冠狀動脈搭橋術后二級預防課件

冠狀動脈旁路移植術后二級預防

2015AHA《冠狀動脈旁路移植術后二級預防科學聲明》解讀1編輯版ppt心臟康復國際心臟康復體系發(fā)展已有50年歷史，經(jīng)歷了由否定、質(zhì)疑到普遍接受的過程。冠心病的康復是綜合性心血管病管理的醫(yī)療模式，不是單純的運動治療，而是包括運動治療在內(nèi)的心理-生物-社會綜合醫(yī)療保健。冠心病發(fā)病前的預防和發(fā)病后的康復是冠心病全程管理中的重要組成部分。冠心病康復與二級預防已經(jīng)成為決定醫(yī)療質(zhì)量及患者生存質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。2編輯版ppt心臟康復能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。大量研究還顯示心臟康復能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程。接受心臟康復的急性心肌梗死(AMI)患者1年內(nèi)猝死風險降低45％。美國60萬例（ACS、PCI及CABG）心臟康復組患者5年病死率較非心臟康復組患者減少2l％～34%，效果與心血管病預防用藥(如他汀類藥物或B受體阻滯劑)相當，而費用顯著低于預防用藥。心臟康復3編輯版ppt發(fā)達國家冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病死率的大幅度下降得益于冠心病康復/二級預防。我們重點關注其發(fā)病后的搶救與治療，對于發(fā)病前的預防以及發(fā)病后的康復沒有得到應有的重視，導致大量發(fā)病后患者得不到進一步的醫(yī)學指導，從而反復發(fā)病、反復住院、醫(yī)療開支不堪重負。中國心臟康復處于初期階段，全國90%以上的心血管科沒有開展心臟康復工作。中華醫(yī)學會心血管病學分會.冠心病康復與二級預防中國專家共識.中華心血管病雜志，2013,41(4):267-275心臟康復4編輯版ppt冠狀動脈旁路移植術5編輯版ppt2015年2月9日，美國心臟學會（AHA）在《循環(huán)》(Circulation)雜志在線發(fā)布了《冠狀動脈旁路移植術后二級預防科學聲明》。聲明包含了對行冠狀動脈旁路移植術患者抗血小板治療、抗栓治療、血脂管理、β受體阻滯劑治療等一共13個方面的詳細建議。6編輯版ppt一抗血小板治療術前和術后6小時內(nèi)應使用阿司匹林81～325mg/d，隨后應繼續(xù)持續(xù)應用（無明確期限）以減少移植血管閉塞和心臟不良事件。（推薦級別I;證據(jù)等級A）非體外循環(huán)CABG后，應使用阿司匹林（81～

162mg/d）與氯吡格雷（75mg/d）雙聯(lián)抗血小板治療以減少移植血管閉塞。（I;A）對阿司匹林不耐受或過敏的患者，術后可以氯吡格雷（75mg/d）替代，繼續(xù)應用氯吡格雷（無明確期限）是合理的（IIa;C）7編輯版ppt對出現(xiàn)急性冠脈綜合癥（ACS）的患者，雖然缺乏來自CABG患者的前瞻性臨床數(shù)據(jù)，但術后使用阿司匹林聯(lián)合普拉格雷或替格瑞洛（優(yōu)于聯(lián)合使用氯吡格雷）是合理的。（IIa;B）術后單藥治療中，使用大劑量阿司匹林（325mg/d）優(yōu)于小劑量（81mg/d），或可預防阿司匹林抵抗，但其優(yōu)勢未被完全證實。（IIa;A）對近期無ACS的體外循環(huán)CABG患者，可考慮應用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療1年，但其優(yōu)勢未被完全證實。（IIb;A）8編輯版ppt二抗血栓治療術后不推薦常規(guī)使用華法林，除非患者有其他長期抗栓治療指征（如心房顫動、靜脈血栓栓塞、置入人工機械瓣膜）。（III;A）術后早期不推薦常規(guī)使用其他抗栓藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班），除非更多數(shù)據(jù)證實其安全性。（III;C）9編輯版ppt三血脂管理除非有禁忌證，所有CABG患者都應在術前和術后早期即恢復使用他汀治療。（I;A）所有75歲以下患者均應在術后使用高強度他汀治療（阿托伐他汀40～

80mg，瑞舒伐他汀20～

40mg）。（I;A）對不耐受高強度他汀治療或藥物相互作用風險更高的患者（例如年齡>75歲），應使用中強度他汀治療。（I;A）除非患者出現(xiàn)不良反應，否則CABG前后不應停用他汀。（III;B）10編輯版ppt四β受體阻滯劑治療除非有禁忌證（例如心動過緩、嚴重氣道反應性疾?。谢颊唔氃趪g期應用β受體阻滯劑（術前開始最為理想），以預防術后心房顫動。（I;A）除非有禁忌證，有心肌梗死病史者應使用β受體阻滯劑。（I;A）除非有禁忌證，有左室功能不全者應使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;B）術后降壓治療可考慮長期β受體阻滯劑治療（無心肌梗死病史和左室功能不全），但其他降壓治療或許更為有效、更易耐受。（IIb;B）11編輯版ppt五高血壓管理除非有禁忌證，術后應盡快使用β受體阻滯劑，以預防術后心房顫動、盡早控制血壓。（I;A）對于近期出現(xiàn)心肌梗死、左室功能障礙、糖尿病、慢性腎臟病的患者，術后應使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。在確定起始用藥時間和劑量時要慎重考慮腎功能。（I;B）術后降壓治療的目標應低于140/85mmHg，雖然缺乏在CABG人群中對最佳血壓控制目標的評估。（IIa;B）12編輯版ppt如果使用β受體阻滯劑和ACEI之后，術后圍手術期內(nèi)仍無法達到目標血壓，可加用鈣拮抗劑或利尿劑。（IIa;B）對無心肌梗死病史和左室功能不全的患者，在術后長期血壓管理中應考慮除β受體阻滯劑之外的降壓治療。（IIb;B）對無心肌梗死病史、左室功能不全、糖尿病、慢性腎臟病的患者，不推薦術后早期常規(guī)使用ACEI，因為弊大于利，也可能導致不可預知的血壓反應。（III;B）13編輯版ppt六有心梗史和左室功能不全除非有禁忌證，對所有射血分數(shù)（EF）降低（小于40%），尤其是有心衰或心肌梗死病史者，推薦使用β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾緩釋片、卡維地洛）。（I;A）除非有禁忌證，對有左室功能不全（EF<40%）的患者，推薦術后使用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑（ARB，患者不耐受ACEI時）。（I;B）14編輯版ppt除非有禁忌證，對出現(xiàn)左室功能不全（EF<35%）、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級II～

IV的患者，術后在β受體阻滯劑和ACEI基礎上加用醛固酮受體拮抗劑是合理的。（IIa;B）對有左室功能不全（EF<35%）的患者，在術后未接受3個月有明確目標的藥物治療和確定有持續(xù)左室功能不全前，不推薦使用埋藏式心律轉(zhuǎn)復除顫器（ICD）預防心臟性猝死。（III;A）15編輯版ppt七糖尿病

對多數(shù)患者，術后糖化血紅蛋白（HbA1c）水平控制到7%以下是合理的，以減少微血管和大血管并發(fā)癥。（IIa;B）16編輯版ppt八戒煙戒煙非常重要，對住院和出院后仍然吸煙的CABG患者，應提供咨詢服務，以改善短期和長期臨床預后。（I;A）患者出院后，對病情穩(wěn)定的CABG患者，在戒煙咨詢服務基礎上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭是合理的。（IIa;B）患者住院期間，可考慮在戒煙咨詢服務基礎上提供尼古丁替代治療、安非他酮、伐尼克蘭，但應謹慎考慮個人情況。（IIb;B）17編輯版ppt九心臟康復對所有患者推薦接受心臟康復，理想時機為住院期間術后早期。（I;A）18編輯版ppt十心理健康和認知下降與初級醫(yī)療醫(yī)生和心理健康專家合作，術后篩查抑郁癥是合理的。（IIa;B）對術后合并臨床抑郁癥的患者，可進行認知行為療法和聯(lián)合治療以減少抑郁情況。（IIa;B）19編輯版ppt十一肥胖與代謝綜合征應評估患者向心性體脂分布程度（測量腰圍、臀圍并計算腰臀比），即使體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常。（IIa;C）對BMI高于35kg/m2的患者，如生活方式干預無法達到有效減重效果，應考慮減肥手術。（IIb;C）20編輯版ppt十二維生素和其他補充劑特定維生素缺乏者可使用維生素補充劑，但有效性未完全證實.（IIb;C)）可考慮使用omega-3脂肪酸和抗氧化維生素補充劑，以預防術后心房顫動，但需更多臨床研究支持常規(guī)使用抗氧化維生素。（IIb;A