等級醫(yī)院評審標準下的DCA持續(xù)質量改進

等級醫(yī)院評審標準下的PDCA持續(xù)質量改進（continuousqualityimprovement，CQI）jsxyxk內容提要一、我國醫(yī)院評審的歷史及發(fā)展醫(yī)療機構評審工作回顧（1）1989年11月衛(wèi)生部發(fā)布《關于實施醫(yī)院分級管理的通知》我國醫(yī)院分級管理與評審工作正式啟動根據(jù)任務和功能的不同，把醫(yī)院分為三級，即一級醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院。還根據(jù)各級醫(yī)院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫(yī)院增設特等。特等醫(yī)院由衛(wèi)生部評審，其他級別由省級衛(wèi)生行政部門評審

（2）1994年2月國務院發(fā)布《醫(yī)療機構管理條例》第41條明確規(guī)定“國家實行醫(yī)療機構評審制度”

從此評審制度納入了法制軌道（3）1994年8月衛(wèi)生部發(fā)布了《醫(yī)療機構管理條例實施細則》規(guī)定各級醫(yī)療機構評審委員會負責醫(yī)療機構評審的具體實施（4）1994年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)療機構評審委員會章程》規(guī)范評審工作（5）1996年11月衛(wèi)生部又發(fā)出《關于進一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知》提出要對醫(yī)院評審工作進行全面總結、糾正存在的問題（6）1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出《關于醫(yī)院評審工作的通知》要求實事求是地認真總結經驗醫(yī)院評審工作暫停（7）對第一輪評審工作的評價第一輪評審：17708所其中：三級3100所二級558所一級14050所占98年醫(yī)院總數(shù)24.4%

國際名列第一

成績：歷時十年促進了醫(yī)院建設提高了科學管理水平促進了醫(yī)療質量提高增強了醫(yī)院的凝聚力培訓了一批醫(yī)療管理人才存在的問題：盲目加強基礎設施建設浮夸弄虛作假形式主義等醫(yī)療懼機構模評審仔工作昏的延院續(xù)20暴05年起鐮衛(wèi)生舊部相跪繼發(fā)纏布《2脖00瓣5－20島09年醫(yī)體院管蠅理年魚活動柿方案》、《醫(yī)院煮管理麗評價登指南去（20礙05與20還08版）》，全膝國醫(yī)抱院百據(jù)日安朋全大捉檢查檢、醫(yī)摔療質貸量萬猶里行冒、大喉型醫(yī)雜院巡氧查等漂活動傲。20哥09年衛(wèi)豆生部蠶成立“醫(yī)療析服務采監(jiān)管瓦司”、專胞門設銜置了踏評價客處主課管醫(yī)晴院評屠價活麻動。制定丹了《三級乘綜合寸醫(yī)院覺評價艙標準》(征求哨意見聰稿)及《三級主綜合記醫(yī)院漁評價閃標準酷實施廁細則》(征求貝意見牽稿）確。，在哨總結請我國所醫(yī)院籮評審伏評價撈和醫(yī)挽院管隙理年狹活動句等工何作經鈴驗的啞基礎佩上，街衛(wèi)生祝部正嗚式下肺發(fā)《三級摔綜合固醫(yī)院澇評審農標準位（20敏11年版計）》是各澤地開車展三項級醫(yī)退院等婆級評炕審工掀作的粗主要鴉依據(jù)摧。，衛(wèi)競生部鈔下發(fā)《醫(yī)院扣評審卡暫行燥辦法》醫(yī)院兆評審惕堅持政府怖主導軌、分伴級負食責、濃社會湊參與漲、公忙平公償正的原序則和餃以評栗促建柜、以瞇評促揪改、凈評建挨并舉煌、重承在內懇涵的魚方針槳，圍惰繞質神量、榨安全攝、服脅務、爪管理它、績退效，吊體現(xiàn)善以病怎人為亦中心?！抖臣壘C和合醫(yī)些院評軍審標搖準（20覆12年版雪）》（衛(wèi)醫(yī)埋管發(fā)[2潤01嬸2]醒2號）本標吉準共貢設置7章69節(jié)35懂6條標顧準與玩監(jiān)測嶼指標筆。第一塑章至尸第六鋸章共63節(jié)32無1條標叛準，城用于麗醫(yī)院匹自我踏評價欠與改愛進，烘并作韻為對際二級錄綜合它醫(yī)院幫實地雨評審第七隙章共6節(jié)35條監(jiān)噴測指頃標，慘用于循對二雖級綜桿合醫(yī)歉院的醫(yī)日常描運行原、醫(yī)沃療質羽量與爪安全伏指標雖的監(jiān)燥測與松評審霜后的尸追蹤來評價20民12年5月11日，政衛(wèi)生炊部辦六公廳賓關于勁印發(fā)《二級鐵綜合紡醫(yī)院條評審共標準肥（20探12年版闖）實垃施細不則》的通飯知醫(yī)院近等級培評審拌標準齒配套孝文件開展透二級塔綜合柔醫(yī)院槽評審獸評價蒙工作現(xiàn)的主說要依斑據(jù)醫(yī)療煤機構翼加強固自我里管理示的重討要參博考地方擋各級須衛(wèi)生胃行政粗部門高可遵罩循“塔標準迫只升場不降縫，內橋容只宜增不賀減”泊的原憲則，斥進行嘗適當敵調整垮，報共衛(wèi)生將部部狹審核甘、備光案后輔施行衛(wèi)生盈部辦問公廳加關于糟做好奧醫(yī)院死評審趁工作強的通維知衛(wèi)適辦醫(yī)幅管函〔2敞01圖2〕民19繳6號提高砌認識侮，統(tǒng)少一思僅想，犯注重腔正確土導向記作用科學市規(guī)劃都，嚴紫格評熄審，魂優(yōu)化骨公立妙醫(yī)院具布局噴結構完善后醫(yī)院石評審紅的制翻度和浮標準蜻體系建立間醫(yī)院抱質量懇常態(tài)柱評價銹機制健全卡專科價質控聽評價牧體系橡，開啊展日折常質題控評妥價工擦作建立慶信息橋化的剝醫(yī)院兄質量剃常態(tài)企評價辣機制運用側診斷遼相關蹦疾病專組（DR疊Gs）方筐法開掩展醫(yī)亂院評蘭價加強團醫(yī)院渣評審倍的組臺織管拿理衛(wèi)生搖部辦腰公廳灣關于瓣規(guī)范怕醫(yī)院膀評審省工作桌的通態(tài)知（衛(wèi)蠟辦醫(yī)寨管函〔2駁01惰2〕違57汗4號）科學擋規(guī)劃棗“十遞二五神”期流間醫(yī)首療機律構設竊置，峰防止山醫(yī)院糧爭級昂上等加強籌監(jiān)督廢管理碎，嚴染格評乘審質文量控棉制嚴格株執(zhí)行螺衛(wèi)生攏部醫(yī)棵院評券審標蒼準和雀評審享要求移：內容腿只增駝不減桑，標圣準只鄰升不衣降開展毫自查蘿自糾恩，維及護評透審工秧作嚴專肅性做好20對11年前粒等級軋醫(yī)院寧復核海評審素工作開展20紀11年以忘來新棉增三近級醫(yī)造院的燒評審億“回朝頭看燒”組織咳機構衛(wèi)生礙部和稀衛(wèi)生丘部醫(yī)攪院評蒙審委喘員會賓負責屆全國社醫(yī)院勵評審杏的領謹導、貸組織嗚及監(jiān)撒督管霉理。各省舉級衛(wèi)竹生行愉政部盒門成嚇立醫(yī)盲院評城審領亭導小嘉組，被負責浪本轄譜區(qū)的屬醫(yī)院呆評審洽工作旱。醫(yī)院槽在提賽交評逆審申贏請材論料前致，應衡當開傘展不少細于6個月的自殿評工碰作。6/百27照/2鹽02袍3二.二級綜合醫(yī)院評審標準（2012版）實施細則框架與特點6/肢27歐/2螞02料312第三章患者安全34第一銅章剖堅逃持醫(yī)挽院公停益性第二益章滋醫(yī)澤院服擊務第四務章猾醫(yī)請療質砍量安騙全管路理與鏡持續(xù)什改進5第五巧章卵護刺理管威理與弓質量辨持續(xù)你改進6第六餃章禁醫(yī)切院管虧理7第七果章借監(jiān)枯測統(tǒng)川計指疏標主要懶內容范圍跌：適擠用于護二級護綜合核醫(yī)院燈（含院縣醫(yī)圖院）袖。共7章69節(jié)35嬸7條翅標準才與監(jiān)欠測指夸標第1至第6章63節(jié)32籍1條58堪3款標準持，用于擋醫(yī)院斷自我庸評價與改進匹，并典作為嫩對二桶級綜倉合醫(yī)溝院實銀地評備審第七張章共6節(jié)36條監(jiān)測觸指標柏，用鍵于對濕二級掘綜合明醫(yī)院煤的日漁常運布行、護醫(yī)療油質量細與安校全指栗標的械監(jiān)測妖與評僑審后辣的追摸蹤評監(jiān)價名稱節(jié)條款核心條款★第一章醫(yī)院功能任務627293第二章醫(yī)院服務837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333第一嗚章至怠第六蹈章各雄章節(jié)轟的條胡款分陡布標準進的項粒目分頸類基本搬標準：適用督于所治有二幫級綜過合醫(yī)殲院（地含縣監(jiān)醫(yī)院蔥）。核心薪條款：為保祥持醫(yī)侍院的側醫(yī)療權質量喘與患皇者安免全，猜對那攪些最底基本濟、最胃常用荷、最辮易做巖到、挎必須蘆做好丘的標國準條仁款，陜且若坊未達坐到合凝格以礦上要菌求，黎勢必倡影響網(wǎng)醫(yī)療抵安全晴與患捕者權伍益的滔標準耀，列示為“過核心端條款?！?，子帶有汁★標棄志可選掩項目：主要世是指岸可能憐由于藝區(qū)域報衛(wèi)生僚規(guī)劃驗與醫(yī)衰院功課能任雹務的頑限制磁，或盡是由糟政府拾特別事控制熱，需光要審袍批，想而不賤能由趙醫(yī)院淺自行籠決定脖即可蘭開展尚的項窯目評審是結論各級溫醫(yī)院急評審儀結論淋分為甲等幅、乙浙等、睬不合遙格。由省末級衛(wèi)濕生行問政部刊門發(fā)殿給衛(wèi)烤生部度統(tǒng)一漁格式貨的等云級證撐書及茶標識怕。6/仁27蛇/2弟02爺3新一馬輪等撤級醫(yī)嬌院評無審工丟作的鈴特點指導田醫(yī)院陣加強質日常凳管理社與質齒量持饑續(xù)改擊進注重極內涵減管理患和過董程管富理運用PD端CA管理序工具特首點通過厭評審膽工作蘭促進描醫(yī)院壘實現(xiàn)“三個蘿轉變”發(fā)展滔方式陵上：由求規(guī)模買擴張外型轉由向質披量效投益型備。管理罷模式依上：從何粗放汪的行口政化裳管理棉轉向釣精細孫的信朱息化塔管理陽。投資粘方向園上：醫(yī)張院支枕出要插從投蕉資醫(yī)箱院發(fā)缸展建委設轉煎向擴晃大分徒配，搞提高婆醫(yī)務蠶人員直收入娃水平種。特暈點在“三個掉轉變”基礎換上實艇現(xiàn)“三個轟提高”提高罩效率：通頭過資泡源縱信向流叫動提段升服雀務體撈系整敞體績垃效提高束質量：以姨臨床容路徑廢管理并為抓燙手加肉強醫(yī)虎療質查量管枯理提高林待遇：通巾過改貼善醫(yī)漸務人政員生乘活待捏遇，院切實菠調動礦醫(yī)務嚴人員匠積極裕性。評審須方式瘦的轉員變1.單一籮的專汁家組攤團現(xiàn)回場評洋審，我轉變理為多途灶徑評價狂、院逝內外忘綜合環(huán)評價耕，將踢結構冰、過港程、兵結果判質量獅組合煮評價裕；2.原來弊按分該科室泊、分見專業(yè)訴的評描審方易式，叛轉變霸為從坑醫(yī)院陰整體拜系統(tǒng)窄進行機評審啊，以病例仰追蹤冬方法，通典過一況個病錢人的診服務淡全過扮程，層將所挨涉及粒的各醋專業(yè)滑和科護室貫診穿在懸一起瘡進行憶整體茄評價榆；評審柄方法--臂--“追蹤籌檢查命法”現(xiàn)場耍評審趕的方胃式是毅通過導一個僅事例遠、一赴個病緒人的流服務惠全過洽程，該將所駐涉及要各專買業(yè)和牙科室精的標香準條賭款貫樣穿在阿一起笨。用“病人泡為中紋心”的服慈務理積念，息從“病人”實際造感受古診療洲服務閉的碗經歷棵，了屈解與挑評價婦醫(yī)院厚整體犬的服介務品呢質。通過依追蹤論個別臣病人蛾在醫(yī)慰院醫(yī)回療護炒理系務統(tǒng)中祖的經聾歷與誼感受峰，評籃價醫(yī)則院服嗎務整家體的面連貫香性。評價述病人稼在接汪受診裳療的恐服務津過程路品質喜、環(huán)喂境設吐施，丟注重介病人膝的安飄全、揚權益仿及隱尤私的死保護叼、醫(yī)爪院感封染控否制。評價料醫(yī)院碧對醫(yī)市院評車審標唉準與役要點廚的遵奔從程冰度：仍即評彼價醫(yī)尼院對村規(guī)章根、制剛度、販流程堅、診樹療常熱規(guī)與懼操作任規(guī)程徹的執(zhí)贈行力展。評審參方式籍的轉旱變3.原來尚注重亞檢查鍬文字鉛材料舅，注帝重管蓮理制益度文艱件、慰各種允記錄搞、儀鵲器設夸備、菌人員糾編制砌，轉踏變?yōu)槊雽嵉匮頇z查綁制度兄與流貿程的舊執(zhí)行斤力的苗評價裁，注如重醫(yī)品院管售理內舍涵的翠評價?。?.原來童對結庭果采章用的刃千分聞制，棒轉變蔬為運存用質盯量管織理PD含CA（P即pl敗an，D即do，C即ch俊ec洗k，A即ac存ti橡on）的撤原理逼，為窄每條寺標準語執(zhí)行音力分餓為“A檔，淋優(yōu)秀”、“B檔，泰良好”、“C檔，避合格”、?！癉檔，姻不合墊格”“E檔，接不適雹用”煙五檔，硬保持泡了標緞準條綁款之盤間的曲公平臭性。評審嚼結果舉表達慎方式評審覺結果偵采用粉“五柴檔表匹達方自式”D不合格E不適用B良好PDCA循環(huán)等級評審遵循的原理A優(yōu)秀C合格E-不適呈用，瀉是指嗓衛(wèi)生往行政蔥部門月根據(jù)批醫(yī)院冬功能奮任務鍋未批寇準的搖項目像，或拜同意濕不設兵立的辣項目達標率≥90%完全達到有持續(xù)改進且成效良好做到PDCA達標率≥80%

一般水平以上有監(jiān)管有結果做到PDC達標率≥60%

一般水平有機制且能有效執(zhí)行僅做到PD達標率≤60%一般水平以下,僅有制度或規(guī)章或流程,未執(zhí)行僅P或全無A優(yōu)秀B良好C合格D不合格標準脂條款主的性伙質結膜果標準襪條款念的性沾質結以果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無第一酷章至模第六處章評除審結宋果項目類別第一章至第六章基本標準核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%三、PD心CA循環(huán)PD鑒CA介紹PD進CA循環(huán)產模式潤作為破科學吐的工海作程押序，粉最早黎由美真國的逗統(tǒng)計涂學家矮休哈池特提差出，19燙50年由調戴明譽博士悉帶到鉤日本畫，在紋推行癢全面墨質量跳管理圓工作奸中進蘆行廣禾泛的蛛應用神，被日稱為屯戴明把環(huán)。6/帝27頑/2給02奶3PD肌CA循環(huán)P—焰—P擔la經n計劃補，確幻玉定方帽針和卸目標黃，活習動計泥劃D—椒—D直o執(zhí)行僵，實掘地去鴉做，辟實現(xiàn)銹計劃泄內容C—蓄—C赴he射ck檢查澆，總杰結執(zhí)糾行結愉果，杯注重兩效果序，找府出問趁題A—確—A吩ct償io久n行動偷，對犁總結辟結果盈進行美處理野，未草解決總的進納入下末一個棉循環(huán)質量遮管理滋的基哄本方巖法—PD遷CA循環(huán)Pl緣瑞an計劃收集粱資料確定淋行動館計劃Do實施實施勞行動狗計劃Ch酬ec瓦k檢查收集游績效慶資料著，與酬以前菌的資哭料對上比Ac闖t行動繼續(xù)辛執(zhí)行扯當前請的行噸動計熟劃或姑調整/增加贈行動犯計劃從這溝里開吳始PD負CA循環(huán)4個階克段、8個步蠶驟處理A鞏固列問題找原因確定目標計劃P實施D檢查CPD伏CA循環(huán)必的特缺點1、大恰環(huán)套包小環(huán)怪，小樓環(huán)保雞大環(huán)賄，互懇相促產進，廢推動泛大循友環(huán)APCDPDACPADCPACDPD激CA循環(huán)魄的特跌點2、PD繁CA循環(huán)某是爬盞樓梯燈上升亡式的也循環(huán)雹，每寶轉動喊一周值，質善量就剖提高檢一步原有留水平新的朽水平PADCPACDPL砍AN1.分析繁現(xiàn)狀煌，找蚊出存脅在的遙質量救問題1.持1確認倍問題1.替2收集燥和組財織數(shù)殃據(jù)1.植3設定滴目標炭和測匙量方災法2.分析磨產生圾質量蒙問題沒的各軌種原瓣因或獎影響鴉因素3.找出鉗影響感質量傷的主節(jié)要因敘素4.制定丸措施課，提四出行揮動計全劃4.生1尋找妖可能弄的解套決方枯法4.濾2測試徐并選夕擇4.貝3提出淡行動煙計劃襯和相鳴應的報資源8個步挪驟DO5.實施須行動壞計劃CH遵EC級K6.評估壞結果饒（分歐析數(shù)鹽據(jù)）AC戚T7.標準楊化和要進一班步推簡廣8.在下文一個網(wǎng)改進紐奉機會確中重站新使端用PD膛CA循環(huán)PD還CA小結PD納CA怎-C霜QI質量納持續(xù)敏改進帶（co鋼nt殿in寶uo播us爺q步ua拌li燈ty贏i丸mp賄ro尤ve阻me蹲nt，CQ虎I）CQ育I采用FO挨CU千S-步PD嘴CA相結屋合的律方法乞。即遇通過FO惕CU道S（F：發(fā)些現(xiàn)問掘題；O：成喂立CQ刑I小組妹；C：明級確現(xiàn)低行流紙程和辯規(guī)范市；U：問踏題的凡根本堂原因駱分析配；S：選抓擇流路程改豬進的播方案老）來靠立項掠，利用PD拘CA（計申劃、序實施謀、檢赴查、脂處理香）的臣工作稀模式抹來實概現(xiàn)質竿量不顆斷創(chuàng)疫新F-發(fā)現(xiàn)索問題O-成立購改進余小組C-明確衰現(xiàn)行喪流程遷和規(guī)賣范U-出現(xiàn)襪問題娘的根奏本原碎因分野析S-選擇嶄可改逗進的斥流程P計劃D實施C檢查A處理“F”階段甜發(fā)傲現(xiàn)問堅題Fi鵲nd喂a使p族ro澆ce縱ss國t底o貓im鞭pr范ov際e選擇積有待督改進拐的問崗題高風椒險、械高頻承率、型易出刮問題確定CQ險I是解先決該偉問題微的最圓佳途趕徑定義這問題找的范畝疇“F”階段粥發(fā)膨現(xiàn)問壁題Fi落nd呆a餡p督ro陡ce貧ss念t朽o澡im院pr狗ov傷e領導饒層指棒定的害重要吃領域XX年醫(yī)者院改扛進目墓標：刮降低砍門診富病人邀均次部費用內/外部異顧客松的抱旅怨“CT預約俯排隊葬時間肺太長呼了！鐘”不良是事件訴或近犬似錯家誤嚴重拴不良那事件“F”階段防發(fā)巨現(xiàn)問們題Fi著nd滋a調p鳥ro衫ce盾ss迎t舊o建im每pr憶ov株e監(jiān)控杠指標欲的不槐良趨繼勢某病系區(qū)某埋年滿牌意度世調查世的趨幟勢圖“O詞”階段葬成立CQ錫I小組Or增ga蘿ni厚ze誰a你t翼ea皇m渠th蘋at墳k畢no違ws羞t卵he礦p犬ro塌ce勵ss確定CQ烤I小組潮組長從醫(yī)裙院的慈不同崖層面監(jiān)恰當灶地選激擇小渣組成屬員必要咳時確嚇定一務位協(xié)渾調員粱指導歸小組析工作CQ殘I小組己成員暢達成圖一致曲的改蛙進目慌標6~釣10人“O遍”階段瞧成立CQ愚I小組Or爆ga漠ni訊ze悟a軍t旱ea錢m笨th呼at欄k幣no穴ws扣t故he魂p益ro凈ce坊ssCQ恨I小組塔是臨牛時性詢組織“C出”階段明確抓現(xiàn)行權流程暮和規(guī)革范；纏查找夏最新廟知識貍和有娃用的似信息Cl信ar談if刷y艦th仔e撤cu掌rr四en央t就kn熊ow果le征dg吹e疤of尖t岡he攻p染ro畏ce帽ss畫出呈流程祝圖識別慨該流曬程所爺涉及區(qū)的人慣員、拐制度脆、方逃法、撲環(huán)境撥等信玻息找出央關鍵防質量滑特性究（KQ諷C,疏K沿ey展Q椅ua永li您ty吳C洞ha哀ra宗ct展er卻is釋ti幕cs）建立錄流程候監(jiān)控賊指標紐奉并收歪集數(shù)肆據(jù)“U破”階段碰問題疊的根搏本原捆因分蜓析Un誕de琴rs現(xiàn)ta谷nd淺t靜he襪c灣au嶄se賢s伏of諷p童ro察ce渾ss競v磁ar砍ia唱ti其on使用困魚骨妖圖、元排列誼圖、侵散點保圖、梯控制趣圖等況工具擇分析圍數(shù)據(jù)深入占理解狹當前帆存在搜問題律與改底進目廁標之件間的催差距“S鳥”階段爺選劇擇流烏程改分進的閘方案Se擴le命ct臥t紋he醬p脂ro春ce融ss雙i稅mp屬ro緣瑞ve呀me森nt運用仁頭腦贏風暴理法尋癢找所戚有可糟能的楊改進姥方案分析架后確隔定最打佳改像進方今案對達始到目柔標的獸貢獻斬最大減，而腿花費唐和困朱難又只較少與醫(yī)取院宗渠旨相進一致一些某措施還可能周需要秋獲得治批準微后才蕩能執(zhí)括行方案1方案2方案3方案4關鍵世問題“P”階段疼計劃燙階段Pl竿an片t妄he悠i技mp循ro偽ve晶me巖nt衫a慕nd沈c努on灣ti耀nu怎ed丸d蹦at究a翅co穿ll奧ec鐘ti稠on制定訴行動婚計劃糟和資的料收濫集與蛇分析仔計劃蛾，明核確：誰在廁什么勾時間緒內完秩成哪跟些任臨務實施利過程誼如何房誠控制實施脾多長勸時間在改議進過欠程的要哪些奶環(huán)節(jié)同實施榨測量數(shù)據(jù)揪如何巴收集“D賤”階段揮實品施階梯段Do翼t奮he弓i適mp踩ro僚ve礦me揀nt鍛,幕da驕ta恐c糟ol趙le榜ct瞧io晝n,彈a葛nd失a窮na岸ly煎si撫s實施黑改進陶措施收集眾數(shù)據(jù)“C”階段附檢查尖階段Ch劇ec裕k瓜an灶d聚st仇ud障y嗽th對e銷re順su飲lt懶s檢驗柏數(shù)據(jù)胸收集姿是否軍充分錯準確比較伯預期蛇目標牢與實煌際結敞果的仙差別得出打結論保持廈對流獎程的買改變放棄遺改變進一示步研音究后格定論“A”階段替處千理階鹿段Ac膀t味to輝h響ol屠d膜th描e淚ga屯in裹a父nd院t干o碧co探nt爆in罪ue相t起o彈im涂pr位ov月e字pr紡oc道es丈s總結計劃納（P）是寫湊你要梨做的執(zhí)行須（D）是做宰你所米寫的檢查搖（C）是看練你所成做的處理棄（A）是指息導你蟲下一概步該菊怎么響做使用PD擁CA循環(huán)楊的方導法進辜行質旋量管扇理與胞控制,形成郵質量唐管理釋的良自性循塔環(huán)體使系,可使栽質量悉得到熄持續(xù)送改進晴。質量擊管理抽的常爪用方致法與憶工具四、PD綠CA循環(huán)械的運越用實途例3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程。【C】1.有臨床危急值報告制度及流程。包括重要的檢查（驗）結果等報告的范圍。2.接獲非書面危急值報告者應規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后及時向經治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。3.醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。4.相關人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有醒目的提示?！続】符合“B”，并有危急值報告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進有成效。舉例:危機肥值管意理的PD視CA持續(xù)礦改進檢驗搭科危腔急值富管理異制度直如下誤：檢驗施科在隔發(fā)現(xiàn)腐出現(xiàn)倉上述虹危急終值時牧，在街確認米儀器即設備瓜正常另的情圾況下圣，立森即復豈查，塊復查貧結果販與第朵一次亞結果榨吻合展無誤仇后，怖立即發(fā)電話鎮(zhèn)通知看臨床那，并夢在《檢驗里危急卡值結爛果登吹記本》上詳扯細記站錄，蛛記錄義上檢急驗日選期、競患者頂姓名痰、病影案號償、科恒室床撞號、潛檢驗匙項目朝、檢糕驗結偶果、暈復查查結果指、臨險床聯(lián)厭系人很、聯(lián)雙系電交話、薄聯(lián)系嘆時間贈（mi否n）、斯報告驚人、伍備注統(tǒng)等項緞目。臨床置科室第危急躍值管況理制勞度如疤下：臨床堡科室韻由醫(yī)漁院統(tǒng)池一制諸定危額急值喬登記秒本，捕登記黎內容護包括蜂檢驗貴日期墾、患隆者姓甘名、星病案鼻號、反科室跑床號鈔、檢季驗項戰(zhàn)目、鍬檢驗勾結果琴、檢嬌驗科異報告胞人名駛字，貪接電受話人啟員簽輛名及幻玉時間御，報箱告醫(yī)他師簽耗名及屋時間新，處策理方譽法，湯效果淺評估滑等。艱醫(yī)教按科不革定期療組織綿醫(yī)院句質量理管理鉆小組漫成員薦進行始檢查奧。某院20心09年9月份叔制定涼了危禾機值糊管理壇的相醉關規(guī)巨定及猾流程.在執(zhí)昏行了蚊近一洞年中,發(fā)現(xiàn)吩還存古在危廁機值摟管理儉執(zhí)行另不到扮位的調情況,比如松存在窩檢驗冬危機嶄值未肆能及隔時處馳理的算情況誰而造帶成病滔人家施屬的臭投訴附及糾肺紛(發(fā)現(xiàn)采問題).你(經統(tǒng)它計,漏報碎率在3%左右.)P-暮pl線an分析哀問題淚產生桐的原遵因流程物不合踏理?制度獵不完刪善?制度哄執(zhí)行恒不到箭位?召集剩檢驗擾科,臨床庭科室哄主任,三級哈醫(yī)師白以及悄護士繼長等不人員涉召開價會議,討論句問題足產生恭的原蘆因,并作香好記采錄(頭腦聞風暴腸法)危機傅值管臘理不腸到位湯的原子因列出罰所有捏的原袍因:1.人員腎緊張(3訪)2.工作輪量大(2皺)3.電腦辣速度侍慢(1送)4.設備截陳舊,處理錢速度巡壽慢(3李)5.臨床磚醫(yī)師揪未引胞起足打夠的騾重視(8貌)6.流程手存在補缺陷(5蛋)7.檢驗社科與免臨床障科室瓶之間羊缺少壞溝通(9獄)因果屑圖柏拉誦圖根據(jù)綢所分邀析的柔原因厲制定遍整改泥的目臂標和駛計劃目標:制定捏更加醉合理徹優(yōu)化誘的檢賭驗科客危機尼值管型理流貧程,加強妖危機當值管誦理的圍落實,減少羽檢驗色科危盤機值背管理百的環(huán)宜節(jié)漏染洞.漏報口率控央制在0.減少及醫(yī)療有差錯唱的發(fā)股生。計劃針對黑前述保的三為個最暮主要紙可控飄制因邀素制補定:1、檢談驗科罷與臨嶄床科艦室之紹間缺邊少溝王通解決戰(zhàn)辦法:每一添個月淹召開傭臨床俱科室川與檢匯驗科梁之間縱的碰火頭會,就加脂強危趁機值腎管理漏進行戒協(xié)商,解決滔落實莖碰到坑的困歷難,作好注會議樂記錄(原始法資