綿狀血伴其它血腦AVM。Per報告的173例中，兩者分別占12．7％和17％。極少數(shù)病例可伴有身體其他部位的類。2發(fā)生率海綿狀血管瘤曾被認(rèn)為是一種血管畸形只有在術(shù)檢時才能明確海綿狀血管瘤的診斷隨學(xué)影像學(xué)的有關(guān)該病的報告日漸增多。其中海綿狀血管瘤臨率僅次于M在人群中的發(fā)生率估計為05％07占所血管畸形的8％~15。因部分病人無癥狀，故確切的人群發(fā)生率仍不確知。海綿狀血管瘤好發(fā)于30~40在1988md顧1960年以來報道的138例海綿狀血管瘤病例，男女比率為0.9:1病年齡從新生兒至75歲Curling等報道男女比率為1.l:l發(fā)病年齡為16歲到72均6歲，多發(fā)病灶占19。3因3.1先天性學(xué)說嬰兒患者和家族史支持先天性說近年來研究明海綿狀血管瘤為不完全外顯性的常染色傳性疾病基因位于染色體7q長臂的q11q22上。.2后天性學(xué)說發(fā)海綿狀血管瘤。4臨床表現(xiàn)海綿狀血管瘤主要臨床表現(xiàn)依次（3．8顱內(nèi)出血（25％2026狀占12.1％，有的病人有一種以上的臨表現(xiàn)。變發(fā)生出血，則引起相應(yīng)臨床癥狀有的海綿狀血管瘤逐漸增大產(chǎn)生占位效應(yīng)而導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙逐漸加重臨床病程變異較大以有急性或慢性神經(jīng)功能障礙，可出現(xiàn)緩解期或進(jìn)行性重。1癇癲癇為海綿狀血管瘤最常見的癥幾乎兩倍于腦M。迄今為止難治性癲癇的發(fā)不清楚但Casazza等大宗病例統(tǒng)計表明0%幕上海綿狀血管者臨床表現(xiàn)為難治性癲癇病灶位于顳葉伴鈣化或嚴(yán)重含鐵血黃素者以及男性病人癲癇發(fā)生率較高一般認(rèn)發(fā)作與病灶或出血對周圍腦組織的壓迫或腦實質(zhì)膠質(zhì)增生有關(guān)。2顱內(nèi)出血幾乎所有ＣＡ患者均伴亞臨床型微，由于供血血管細(xì)小且壓，造成明顯臨床癥狀的相對較少，約占8％～37％。幕下病灶、女性尤其是孕婦、兒童和既往有出患者具有相對高的出血率。Robin指出女性特別是在妊娠前3個月的女性絨危險性一般每人每年約為4．％，而無出血史者出血的可能性僅為06腦M病能區(qū)，否則很生命。出血后即使保守治療般恢復(fù)也較好。3局灶性神經(jīng)狀體經(jīng)MRI檢查多可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)或病灶外周出血由于腦干內(nèi)神經(jīng)核及傳導(dǎo)束密集位于這些的病變常有神經(jīng)障礙。4痛海綿狀血管瘤病痛常因出血引起生率并不高，經(jīng)影像學(xué)可確診。5無臨床癥狀占病例的1％~4％頭痛可能為唯一的主訴，常因此或體檢作影像學(xué)檢發(fā)現(xiàn)本病，約40％的狀病人在半年至2年后可以發(fā)展成為有癥狀的海綿狀血管瘤。5影像學(xué)表現(xiàn)含有緩慢流動的血液③結(jié)締組織間隔③周圍為圍繞病膠質(zhì)增生。5.1CT表現(xiàn)CT般表現(xiàn)為邊界清楚的圓形圓形等至稍高密度影可合并斑點狀鈣化圍一般無水腫較大的病可有輕度水腫。海綿狀血管瘤急可表現(xiàn)較均勻的高密度影，灶周有輕度，注射造影劑后7％~94與病灶內(nèi)血栓形成和鈣化有關(guān)典型表現(xiàn)為不均勻的斑狀增強有囊性部分變，可見環(huán)形增強。延遲CT掃描間，造影劑增強的密度可以增高病變周圍的膠質(zhì)增生帶為低密度一般不明顯。如病灶較小或呈等密度診。5.2MRI表現(xiàn)MRI診斷海綿狀血管瘤具有較高的診斷特異性與敏感性由于瘤巢內(nèi)反復(fù)多次少量出血和新鮮血栓內(nèi)含有稀釋游離的正長T、短T2分割而形成爆米花或網(wǎng)格狀混雜信號團(tuán)環(huán)以低信號（尤以T2顯為典型腦內(nèi)海綿狀瘤的MRI表圖、圖2。i和Kim等將本病的MRI表現(xiàn)分為4型（表1。表1腦海綿狀血管瘤的MRI分型W像W像緣 百分比（％）I型 高信號 高信號11型 混合信號 網(wǎng)狀混雜信號低信號伴中ⅢA型 —心高信號低信號伴中ⅢB型 —心高信號IV型 低信號邊緣—外高信號

高／低信號6低信號邊緣39低信號 18低信號 24低信號邊緣13I：病理上相亞急性出血，正鐵血紅蛋白解為含鐵血黃素與鐵蛋白。11型：病理上相當(dāng)于程度不同的血栓與小血，周圍是膠質(zhì)增生的腦組織和含鐵血黃素沉積反復(fù)出血和血栓形成。Ⅲ型：慢性出血，血腫溶解后殘留的含鐵血黃。IV隱匿性血管畸形或腫瘤也有類似表現(xiàn)如有明顯的增強則提示腫瘤的可能。5.3腦血管造影海綿狀血管瘤為隱匿性血管畸使采用數(shù)字減影技術(shù)也很難發(fā)現(xiàn)。其原因可能是：①病灶內(nèi)的小血管血流速度慢；③病變的血管腔內(nèi)常發(fā)生血栓沒有擴大的供血脈或早顯影的引流靜脈在較大的海綿狀血或并發(fā)腦內(nèi)血腫者可見管區(qū)和正常血管移位的占位效應(yīng)病例靜脈早或毛細(xì)血管期可有血管這種腦血管造影征象是非特異性的也可見于其他血管畸血射15Inl增強病變的染色。6自然史近年來利用MRI查進(jìn)行性研究，加深了對本病程的認(rèn)識。影響自然病程的因素有：.1血Luns（1992及（1990）每年出為2％，比腦M的再出血率低（一般為4。家族性者的出血率高于散發(fā)性病例i在21例家族性病人中發(fā)現(xiàn)128個海綿狀血管瘤幾乎所有病人在不同時期均有出血史其中每個病人的每年出血的危險性為13％，每個病灶的每年血危險性為2。Porter(1997)對110例海綿狀血管瘤病人平均隨訪41年出血率為1.6其中和幕為04和3。nza等發(fā)現(xiàn)海血管瘤患者首明顯出血后再血率明顯約4%，而無出血史者每人年出血率可能性僅%。海綿狀血管瘤時間保持靜息狀態(tài)也可因反復(fù)出血使功能障礙進(jìn)行性加重出血危害性取決于年齡性別和以往有否出血史等因素。.2癲癇常是難治性癲癇。6.3部位幕下者預(yù)后較幕上差。.4齡兒童海綿狀血管瘤易出癲癇。妊娠易海綿狀血管瘤出增大。7治療自然病史表明海綿狀血管瘤為一種良性疾病在作出治療決策前應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡治療措施的利弊與自然病程潛在的危險然后做出決定們認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熀＞d狀血管瘤主要適應(yīng)證是：①有出血或癲癇病史；②有占位效應(yīng)引起的神經(jīng)功能缺失；③病灶部位不宜進(jìn)行切除手術(shù)；④病人拒絕。影像學(xué)已證實但無癥采取保守治療。1伽瑪?shù)吨委熂夹g(shù)海綿狀血管瘤病灶定位采用MRI圖像掃描采用2mm連續(xù)掃描為宜。取T2加權(quán)像，掃描前不必靜脈內(nèi)注入造影規(guī)劃治療計劃勾畫應(yīng)將病灶周圍低信號的含鐵素環(huán)和新鮮出血灶排除在外但如患者以癲癇為主訴行伽瑪?shù)吨委熣吖串嫷牟≡罘兑?0-60%劑灶根病體周和動靜脈畸形相比海綿狀血管瘤患者伽瑪?shù)吨委熀蟀l(fā)生放射反應(yīng)的比例較高且較嚴(yán)重則上周邊劑量應(yīng)樣體積靜脈畸形低2Gy。北京澳海伽瑪?shù)吨行氖罩蔚?4者，MRI定位82，CT定位2用Lel頭架定位病灶，灶平均直徑1.67c，治療邊緣劑量平均14.6G中心劑量平均Gy40%~55%等劑量曲線包繞病灶靶點數(shù)平均為2.02其中兩例曾行2叉yza自1988年始，內(nèi)共治療海綿狀血管瘤患者63例，病灶積最小0.12ml，大8.1l均l均8個靶點，平均周邊劑量16Gy。2伽瑪?shù)吨委熀蟛±韺W(xué)變化有神經(jīng)纖維分隔但竇間沒有正常的腦組織竇壁缺乏彈力層和肌肉組維血栓形成和鈣化海綿狀血管瘤特殊的血液動力學(xué)和組織結(jié)構(gòu)使海綿狀血管瘤對放射線不敏感Kida等報道1伽瑪?shù)吨委熀?6個月因再出血而手術(shù)切除的病例顯示存在基增生和密集的玻璃樣變未觀察到細(xì)胞增生腦內(nèi)綿狀瘤的結(jié)構(gòu)依存在。Gewirtz等分析了1例經(jīng)放射治療后腦內(nèi)海綿狀血管瘤患者的手術(shù)病理切片，經(jīng)和10例未經(jīng)放射治療的海綿狀血管瘤病理切片對比，但Gewirtz又發(fā)現(xiàn)無論是傳統(tǒng)放射治療還是立體定向放射治療后的1年~10（平均3.5內(nèi)都不會有海瘤在組織學(xué)意義上的完全閉塞。海綿狀血管瘤患者伽瑪?shù)吨委熀驧RI復(fù)查，大部分腦內(nèi)病灶未見明顯變化，僅有少部分病灶縮小大學(xué)醫(yī)學(xué)院47例伽瑪?shù)吨委煵±?，?0例病灶縮小京澳海伽瑪?shù)吨行?6例有影像隨訪資料的病人中發(fā)現(xiàn)5例海綿狀血管瘤病灶縮小n發(fā)現(xiàn)4例既未再出血又無放射反應(yīng)的患者中3例病灶縮小海綿狀血管瘤為先天性疾病由于反復(fù)少量多次出血隨病程發(fā)展血腫不斷機化，加之周圍反應(yīng)性生，海綿狀血管瘤病灶總體來看呈增大，但由于瘤腔性血紅蛋白在病程某一的滲出和MI檢查可發(fā)現(xiàn)海綿狀血管瘤病灶在某內(nèi)出現(xiàn)增大或縮小變化病灶縮小可能為治療后病灶內(nèi)血管內(nèi)皮增生管腔閉塞萎縮引起或許為病灶內(nèi)或周圍出血滲出被吸收引起因海綿狀血管瘤病灶在腦血管造影中不顯影迄今為止尚沒有學(xué)方法能證實狀血管瘤病灶內(nèi)血竇腔是否閉塞因此在短時期內(nèi)用海綿狀血病灶的縮小來證明伽瑪?shù)兜闹委熞饬x不大。3伽瑪?shù)吨委熆刂瓢d癇大多數(shù)海綿狀血管瘤病灶位于幕上腦實質(zhì)內(nèi)綿狀血管瘤最常見的癥狀，北京澳海伽瑪?shù)吨行慕y(tǒng)計占37%。迄今為止，難治性癲癇的發(fā)生率尚不清楚但Casazza等大宗病例統(tǒng)計表明40幕上海綿狀血管瘤患者臨床表現(xiàn)為癇病灶位于顳葉伴鈣化或嚴(yán)重含鐵血黃者癲癇發(fā)生率較高一般認(rèn)為癲癇發(fā)作灶或出血對周圍腦組織的壓迫刺激腦實質(zhì)膠生有關(guān)因此對于海綿狀血管瘤患者表現(xiàn)為癲癇者伽瑪?shù)吨委煼秶鷳?yīng)比病變略大獻(xiàn)報道中伽瑪?shù)吨委煂Πd癇發(fā)作果是令人鼓舞的Kida用伽瑪?shù)吨委?例難癲癇病人，盡綿狀血管瘤病小未見明有7例患者的癲癇得到到65%Jean等用伽瑪?shù)吨委熈?例海綿狀血瘤引起的癲患者，26例（53%）癲癇發(fā)作消失，1020%）好轉(zhuǎn)，13例（26%）無明顯變化他們同時發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)秾ξ挥谶\動區(qū)附近海綿狀血管瘤引起的癲癇，而對于顳葉內(nèi)側(cè)海綿狀血引起的癲癇療效差我所治療的6例得到隨訪的癲癇患者中167例好轉(zhuǎn)，癲癇控制率達(dá)51%，與文獻(xiàn)報道基本相符。4伽瑪?shù)吨委熃档秃钛芰龌颊咴俪鲅寿が數(shù)吨委煹秃＞d狀血管瘤患者再出血目前尚存爭議。Kondziolka統(tǒng)計了匹茨堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院7例海綿狀血管瘤患者伽瑪?shù)吨委熐昂蟪鲅手委熐坝^察短0.5，最長2均4.2伽瑪?shù)吨吻?4例患者至少出血2次3例患者出血1次以海綿狀血管瘤患者病例數(shù)乘以術(shù)前平均觀察計193*例，此期間共觀察到9次出血，伽瑪?shù)吨委熐澳瓿鲅蕿?6.5%，因第一次出血為患者就診的原因刀治療前觀病程起點為第一次出血的時間如將第一次出血在外則伽瑪?shù)吨委熐澳暄蕿?2%如考慮到海綿狀血管瘤為先天性疾病計以出生日期開始計算如以7例患者出生至伽瑪?shù)动熐暗臅r間為分母的話，則治療出血率為5.9%。治療隨訪時間最短0.3長4均6年。伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)共觀察到80次腦出血，平均出血率8.8%后2~6年僅觀察到1例次出血年出血率為1.%。他們認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熆梢燥@著血的發(fā)生尤其是治療后2年以上的患者說明伽瑪?shù)吨委?年內(nèi)海綿狀血管瘤病灶內(nèi)發(fā)生了可降低出血的潛在的病理學(xué)變化。Hasegawa等統(tǒng)計了2多次出血海綿狀血管瘤患者伽瑪?shù)吨委熐奥手委熐澳瓿鲅蕿?3.9%（第一次出血不記前2年年出血率為12.3%后2為0.76%，也證實了伽瑪?shù)吨委熆梢越档统鲅省５玪等研現(xiàn)伽瑪?shù)吨委煵荒茏柚共≡畹脑俪鲅本┌暮Ｙが數(shù)吨行寞熀竽瓿鲅蕿椋?５％，認(rèn)為伽瑪療能降低海綿狀血管瘤血率。但考慮到海綿狀血管瘤引起出血史尚不十分清楚且病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)伽瑪?shù)逗＞d狀血管瘤病現(xiàn)拴塞的證據(jù)認(rèn)為伽瑪?shù)吨委熌芫d狀血管瘤患者的出血率尚缺乏足夠的。取大樣本數(shù)（一組為伽瑪?shù)吨委熀蟮哪瓿鲅柿硪唤M為未行伽瑪?shù)吨委熃M的年出血率前瞻性對比研究來探討刀對海血管瘤出血率的影響應(yīng)更有意義。5癥研究發(fā)現(xiàn)同樣劑量照射相同體積的動靜脈畸形和海綿狀血管瘤后者較前者出現(xiàn)嚴(yán)重放射性腦損傷的比率明顯增高最達(dá)5％~50％。Steiner報告照射后4％發(fā)生腦水腫，125％發(fā)生放射性腦壞死za計47例海綿狀血管瘤患者伽瑪?shù)吨委熀?8個月內(nèi)有2（6%部MRI發(fā)現(xiàn)病灶周圍出現(xiàn)水腫或出血2海瘤脫水、激素藥物3上癥狀漸減輕，2例（4）治療后出現(xiàn)永久性神經(jīng)功能障礙8