子宮切口妊娠

子宮切口(qiēkǒu)妊娠的診斷與治療（

Caesareanscarpregnancy，CSP）江陽區(qū)婦幼保健院雷晏第一頁，共五十七頁。

一、機(jī)制

二、診斷

三、治療內(nèi)容第二頁，共五十七頁。CSP概述(ɡàishù)第三頁，共五十七頁。子宮切口(qiēkǒu)妊娠

(cesareanscarpregnancy,CSP)

定義：是指妊娠物種植于剖宮產(chǎn)子宮(zǐgōng)切口瘢痕處，妊娠物完全位于子宮(zǐgōng)腔外，周圍被子宮(zǐgōng)肌層及纖維瘢痕組織所包圍，是一種特殊類型的異位妊娠。第四頁，共五十七頁。子宮(zǐgōng)切口妊娠

(cesareanscarpregnancy,CSP)

Csp，1978年由Larson及solomon首次報道。占剖宮產(chǎn)并發(fā)癥的0.45%，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%。剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠，多發(fā)生(fāshēng)于子宮下段，少數(shù)發(fā)生(fāshēng)于子峽部。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，此病的發(fā)生率隨之升高，如果誤診或延誤治療均會導(dǎo)致手術(shù)時大量出血，以致切除患者的子宮，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量甚至危及到患者的生命。第五頁，共五十七頁。CSP發(fā)生(fāshēng)機(jī)制第六頁，共五十七頁。CSP發(fā)生(fāshēng)機(jī)制CSP是一種(yīzhǒnɡ)特殊部位的異位妊娠，其確切病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確。Rotas等報道50%的病例發(fā)生于一次剖宮產(chǎn)術(shù)后，36%的病例發(fā)生于2次剖宮產(chǎn)術(shù)后，12%的病例發(fā)生于3次或多次剖宮產(chǎn)術(shù)后。第七頁，共五十七頁。CSP發(fā)病機(jī)制可能相關(guān)(xiāngguān)因素子宮切口處存在顯微鏡水平的裂隙，允許妊娠囊種植于其內(nèi)，并不斷生長，絨毛與子宮肌層粘連而植入；剖宮產(chǎn)切口處血供不足，導(dǎo)致瘢痕修復(fù)不良，瘢痕處有裂隙，以及剖宮產(chǎn)時切口僅一層連續(xù)縫合，造成切口愈合不良；子宮內(nèi)膜炎：子宮蛻膜發(fā)育不良，受精卵著床后因供血不足，絨毛部分伸展到子宮下段切口瘢痕部位；多次宮腔操作史可使子宮內(nèi)膜基底部或肌層損傷(sǔnshāng)，感染機(jī)會增加，對受精卵產(chǎn)生趨化作用，使其著床于切口瘢痕處。第八頁，共五十七頁。CSP診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)第九頁，共五十七頁。診斷

臨床表現(xiàn)剖宮產(chǎn)史

輔助(fǔzhù)檢查第十頁，共五十七頁。CSP診斷(zhěnduàn)依據(jù)—臨床表現(xiàn)妊娠早期(zǎoqī)無痛性陰道流血，可為不規(guī)則流血或突發(fā)性大量流血；清宮術(shù)中發(fā)生大量流血，嚴(yán)重(yánzhòng)時可致患者暈厥，血β-HCG值下降緩慢；第十一頁，共五十七頁。CSP診斷(zhěnduàn)依據(jù)患者(huànzhě)均有剖宮產(chǎn)病史！第十二頁，共五十七頁。CSP診斷(zhěnduàn)依據(jù)—輔助檢查超聲診斷核磁共振成像技術(shù)(jìshù)（MRI）數(shù)字化三維模型技術(shù)宮腔鏡及腹腔鏡組織病理學(xué)第十三頁，共五十七頁?！虺曉\斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)目前認(rèn)為瘢痕(bānhén)妊娠經(jīng)陰道超聲檢查敏感性為84.6%。第十四頁，共五十七頁?！?/p>

超聲診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

宮腔內(nèi)無妊娠宮頸管內(nèi)無妊娠妊娠囊位于子宮前壁峽部膀胱與妊娠囊之間缺乏子宮肌層組織第十五頁，共五十七頁?！?/p>

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

卓群等認(rèn)為(rènwéi)，CSP聲像圖表現(xiàn)為兩種類型孕囊性：子宮略大或正常大小，宮腔中上段無孕囊，宮頸內(nèi)口閉合，子宮峽部尤其前壁下段膨隆，內(nèi)見孕囊，彩色多普勒提示孕囊周邊(zhōubiān)及前壁下段肌層相當(dāng)于剖宮產(chǎn)傷口處血流信號豐富；第十六頁，共五十七頁。◎

超聲診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)

卓群等認(rèn)為，CSP聲像圖表現(xiàn)為兩種類型不規(guī)則團(tuán)塊型：子宮(zǐgōng)體正常大小或稍增大，峽部前壁膨隆增大明細(xì)，局部見不均勻混合回聲團(tuán)塊，彩色多普勒示光團(tuán)周邊血流第十七頁，共五十七頁。

◎

病理診斷標(biāo)準(zhǔn)；

手術(shù)(shǒushù)后將切除的病灶送病理檢查，子宮瘢痕處肌層內(nèi)可見絨毛組織即可診斷CSP第十八頁，共五十七頁?！蚝舜殴舱?hécíɡònɡzhèn)成像技術(shù)（MRI）MRI是一種無創(chuàng)的非介入性探測(tàncè)技術(shù)，對軟組織有極好的分辨力，可多平面成像。能清楚地顯示孕囊切口瘢痕及子宮內(nèi)膜之間的關(guān)系?？蔀镃SP的診治提供更為直觀詳細(xì)的影像學(xué)依據(jù)。對診斷該病具有一定特異性，但仍需要結(jié)合剖宮產(chǎn)病史及超聲檢查。但MRI費(fèi)用較高，費(fèi)時較長，因此不作為常規(guī)檢查，僅在超聲不能確診時應(yīng)用以明確診斷。第十九頁，共五十七頁?！驍?shù)字化三維模型(móxíng)技術(shù)根據(jù)陳春林等研究的女性盆腔三維重建方法對患者的骨盆盆腔動脈血管網(wǎng)進(jìn)行數(shù)字化三維重建。借助Mimics專業(yè)建模軟件地CSP患者的盆腔動脈系統(tǒng)進(jìn)行了數(shù)字化三維重建，該模型能夠三維顯示患者的骨盆和盆腔動脈系統(tǒng)，對于妊娠時間較短的CSP也有較清晰的顯像并可對妊娠囊的位置(wèizhi)深度大小進(jìn)行詳細(xì)觀察，測量病灶供血動脈的起源走行血流量和雙側(cè)供血比率。費(fèi)用高，費(fèi)時長，因此亦不作為常規(guī)檢查。此方法為介入治療提供術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)中參考，盡量避免了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。第二十頁，共五十七頁。◎?qū)m腔鏡及腹腔鏡CSP時宮腔鏡下可見子宮腔空虛，子宮下段瘢痕處可見病灶凸向?qū)m腔，有時還可觀察到絨毛組織；腹腔鏡下可見子宮增大于孕周相符，子宮下段膨大，呈紫藍(lán)色，在剖宮產(chǎn)瘢痕處可見外凸病灶。由于宮腹腔鏡為有創(chuàng)檢查，故不作為主要(zhǔyào)診斷方法。第二十一頁，共五十七頁。CSP治療(zhìliáo)方法第二十二頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)方法CSP目前尚無公認(rèn)的統(tǒng)一治療方法，但由于其病理(bìnglǐ)特點所致的極高危險性，CSP一經(jīng)診斷，應(yīng)及時謹(jǐn)慎地終止妊娠，而不能盲目行清宮術(shù)，治療方案的選擇考慮患者的年齡、孕周、CSP類型、胚囊直徑、妊娠囊侵入子宮壁深度、子宮峽部前壁肌層的厚度、血hCG水平患者對生育的要求及其一般情況等。第二十三頁，共五十七頁。治療(zhìliáo)方法目前治療方法有：藥物治療介入(jièrù)治療手術(shù)治療高強(qiáng)度聚焦超聲（HIFU）熱輻射治療第二十四頁，共五十七頁。藥物治療適用(shìyòng)于無腹痛血流動力學(xué)穩(wěn)定孕囊未破裂，目前尚無統(tǒng)一的治療方案，更多傾向于使用氨甲喋呤（MTX），米非司酮等。藥物(yàowù)治療第二十五頁，共五十七頁。給藥方式有：全身用藥局部(júbù)用藥聯(lián)系用藥藥物(yàowù)治療第二十六頁，共五十七頁。其他(qítā)藥物(yàowù)治療第二十七頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥單純(dānchún)藥物治療以MTX為首選。MTX是一種葉酸拮抗劑，可抑制滋養(yǎng)(zīyǎng)細(xì)胞分裂增殖，促使絨毛變形壞死導(dǎo)致胚胎死亡。第二十八頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥鑒于目前尚無統(tǒng)一的治療方案，MTX常用(chánɡyònɡ)的給藥方案有：單劑量方案：50mg/㎡，肌內(nèi)注射；序貫給藥方案：第1、3、5、7天給予MTX1㎎/㎏肌內(nèi)注射，第2、4、6天給予四氫葉酸1㎎/㎏肌內(nèi)注射，7d為一個療程。第二十九頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥單純MTX治療效果文獻(xiàn)報道各異，金力等報道20例患者中11例接受單純MTX治療，其中8例治愈。李亞等對23例CSP患者采用(cǎiyòng)單純MTX治療僅3例成功；Lian等報道的21例患者中9例治愈；第三十頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥全身(quánshēn)用藥由于妊娠囊被纖維瘢痕組織包裹，局部血運(yùn)差，導(dǎo)致藥物吸收緩慢，因此有學(xué)者提出，單純MTX治療僅適用于血β－HCG﹤5kU/L的患者，對血β－HCG﹥5kU/L的患者聯(lián)合米非司酮可起到協(xié)同互補(bǔ)的作用，治療效果更佳。第三十一頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥米非司酮是孕激素拮抗劑，與孕激素受體結(jié)合，可阻斷孕酮的活性，使底蛻膜變性(biànxìng)壞死最終導(dǎo)致胚胎死亡。使用方法：50㎎口服，1次/12h，連用5～7d。第三十二頁，共五十七頁?！锶?quánshēn)用藥楊瑞英報道MTX和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用治療(zhìliáo)CSP能明顯縮短血β－HCG下降至正常時間及包塊消失時間，成功率達(dá)90.48%，明顯高于單純MTX的治療效果。第三十三頁，共五十七頁?！窬植?júbù)用藥局部用藥

是在超聲引導(dǎo)下將MTX經(jīng)腹部(fùbù)或陰道穿刺直接注射到妊娠囊中或妊娠囊周圍的子宮肌層，劑量為1㎎/㎏。第三十四頁，共五十七頁。●局部(júbù)用藥弊端(bìduān)：經(jīng)腹部注射易損傷膀胱。優(yōu)點(yōudiǎn)：局部用藥可提高局部血藥濃度，使滋養(yǎng)細(xì)胞快速壞死從而導(dǎo)致胚胎死亡，提高治愈率。第三十五頁，共五十七頁?！蚵?lián)合(liánhé)用藥為提高(tígāo)藥物治療CSP的成功率，許多學(xué)者提出了全身與局部聯(lián)合用藥的方案：

MTX全身用藥，局部注射MTX，同時口服米非司酮。第三十六頁，共五十七頁。◎聯(lián)合(liánhé)用藥聯(lián)合用藥治療方案，在治療過程中有陰道出血增多甚至大出血包塊內(nèi)出血導(dǎo)致子宮(zǐgōng)破裂的危險及重復(fù)性CSP可能。因此，在藥物治療過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血β－HCG變化情況，密切觀察臨床癥狀及生命體征，必要時結(jié)合其他治療方法以達(dá)到最佳的治療效果。第三十七頁，共五十七頁。子宮動脈內(nèi)各灌注50㎎MTX，再用明膠海綿栓塞雙側(cè)子宮動脈，1～3周左右即可被機(jī)體(jītǐ)吸收，使血管再通，故孕卵在吸收過程中有再發(fā)大出血的可能，再行UAE止血很困難，增加子宮切除的幾率。因此，有學(xué)者提出UAE后應(yīng)及時清宮，減少今后出血幾率。子宮(zǐgōng)動脈栓塞術(shù)（UAE）第三十八頁，共五十七頁。子宮動脈(dòngmài)栓塞術(shù)（UAE）UAE常見并發(fā)癥有：疼痛、發(fā)熱(fārè)、子宮缺血壞死等，嚴(yán)重可出現(xiàn)膀胱輸尿管等壞死，術(shù)后需嚴(yán)密觀察病情，及時處理。第三十九頁，共五十七頁。MTX在子宮動脈注射時的優(yōu)點為有效提高病變部位的藥物濃度，從而最大限度(xiàndù)地發(fā)揮MTX抑制滋養(yǎng)細(xì)胞生長，達(dá)到使絨毛變性壞死的治療作用，減少全身反應(yīng)。但是介入治療也存在一定的風(fēng)險。子宮(zǐgōng)動脈栓塞術(shù)（UAE）第四十頁，共五十七頁。清宮(qīnɡɡōnɡ)手術(shù)宮腔鏡子宮瘢痕病灶清除術(shù)子宮切除術(shù)手術(shù)(shǒushù)治療第四十一頁，共五十七頁。△清宮(qīnɡɡōnɡ)手術(shù)CSP患者孕囊及滋養(yǎng)細(xì)胞組織位于宮腔外，清宮時刮匙往往(wǎngwǎng)不能直接接觸孕囊，且清宮很容易引起子宮破裂大出血。因此單純清宮術(shù)不可作為常規(guī)治療CSP的方法。第四十二頁，共五十七頁?！鲗m腹腔鏡宮腔鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)，不僅用于檢查(jiǎnchá)，近年來也用于CSP的治療。第四十三頁，共五十七頁?！鲗m腹腔鏡宮腔鏡下能夠清晰地看到孕囊所在的位置形態(tài)及其種植部位的血管分布，在直視態(tài)下徹底清除妊娠組織，并對創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，但宮腔鏡手術(shù)需要有豐富經(jīng)驗(jīngyàn)的醫(yī)生操作，否則會出現(xiàn)大出血子宮穿孔的可能。單純宮腔鏡手術(shù)風(fēng)險性極高，極易出現(xiàn)大出血，但應(yīng)用藥物治療后行宮腔鏡操作就極大的提高了治療的成功率，降低了手術(shù)的風(fēng)險性。與清宮術(shù)相比可視性高，清除(qīngchú)徹底提高治療成功率。第四十四頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第四十五頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第四十六頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第四十七頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第四十八頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第四十九頁，共五十七頁。腹腔鏡手術(shù)(shǒushù)第五十頁，共五十七頁。△子宮瘢痕病灶(bìngzào)清除術(shù)此手術(shù)適用于出現(xiàn)或高度可疑出現(xiàn)子宮(zǐgōng)破裂的CSP患者！手術(shù)途徑有開腹或腹腔鏡，徹底清除妊娠組織并重新縫合。第五十一頁，共五十七頁?！髯訉m瘢痕病灶(bìngzào)清除術(shù)此方法有利于切除(qiēchú)前次手術(shù)瘢痕及因切口愈合不良所形成的竇道或憩室等異常結(jié)構(gòu)，減少再次發(fā)生CSP的可能性。開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，住院(zhùyuàn)時間長，術(shù)后恢復(fù)慢，而腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，恢復(fù)快，但費(fèi)用高，同時需要有豐富的經(jīng)驗醫(yī)生操作。第五十二頁，共五十七頁。△子宮(zǐgōng)切除術(shù)此手術(shù)主要適用于無生育(shēngyù)要求及出血多危及生命的患者，可以有效控制出血挽救生命，但喪失