人工腎醫(yī)學知識專題講座培訓課件

腎臟不具有再生能力，但自然腎臟有很大的儲備能力，直至其喪失了90％的排泄功能時，才需應用人工腎支持治療。有四種公認的有效治療方法:血液透析腹膜透析血液過濾血液灌注A檢氣器DP透析泵K濃縮液V旁路閥B檢血器DR排液L管夾W水BP血泵H加熱器P測壓器C電導計HP肝素泵PP比例泵D透析器IV靜脈輸液T溫度感受器比例式透析波傳送血液透析裝置：虛線表示監(jiān)測系統(tǒng)和主要運行部件之間的相互關(guān)系，以確保病人安全，即萬一發(fā)現(xiàn)透析液電解質(zhì)濃度（C2）或溫度（T2）不當，則可通過旁路閥（V）變換透析液

動靜脈瘺的

圖解用手術(shù)將分別置入動脈和靜脈的套管透析時，通過部分暴露在皮膚外的硅膠管分別接上透析管，藉以從動脈引出血液，并由靜脈回入。停止透析時，用接管把動靜脈的硅膠管連接而使循環(huán)短路

腹膜透析腹膜是沿著腹腔的一層活的半透膜。將液體和電解質(zhì)注入腹腔，使代謝廢物由腹膜的血液供應擴散到腹腔的液體中。水也可把葡萄糖加入透析液，按人工建立的滲透壓梯度通過腹膜擴散到腹腔液內(nèi)。C電導計H加熱器SS泵速選擇器UV紫外燈CA導管K濃縮液T溫度計Vi進閥D葡萄糖P測壓器TM記時器V0出閥DC滴管PF腹透液i流入W自來水DR排液PP比例泵d保留F濾器RO反滲透單元o流出典型的手動或自動透析液傳送定時循環(huán)式腹膜透析裝置腹腔及常用腹膜透析管安置法短期（急性）使用可借助于一根鋼絲將一半硬式的導管逐漸地插入長期（持久性）使用需經(jīng)手術(shù)植入一根柔軟的持久性導管注意，導管頂端的正確位置應在陶氏窩，以獲得最大的透析液流速血液過濾使血液沿著高通性半透膜（多孔的）進行體外循環(huán)，并應用靜水壓從循環(huán)血液中去除大量液體、電解質(zhì)和廢物。所丟失的大量(20~80l)液體由靜脈內(nèi)輸注生理鹽溶液替代。

血液灌注使血液直接流過吸附性物質(zhì)，后者通常為活性炭或酚甲醛離子交換樹脂，代謝廢物或毒素（各種藥物和毒物）被吸附在這些具有大面積微孔結(jié)構(gòu)的物質(zhì)表面。血透基本概念透析是指溶質(zhì)從半透膜的一側(cè)透過膜至另一側(cè)的過程。血液透析指血液在體外流經(jīng)半透膜通過擴散和對流作用，從循環(huán)的血液中去除水分和代謝廢物這樣一種治療方法。擴散與超濾半透膜的兩側(cè)的血液及透析液中的中小分子溶質(zhì)，因濃度差異而從一側(cè)流到另一側(cè)的現(xiàn)象叫作擴散（或清除）。如此可使血液中的尿毒分子經(jīng)透析液帶出體外。如果在透析液側(cè)加上負壓或高滲透壓物質(zhì)如高濃度葡萄糖，則會使血液中的水份大量的移到透析液中，而帶離人體，這種作用即叫作超濾(或?qū)α?。影響溶質(zhì)擴散運轉(zhuǎn)的因素:a溶質(zhì)濃度差b溶質(zhì)分子量c半透膜的通透性d半透膜的表面積e溶劑的溫度擴散速率可以用下式表達：血液透析清除代謝廢物的原理主要是利用擴散作用。透析膜本身是具有選擇性的半透膜，它允許小分子的尿素、肌酐、鈉、鉀、氫等較小分子通過，但血中的紅、白細胞、白蛋白及細菌等大分子無法通過。尿毒癥病人的血中有高濃度的尿素，肌酐等代謝廢物，而這些是透析液中所沒有的。借助濃度差的驅(qū)動，病人血中高濃度的尿素、肌酐等代謝廢物會通過透析膜擴散到透析液中去。為了增加血液與透析液兩側(cè)的濃度差，提高透析效果，所以血液透析時，血液與透析液流向相反。對流與超濾對流是指溶質(zhì)借助半透膜兩側(cè)的液體壓力梯度差，隨著溶劑自壓力高的一側(cè)跨膜向壓力低的一側(cè)移動而移動。對流也稱超濾。血液透析時，利用透析器透析膜血液側(cè)的正壓及透析液側(cè)的負壓形成的靜水壓梯度，使液體自血液室向透析液室移動，從而將患者體內(nèi)滯留的過多水分清除出去。超濾總量=超濾系數(shù)×跨膜壓×透析時間跨膜壓(TMP)：施加在透析器透析膜上的靜水壓。超濾系數(shù)(KUF)：單位時間內(nèi)（小時）1mmHg(0.13kpa)壓力下膜對液體通透的毫升(ml)數(shù)。超濾系數(shù)單位ml/hr/mmHg(TMP).不同膜材料的透析器的超濾系數(shù)不同。c.超濾率（UFK）：某一透析器在單位時間內(nèi)，壓力梯度為1mmHg時的超濾量，超濾效率單位為ml/hr/mmHg。UFK=KUFTMP溶質(zhì)清除率血液透析時，血中被清除的代謝廢物主要有尿素、肌酐、尿酸及磷酸四種。這些物質(zhì)的清除率與他們的分子量大小，血液與透析液的濃度差，透析膜的通透性，透析膜的表面積、血流量、透析液流量及透析液溫度有關(guān)。人工腎人工腎系一種特殊裝置，患者動脈血經(jīng)硅膠管引入透析器，使血液和透析液隔半透膜流動而進行透析，血液被凈化后再由硅膠管經(jīng)靜脈輸回體內(nèi)，如此循環(huán)不止，每次4~6小時。一般每周治療3次，起著正常腎臟部分功能而替代病腎的作用。迄今，人工腎尚未能完全取代腎臟的全部生理功能，它僅能協(xié)助清除體內(nèi)大部分代謝廢物，并調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。人工腎的功能主要是使透析治療安全而順利的進行。在發(fā)生異常時，它能在尚未危及病人安全之前，就能發(fā)出報警通知操作人員，同時馬上停止血泵轉(zhuǎn)動或讓透析液旁路，中止透析治療。三個主要部件人工腎要完成血液在體外循環(huán)的透析過程，必須具備三個主要部件：合乎要求的血液管道人工腎機(透析液供給裝置)透析器血液管道組成：包括血液進出透析器的管道系統(tǒng)。有以下三個部分:(一)血泵:這是血透機驅(qū)動血液體外循環(huán)的動力。現(xiàn)代血透機泵速為0~350m1／min。(二)肝素泵:用于血透抗凝持續(xù)補給肝素，可根據(jù)需要調(diào)速。(三)動靜脈管路:用于血液體外循環(huán)的管道。血液管道的要求血液在體外管道中流動，要求組成管壁的生物材料具有良好的血液相容性，以減少紅細胞、血小板等血液有形成分遭受破壞。管腔的內(nèi)徑為4~5mm，以保證足夠的血液循環(huán)量。在一般情況下，血液在體外管道中流動可依靠病人自身的血壓為動力，但有時需用血泵，故在進出透析器的管道上還裝有用血泵的管道增厚部分。管路上還備有注射肝素、輸液等分管及排氣、濾過等回血裝置人工腎機(血透機)主要結(jié)構(gòu)包括：透析液的供給與循環(huán)系統(tǒng)自動監(jiān)護系統(tǒng)。透析液的供給與循環(huán)系統(tǒng)普通僅有醋酸鹽透析液供給系統(tǒng)，濃縮透析液與透析用水按1:34(容量:容量)在血透機內(nèi)稀釋混合，加溫后供給透析器。先進血透機不僅有醋酸鹽透析液供給系統(tǒng)，而且有碳酸氫鹽透析液供給系統(tǒng)。醋酸鹽濃縮液稀釋倍數(shù)同普通透析機，碳酸氫鹽透析液則依生產(chǎn)廠家設計不同而變化?；具^程是碳酸氫鹽透析液酸液(A液)和堿液（B液）分裝于兩個容器內(nèi)。血透機首先分別按一定比例稀釋A液和B液，稀釋后的A液和B液再按一定比例混合，提供電解質(zhì)、PH值及溫度均符合要求的透析液。人工腎機透析液供給裝置根據(jù)是否需預先人工配制的透析液有半自動型和全自動型。透析液的流程兩種方式：1.單流程式亦稱單通道式，系指透析液經(jīng)透析器流出后即廢棄。

優(yōu)點為流程簡單、透析效果較好，缺點是透析液量大、費用貴、供液裝置和儲水槽體積較大、不易搬動。2.再循環(huán)式系指透析液經(jīng)透析器流出后，再引入凈化吸附裝置處理，然后供連續(xù)循環(huán)使用。加有凈化器(吸附筒)。

優(yōu)點為減少透析液的用量(一次透析8小時僅需5.5L的透析液)，縮小透析液供給裝置的體積。自動監(jiān)護裝置它包括有兩部分：血路監(jiān)護報警透析液路監(jiān)護報警血路監(jiān)護報警①動脈壓報警動脈壓在血泵前測量，故為負值。動脈壓負值大小取決于泵速、動脈針內(nèi)徑、病人血壓和瘺管血流量大小。動脈壓負值在標準透析(血流量200ml／min)時，為-50~-100mmHg。②靜脈壓報警

靜脈壓在血泵后測量，故為正值。靜脈壓取決于血泵速度及血液回流體內(nèi)遇到的阻力。標準透析時，靜脈壓一般在+50~+100mmHg。靜脈壓過高常由于抗凝不充分和血流回路不暢，結(jié)果增加強迫超濾。③空氣報警

由于泵前輸液或血路導管破裂，空氣可進入血路。透析液路監(jiān)護報警①溫度報警：一般情況下，透析液溫度保持在36.0~37.5℃，平均37℃。需要特殊治療時，透析液溫度可低至34℃，或高達39℃。此外，透析液消毒溫度可調(diào)節(jié)在80~90℃，超過90℃即報警。②電導度報警：透析液電導度反映總離子濃度，一般在13.5~15.0mMho／cm之間。③漏血報警：當透析膜破裂，血液進入透析液，通過光電檢測器，立即發(fā)出漏血報警。透析液路監(jiān)護報警④透析液負壓報警：透析液壓力裝置一般多采用負壓泵調(diào)節(jié)透析液的負壓，用以控制超濾量。負壓范圍在0~400mmHg之間。透析液側(cè)負壓過大，可引起透析膜破裂。⑤透析液流量調(diào)節(jié)裝置：一般為500m1／min。增加透析液流量可提高透析效果。⑥濃度自動監(jiān)護裝置：

采用自動混合泵按比例抽吸凈化純水和濃縮透析液混合稀釋透析液的人工腎，需要濃度監(jiān)測系統(tǒng)。防止因混合泵運轉(zhuǎn)比例失調(diào)而致透析液成分改變造成透析意外。透析液路監(jiān)護報警⑦透析液低位監(jiān)測、水壓監(jiān)測裝置。除此以外，人工透析機還裝有出入電壓、電流的監(jiān)測裝置，以便及時發(fā)現(xiàn)漏電現(xiàn)象可報警并自動切斷電源，防止傷害病人。透析器透析器的基本結(jié)構(gòu)包括血液進出透析器的管道系統(tǒng)、各種材料的透析膜和透析液進出透析器的管道系統(tǒng)。透析器的效能應考慮血液在透析器內(nèi)流動途徑、阻力、透析膜和透析液接觸面積及透析膜材料等因素。透析膜基本要求透析膜是透析器的重要組成部分。透析作用是血液與透析液之間通過透析膜進行彌散、滲透和濾過的一個過程。因此對透析膜的基本要求是：必須為半透膜、無毒性、表面光潔，有抗凝血和良好的血液相容性。透析膜的孔徑應不超過3μm，使中、小分子量物質(zhì)可自由通過，而對血液中血細胞、血小板、白蛋白等分子量在35,000以上物質(zhì)則不能通過。透析膜厚度較薄(10~20μm)，能耐受一定壓力(500mmHg以上)以增加透析效果和防止透析過程中破膜引起溶血和失血。小型透析裝置攜帶式透析裝置攜帶式小型透析裝置有一個透析液再生系統(tǒng)，可處理用過的透析液，將其引至一個特殊設計的吸附裝置內(nèi)，利用離子交換樹脂和活性炭作為吸附劑，將透析液中的小分子代謝產(chǎn)物如肌酐等吸附，使透析液重新凈化，重復使用，從而使一次需用透析液量減至1.0~5.5L。全套透析器件均裝在一手提箱中，透析時，只要將已配制好的濃縮透析液加上一定比例自來水，配成常規(guī)透析液即可應用。這樣便于攜帶，患者可出外旅行，隨時可在旅館或家中進行透析。佩帶式人工腎全套透析裝置僅重8磅，透析時佩帶在患者身上的全部器件僅重1.2kg。由一高效能空心纖維透析器和一活性炭吸附器組成，并以電池為動力。每周可透析6日，每日三小時，或每周3日，每日5小時。透析時，由于活性炭吸附裝置在15分鐘后達到吸附飽和，故有一半時間需將透析裝置連接到另外一個20L的透析液槽，使吸附劑上的肌酐、鉀等小分子物質(zhì)得以清除，另一半時間(每半小時有15分鐘)，透析裝置可與透析液槽分