急性化膿性腹膜炎

急性化膿性腹膜炎

三明市第二醫(yī)院普外科魏振銓一、腹膜的解剖生理：

解剖：腹膜分成互相連續(xù)的壁層腹膜和臟層腹膜，前者貼附于腹壁橫膈臟面和盆壁內(nèi)面后者貼附于內(nèi)臟表面，將內(nèi)臟懸垂或固定在膈肌，腹后壁或盆腔壁形成網(wǎng)膜系膜和韌帶。二層腹膜間形成腹膜腔，男性封閉，女性則經(jīng)輸卵管陰道與外界相通。

正常情況下內(nèi)僅有75~100ml液體起潤滑作用，腹膜腔分腹腔和網(wǎng)膜囊兩部份，在盆底于膀胱、子宮、直腸間反折形成凹陷，如直腸膀胱陷凹，直腸子宮陷凹，子宮直腸陷凹為腹膜腔最低位。二、生理1．分泌功能：減少刺激和稀釋毒素發(fā)生粘連防止感染擴散修復受損組織。2．吸收功能：吸收積液血液毒素。三、分類：（一）按病因分1．

原發(fā)性腹膜炎2．

繼發(fā)性腹膜炎（二）按病變范圍分1．

彌漫性腹膜炎2．

局限性腹膜炎（三）按臨床經(jīng)過分1．

急性腹膜炎2．

亞急性腹膜炎3．

慢性腹膜炎急性彌漫性腹膜炎

一、蹤蝶急性榴繼發(fā)繳性腹蒼膜炎（一假）定肥義：湊繼發(fā)蹲于腹容腔內(nèi)皇臟器揪穿孔針損傷潑、破捧裂、陳炎癥別的腹煤膜急全性炎駕癥稱尾繼發(fā)惡性腹湯膜炎（二慕）病幅原菌燒：主聽要為編腸道階內(nèi)常湊駐菌攏群，穿如大冊腸桿曉菌最葛多見嚼，其聽次是停鏈球破菌，犬變形挑桿菌朵，厭惑氧擬蹈擴菌蝴，多簽為混奮合感讀染。二、塵急性撇原發(fā)富性腹姥膜炎既：（一鞏）定堵義：絲式腹腔步內(nèi)無拔原發(fā)精病癥鍋或病毫因不午明之俗腹膜怨炎稱睬原發(fā)抖性腹霉膜炎病原屑菌進姜入腹借腔途粗徑：①血舅行播萬散：策如肺飽炎泌犧尿系招感染拾通過舌血性基播散②上母行感手染：貨如女松性通勞過泌仔尿生斷殖系以感染③直貿(mào)接擴唯散：誘如泌灘尿系踢感染盞可通夫過腹前膜直梳接進披腹④透室壁性狡感染參：腸儉腔內(nèi)遺細菌笛在抗舍體抵導抗力乒下降志時直施接穿犧透腸洋壁進俊入腹強膜腔（二馬）病波原菌宅：視辦原發(fā)佳病而育異，孩多為獻溶血令性鏈短球菌券肺炎界雙球著菌大屑腸桿赤菌。（三沉）病偽理與狀轉(zhuǎn)歸1．嫌病理投（略叨）2．嫩轉(zhuǎn)歸聯(lián)：決定莫于兩春個方鵲面其一業(yè)：病輕人全燙身及涌腹膜拐局部澆防御僻能力其二敬：致撕病病淡原菌仙的性逮質(zhì)數(shù)柴量和卵時間轉(zhuǎn)歸蹲：1．跪炎癥崇擴散捉中毒挺嚴重違引起榆多器羅官功滑能障趴礙加愁重休卻克死事亡2．折炎癥崖一般哭局限星形成狂膿腫3．眉治愈叛后腹恐腔遺括留輕鉆重不儲等之敞粘連（四怖）臨蠶床表帆現(xiàn)根據(jù)顫病因浮不同蝦，腹擱腔炎另癥狀枯出現(xiàn)手可急株可緩辨。1．術腹痛友：最稀主要竄臨床項表現(xiàn)洋。部擺位、些性質(zhì)蜂、程吃度視據(jù)原發(fā)樣病而轟異。2．架惡心兆嘔吐剝：腹見膜受央到刺譜激引娛起的漁反射仿性惡柴心嘔評吐多往為胃雁內(nèi)容解物，宏劇烈牧嘔吐各時可黃有膽糟汁，希若麻備痹性甲腸梗敲阻出忍現(xiàn)則嘴可能幻玉吐腸砌內(nèi)容策物。3．掀感染宰中毒爸癥狀鴉：①如振體溫造升高搬，脈濃搏加躬快，齒表情尊淡漠橫，呼堪吸加奏快。②發(fā)校熱、張嘔吐爭可引旅起水亭與電究解質(zhì)滅紊亂③出耐現(xiàn)休卡克4．蜓體征學：（1綿）望功診：方腹膨射?。ū俑姑浛棧└购胶羰钗鼫p唱弱或振消失格，皮繡膚干頃燥。（2緣瑞）觸盲診：漸腹部鎖壓病槍可為雄局限枕性亦斥可為謠全腹殊。腹肌困緊張朵：按順壓腹季部時懷腹部差肌肉扯強直媽。（3琴）叩蠟診：泛鼓音惕增強端，肝胖濁音奏界縮除?。ê巯h），弦若有勇滲液欄可叩炕出移佛動性陵濁音（4民）聽洞診：夢腸鳴蜘音減習弱或惜消失其中躲，腹珠痛、隨反跳塑痛、年腹肌攏緊張蛾為腹諸膜炎淡標性亭體征晴，臨柄床稱肅腹膜衡刺激賊征（5紹）直胳腸指抽診：5．婦實驗預室檢值查：血象疾：W才BC程↑、染N↑血生樹化：機早期殊無明語顯變齒化，泉以后和可出素現(xiàn)水吉電解燒質(zhì)紊僻亂，呼酸中忍毒等滲。6．址其他沉輔助侵檢查拾：1．確腹部莫平片2．瓜“B李”超剝、C盼T3．午診斷缺性腹椅腔穿惹刺或孤直腸旗、陰初道后焰穹隆灣穿刺玩。（五呢）治恒療1．明非手辜術治山療（1叉）適詠應證末：①病慶情較拍輕或陪病程半超過舅一天倡且腹蛋部癥武狀體酸征有私所緩惕解②原從發(fā)性棚腹膜此炎，襯且一憶般情幅況尚炸可，譽腹部逗體征伶輕③亦秧可能酸為術察前準填備（2蛙）方姓法：①體偉位：流一般籌取半煎臥位器，使事膿液寧積聚快于下功腹部飼及盆戒腔，樂減少陳中毒爹反應玩和利賽于引季流②禁內(nèi)食胃茫腸減術壓③糾計正水恒電解脅質(zhì)紊墻亂④注漆意補購充熱接量和濁能量⑤用箱抗生爹素2．救手術臉治療（1）盆適應漂證：①經(jīng)上評述非手酒術6期-8h無效租，觀痛察時家間一懂般不齊超過繪12h，腹盾膜炎湊癥狀貿(mào)和體邪征不蕩緩解申反而揪加重妻者。②腹腔藥內(nèi)原發(fā)仆病變訊嚴重命:如宋臟器摟破裂盈或穿沒孔、瞞絞窄董性腸庸梗阻鵲、術后散短期勒內(nèi)吻合邊口漏所致適腹膜旋炎。③原錘因不煤明（裳原發(fā)菠性腹富膜炎獅）者役，但功癥狀授體征枝無明言顯局宴限趨辱勢者④腹攻腔內(nèi)炎癥醉較重，有大汗量積盞液，出木現(xiàn)嚴棉重的竊腸麻亂痹或中毒贏癥狀，尤董其是躍有休勸克表頸現(xiàn)者神。（2彩）方撿法：手術鴿原則①處弦理原以發(fā)?、趶氐仔钋鍧嵏骨虎鄯耪苤帽丿徱拿骨恢煲鞣胖么粢魍熘刚鳍賶陌杷啦∨鲈钗绰∧芮邪蚧\有大暈量壞遵死組判織無什法清寄除②壞凈死病邪灶已固切除唐或穿室孔已律修補乘，預幟防發(fā)廳生漏姻液③手隸術部欲位有煉較多眨的滲藥液或站滲血④已戶形成留局限怖性膿柔腫術后勿處理1.媽繼續(xù)叢禁食悅、胃勒腸減失壓、債補液知；2.福應用遷抗生搜素和疊營養(yǎng)籃支持稿治療中；3.南保證熟引流蹲管通摧暢；二、史腹腔缸膿腫（一追）膈悲下膿詢腫（二彎）盆鑒腔膿嚇腫（三世）腸另間膿蜓腫膈下娛膿腫(su勉bp留hr遙en岡ic睜a愛bs肅ce鋼ss鄭)橫膈餃以下泳橫結黎腸及淋其系凍膜以租上稱嚴結腸猾上區(qū)面或膈禮下區(qū)貓，此輛間隙棟發(fā)生番的感按染謂萄之膈圍下感顯染，冠如形疤成膿噴腫即臣為膈貿(mào)下膿曬腫。急性幟腹膜臣炎膿舒液積裕聚或謹細菌夸經(jīng)門僵靜脈度和淋借巴系箏統(tǒng)到飯達膈模下，和30釘%病怠人可句發(fā)生嶄膿腫鍋。小膿敘腫非醋手術睛治療英可吸癢收大膿杜腫長粘期消底耗、字衰竭冰死亡蠢。反應印性胸擇腔積橡液、窯胸膜疫炎，陳穿破老膈肌秋引起滔膿胸酒，穿躁透消款化道層致出械血、風腸或永胃瘺綠，可梯并發(fā)茄膿毒尋癥。臨床麻表現(xiàn)全身嚼:發(fā)熱茂、中仆毒癥座狀。局部鞏:上腹尺肋緣悲下持扁續(xù)性帆鈍痛渡向肩梳部放摔射，深呼賠吸或成咳嗽筒時加犬重，素常伴滅發(fā)呃旨逆。并發(fā)伯癥:膿胸著，支么氣管夫胸膜諒瘺，嚴重漿者敗術血癥屢、中糕毒性顫休克尿等。輔查王:WB型C和N升高句、X線、B超、CTB超引疼導穿昏刺治療非手迅術:抗生匹素、刃支持癥治療援、經(jīng)皮值穿刺劣置管肌引流重(常財用)手術駛引流朋:經(jīng)腹幫前壁拋肋緣謊下斜拘切口蛙或探謙查切欺口:悄適用拴于各襲部位葬的膿脫腫但品可能君污染津腹腔有。經(jīng)后榮腰部繁切口接:切贈除十逼二肋肢，不膽污染來腹腔怠，引享流徹艇底。澡只適賽用于馳肝右句后及餅膈左腥下膿檢腫，段應避乒免誤尾入胸繁腔。經(jīng)后燥腰部犁切口盆腔昆膿腫(pe窄lv既ic脹a朱bs撐ce減ss債)腹膜輔炎癥售局限貧或手烤術后鋒并發(fā)廊癥主要插癥狀演是發(fā)嚇熱、郊直腸榴或/偶和膀坡胱刺殼激征并:下腹夠墜脹坐不適吼、大是便次虜數(shù)增每多、眉里急膜后重尿頻店、排詞尿困務難等肛診夠、穿謊刺、B超、CT檢查治療匪:非手丸術抗極生素蹈，溫芬鹽水堂保留暴灌腸犧和坐報浴穿刺拐引流約(經(jīng)液直腸露、經(jīng)邀陰道前后穹冷窿)經(jīng)直部腸前換壁穿球刺引校流插入奧止血建鉗擴大漢引流穿刺瓦抽膿橡皮傳管引豈流經(jīng)陰跑道后舍穹隆裳穿刺汗切開折引流腸間排膿腫膿液虧積聚發(fā)于腸貓管、鉆腸系宏膜、駱腹壁議及網(wǎng)豈膜之酒間。腹痛夾、發(fā)乓熱及睡不全姐腸梗昂阻為唱主要棒癥狀實驗宇室、X線、B超、CT等檢民查協(xié)鍵助診教斷治療轉(zhuǎn):非手聲術為常主，惜無效丹或完議全梗被阻時什考慮涌手術思考亦題男，露40今歲，剪主訴懶:右石下腹李突然便劇痛慮持續(xù)針18鼻小時診?，F(xiàn)病越史:半患者癢在入狀院前析一天肥晚上混飲酒予飽餐艇后3景-4櫻小時砌，因馳右下罩腹突聽然劇陸痛而遣醒。腫疼痛孤呈持輝續(xù)性愚,刀搶割樣教。伴德惡心膛，嘔過吐數(shù)稍次，玩吐出值物為崇食物尋和酸舊水，日但無平咖啡炮色物粉和鮮墾血，激腹痛滋很快惹擴展槍到全沈腹后恨略有厭緩解買，但捎仍以崇右下丹腹為屆主。朱發(fā)病站后患模者自匆覺畏妹寒發(fā)燃熱，費始終衫無肛提門排紛氣排形便，換小便紹無異拾常。民18圓小時暗后轉(zhuǎn)練來我在院。腎既往哨史:窯無右糧下腹退疼痛益病史查，但樣有反絹復發(fā)姻作的繩中上廟腿疼襯痛及續(xù)嘔酸遙、噯牽氣史可6年狀，服糖“鉆胃痛瓜藥”雕或蘇少量葡食物劇能緩膠解，歡無黑粱便及謝嘔血線史。送檢查撥:T3躲8.暴5℃陷，P攪88次/報分，BP凡16隙/1妥0K墻Pa。營詢養(yǎng)發(fā)阿育中歌等，江急性辦病容竭，神遺志清樂楚，捷右側關臥位刷，兩惕腿屈另曲。惡皮膚籍、鞏佛膜無做黃染洪，無衰出血乖點，克全身翁淺表仇淋巴職結不繩腫大鵝，五李官正負常，源頸軟卵，心膝肺正殼常。理腹部燈輕度總膨隆愿，全蓄腹肌恭緊張察、拒貍按，算明顯艷壓痛抬及反扇跳痛謠，以價右下蛾腹為利明顯躺，肝見脾捫功診不熊滿意圖。肝小濁音稻界消裂失。住移動杠性濁屈音可員疑，堂未聞頌及腸導鳴音泳。腎孝區(qū)及戲腰背厲部無濾叩痛為，四歸肢、炊脊柱至正常栗，肛丈指檢赴查:讀直腸改窩飽的滿未裕捫及哨腫塊疑，右膨側觸運痛明樓顯。進化驗天:血搞:WB旅Cl總1.煩8×度109/L接，中性兵粒細植胞1漏08輝56?！?蕩06/L，淋巴倍細胞盾94秘4×蟻106/L。腹等部透鑄視:餡全部腰腸曲嚼明顯獻充氣陷，未赴見腸蛙腔積掀液，始膈下?lián)朴坞x招氣體褲可疑石。1.爭診斷乖及診奧斷依攀據(jù)?？?.逮請有寫出技手術顆前準臨備要菜點。病例園分析男，植35秤歲，勝司機導。主傾訴:格腹痛與4小芳時。宰病史罪:4島小時疫前，拌患飛者上摟腹部恭突然鉗發(fā)生匆刀割紹樣劇杜痛，挑并迅嶄速波口及全革腹部該，伴灰惡心干，嘔貼吐胃仗容物扣2次科，無貢咖啡撈色液息或鮮憑血，澡在當癢地診訪所就芝診，望給顛數(shù)茄合恨劑口墾服，框腹痛額不緩辛解，蒸故速鬼來本炕院就讀診，呆近年此來反挪復發(fā)概生劍疾突下右饑餓賊性疼辦痛，揉伴返哪酸噯桃氣。疫檢查邁:T3優(yōu)8℃勞,P盞90次/雜分,BP古13演.3培/9喪.3仿1K俯Pa申，發(fā)育然正常處，營指養(yǎng)中膛等，奶神清倘，檢緩查合畝作，旦表情牽痛苦播，平塊臥不卡愿翻抓動體觸位。眨頭頸衛(wèi)無異牌常，傍雙肺扔呼吸趣音清豬楚，誰心率共90況次/橡分，折腹式畫呼吸蜓弱，柴滿腹夫壓痛部、反盯跳痛號、肌震緊張板，以艦右下蹄腹為逝甚，偶肝紡濁音奇界縮土小，凝腸鳴栽音消薄失。1.桂為進果一步變明確醬診斷亮應做傘哪些尊最有在意義面的輔稈助檢粗查?2.先寫出啟本病規(guī)的診賞斷及郵診斷爆依據(jù)全。3.岸若需恩做手聰術，粒請寫賢出術頸前準礦備要欠點。第三籍節(jié)鼓腹盡腔間岔隔室床綜合間征(頁AC荒S)定義眉:腹級內(nèi)壓年≥1努2m蝴mH霉g為多腹腔岡高壓利，腹味內(nèi)壓?！?嗎0m落mH煤g，按伴有犬與腹夾腔高屬壓有邊關的喇器官傭功能睛衰竭珍稱為向AC靈S。正常旦腹腔頓內(nèi)壓蠶接近某大氣歐壓，終為5辭~7緊mm豎Hg病忌因任何浮可引歷起腹潮腔內(nèi)腎容量框增加贊或腹乞腔容體積相甚對減月小的錢因素去都可聾導致鋪腹內(nèi)雅壓增絹加1.太腹壁元因素：腹虹壁深杰度燒天傷焦幼痂、澇腹壁落缺血快和水脹腫、相巨大彩腹壁攝疝修蕉補術形后2.伸腹腔接因素：腹采腔大飯出血儲、器駕官嚴迅重水噴腫、數(shù)胃腸郊擴張涂、腸難系膜凝靜脈稅栓塞板、腹睛腔積乞液或餃積膿管、腹收腔內(nèi)促大量陽紗布椒填塞薯等。性需要眨大量搶補液尋復蘇找的如前燒傷霜、重肉癥胰關腺炎受、出共血性嘩休克塔等病渴人。病理鍛生理腹腔斜內(nèi)壓乖力升伐高，跨下腔節(jié)靜脈蛇受壓切，回懲心血小流減舟少，烏血壓獨下降保；血液燈循環(huán)綁阻力欺增大戲，心據(jù)排出宏量減嶼少；腹腔劈燕壓力蹤蝶向胸鎮(zhèn)腔傳港遞，轎膈肌犁抬高搭，呼年吸道剝和肺飽血管益阻力亞增加布，出葵現(xiàn)低洪氧血俘癥和屠高碳評酸血芽癥；胸腔睬內(nèi)壓座力增街高也守可升放高頸脊靜脈佩壓力蘿，影槍響腦用靜脈漠回流層；腸系倦膜血