許勝義例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治療體會(huì)

華北石油廊坊礦區(qū)第一醫(yī)院感染科許勝義同肝共濟(jì)共鑄健康1例慢性乙肝肝硬化并急性戊型肝炎患者的治療體會(huì)病例簡(jiǎn)介一般情況：劉某，男，43歲，井控工人主訴：發(fā)熱、腹脹、乏力半月余，加重伴腹痛、尿黃2天?，F(xiàn)病史：患者入院前半月余出差至湖北，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)39℃，腹脹，全身乏力，于當(dāng)?shù)夭檠Ｒ?guī)示白細(xì)胞增高，給予口服“對(duì)乙酰氨基酚及消炎藥物”治療，患者上述癥狀逐漸加重，2天前出現(xiàn)腹部隱痛，尿黃明顯，檢查肝功谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)1100U/L，膽紅素達(dá)312U/L；考慮為重型肝炎，故轉(zhuǎn)來我院治療。既往史：患者緣于18年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，當(dāng)時(shí)無特殊不適，肝功能正常，未予治療。4年余前，無明顯誘因出現(xiàn)乏力，來我院查肝功轉(zhuǎn)氨酶正常，膽紅素升高（多在36mmol/L左右），間斷口服“熊去氧膽酸膠囊”

；因HBV-DNA7.3E+02IU/ml，未給予抗病毒治療。病例簡(jiǎn)介個(gè)人史：既往體健，偶有少量飲酒史，無吸煙史。家族史：其母為乙肝患者。入院查體：神清語利，慢性病容，有肝掌及蜘蛛痣，皮膚、鞏膜重度黃染，右肺可聞及少量濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，右上腹壓痛，肝、脾肋下未觸及，腹水征可疑，雙下肢稍水腫。病例簡(jiǎn)介相關(guān)檢查：肝功能：A/G27/23g/L，AST/ALT630/1292U/L，DB/TB180/303umol/L，GGT162U/L。血常規(guī)：WBC8.4×109/LN70.8％RBC3.92×109/LHB121g/LPLT200×109/L。凝血四項(xiàng)：PT23.2secAPTT46.7secTT1.03secFIB1.03g/LPT-INR2.06乙型肝炎DNA定量檢測(cè)：

6.34E+02IU/ml乙肝五項(xiàng)：HBsAg、HBcAb陽性，余均陰性。戊型肝炎病毒抗體IgM陽性；甲肝、丙肝、丁肝抗體均陰性。病例簡(jiǎn)介相關(guān)檢查

甲胎蛋白304ug/LCEA2.9ug/LCA19-9259KU/L肝纖維化四項(xiàng)：層黏連蛋白127.1ug/L透明質(zhì)酸127ug/LIII型前膠原254.7ug/LIV型膠原185.7ug/L

B超示：脾大，膽囊慢性炎癥改變并多發(fā)結(jié)石，最大直徑0.9CM，門脈1.4CM，肝前、肝腎隱窩及右下腹均可見液性暗區(qū)，深為3.5CM，慢性肝病表現(xiàn)。胸片：右側(cè)少量胸腔積液。病例簡(jiǎn)介入院診斷：

慢性乙型病毒性肝炎肝炎肝硬化失代償期胸水并腹水急性戊型病毒性肝炎膽結(jié)石病例特點(diǎn)：中年男性，慢性乙肝病史多年，近年病情不穩(wěn)定本次急性發(fā)病，并可能去過疫區(qū)患者一般狀況差、肝功能異常明顯，病情重，易發(fā)生肝衰竭

國(guó)內(nèi)外指南對(duì)慢乙肝肝硬化治療方案的推薦2010中國(guó)指南2012APASL2009AASLD2012EASL指南代償期肝硬化患者耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物干擾素應(yīng)用宜謹(jǐn)慎首選ETV或TDF首選ETV或TDFLAM/LdT因耐藥率高不作首選,ADV因?yàn)榀熜跫伴L(zhǎng)期耐藥率高不作首選選擇強(qiáng)效且低耐藥的單藥NUCs，如：TDF或ETV（A1LAM不用于此類患者失代償期肝硬化耐藥發(fā)生率低的核苷(酸)類似物禁用干擾素首選ETV或TDF(AI)馬上開始起效快、耐藥發(fā)生率低的Nas抗病毒治療選用ETV或TDF(AI)禁用干擾素慢性乙肝防治指南（2010年版）.中華肝臟病雜志2011;19(1):13-242、AnnaS.F.Lok,etal.Hepatology2009,50(3):1-363、LiawYF,etal.HepatolInt.2012;6(3):531-561.4、EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.JHepatol.2012;57(1):167-185.抗病毒藥物耐藥基因屏障各種暮抗病栽毒藥蝦物的申耐藥川發(fā)生暑率Lo坐k詢AS線.頁(yè)Na革t孝Re音v跨Ga著st泊ro中en源te窩ro匹l樂He丟pa布to蜘l.銳2英011;膚10獄(4永):童14-14徑81.擁W嗚ei御ss凈be呢rg旱e叔t寄al遵,綿An訪n棄In悟te疫rn齡M宏ed擺.谷19喂84讀,負(fù)1持01劈燕(5豬):鍵61薄3-五6.2.似D蹤蝶e享Jo繪ng蓬h憐et貫a脾l,蝴G宅as萍tr床oe澇nt咸er盡ol客og墳y.送1視99厘2,渣1蟻03枕(5察):還16征30志-5件.乙肝跌肝硬灶化五司年生粉存率乙肝東肝硬魯化五丘年生饞存率匆統(tǒng)計(jì)乙肝悅肝硬惹化失蛇代償喊期患充者預(yù)蠟后差逝，5年的泥生存林率僅14民%乙肝座肝硬誰化五矩年生克存率代償期肝硬化的治療目標(biāo)延緩或減少肝功能失代償和HCC的發(fā)生。慢乙肝治療的總體目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間各指果南推撇薦慢僑乙肝伸肝硬判化的兵治療閉目標(biāo)1.慢性才乙型騎肝炎渣防治疲指南(2妨01還0年版).臨床泉肝膽揪病雜需志.能20興11.2Li裕awYF，et帽a拔l.臨H交ep和at柴ol雄og題y沉In扭te憑rn芝at畢io伍na膛l.面20筍12唇,6拉(3障)：53攪1-睛56倦1.3.需E底AS悶L絲式Cl宋in歇ic欄al派P劉ra厚ct恒ic躁e豬Gu港id宴el伸in滴es起.軟J賓He嫩pa糞to都l雹.2燈01葬2;母57煎(1貫):只16剪7-報(bào)18饑5.核苷峰（酸肥）類嗓似物居長(zhǎng)期幸抗病特毒治螞療-尿--丙肝纖蝴維化氧改善1年的察核苷翼（酸鈴）類溜似物序治療伴可使50所-7原0%的乙皇肝患嬸者肝尿臟炎儲(chǔ)癥獲諒得改巧善；稼但纖薦維化外程度喝一般膏仍沒筐有改腔變長(zhǎng)期肚的病滋毒抑窮制不演僅能蠟改善袖炎癥糟，還請(qǐng)能逆欄轉(zhuǎn)纖贏維化筑和肝嬌硬化慢乙豬肝長(zhǎng)漫期核佩苷（捎酸）核類似欠物治姐療中倘纖維僑化和破肝硬深化的到逆轉(zhuǎn)研究核苷（酸）類似物HBeAg狀態(tài)有組織學(xué)結(jié)果患者人數(shù)/入組人數(shù)療程（年）纖維化評(píng)分下降的患者數(shù)量（%）肝硬化逆轉(zhuǎn)的患者人數(shù)（%）Dienstag等(2003)LAM陽性63/267312/19例（63%）基線橋接纖維化8/11（73%）Rizzetto等(2005)LAM陰性48/7638/18例（44%）基線纖維化3/6（50%）Hadziyannis等(2006)ADV陰性46/1254-529/46（63%）3/4（75%）Chang等(2010)ETV陽性和陰性57/679550/57（88%）4/10（40%）Marcellin等(2012)TDF陽性和陰性348/6415176/348（51%）71/96（74%）Lo恥k委AS均.荒Na眨t沖Re廁v季Ga約st付ro寺en筒te綱ro誓l悅He列pa撒to扔l.竹2渡01橋3;蔬10組(4金):主19精9-害20精0治療方案：1.患者乙肝肝硬化診斷明確，給予強(qiáng)效低耐藥的抗病毒治療---恩替卡韋分散片口服2.患者肝臟損傷嚴(yán)重，給予異甘草酸鎂、谷胱甘肽抗炎保肝，給予腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸退黃等治療3.患者合并急性戊型肝炎，給予餐具隔離消毒、實(shí)行分餐制，加強(qiáng)水源、飲食、糞便的管理，密切接觸人群接種“益可寧”預(yù)防。診治像經(jīng)過診療再經(jīng)過轉(zhuǎn)戴歸謹(jǐn)：肝功瓜能復(fù)腎常，臭乏力恐、納幣差不爽適改覆善。18年前體檢，HBsAg4年前膽紅素異常，30-40mmol/L熊去氧膽酸口服治療2個(gè)月時(shí)，戊肝抗體IgG陽性，IgM陰性轉(zhuǎn)氨酶正常，總膽紅素56mmol/L

AFP13.92ug/LCA19-953.52ug/LHBV-DNA5.1E+02IU/ml目前，病情穩(wěn)定，HBV-DNA<500IU/ml戊肝抗體IgG陽性總膽紅素37mmol/L半月前肝功能異常，AFP、CA19-9異常，ETV+思美泰+異甘草酸鎂等治療段體會(huì)慢性墾乙肝伯患者五即使障病毒再?gòu)?fù)制柄處于縣低水婦平狀強(qiáng)態(tài)，扯仍然廢不斷掃損傷斧肝細(xì)拉胞，末并可念發(fā)展并至肝粒硬化底，甚稍至肝掀癌，蛇患者判應(yīng)定朽期檢語測(cè)轉(zhuǎn)忌氨酶壯、肝奏纖維勒化指慕標(biāo)，扇腹部鄭B超劑或C獅T等自，以諸及時(shí)裙開展尸治療慌，長(zhǎng)決期的割抗病誰毒治渾療能搬有效鳥控制纏病情咐進(jìn)展她，能復(fù)使肝情組織仁學(xué)得沃到改虛善，饒從而晨遠(yuǎn)期愧受益鏡。該乙溉肝患患者合烈并急庭性戊腹型肝攏炎，熔病情搬重，盞病程扛長(zhǎng)（籮單純茫戊肝枯一般端病程謝小于館6周山）現(xiàn)爆在已找近4雨個(gè)月母，患漲者戊至肝抗歸體I弊gG芒仍陽轎性，后亦不破除外孩慢性師發(fā)展喂，且或其母隸亦為羽乙肝肺患者筍，應(yīng)尚接種適戊肝肌疫苗?。ㄒ嫜婵蓪幨校M注意慢提高況個(gè)人組衛(wèi)生和水平云，加灣強(qiáng)餐倉(cāng)具消負(fù)毒等丘措施俊，并聰進(jìn)一妄步跟捎蹤隨哀訪。甲胎子蛋白塑、糖敬鏈抗烈原1辟9-籠9