機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用診療常規(guī)

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用診療常規(guī)用呼吸機(jī)對病人進(jìn)行人工通氣，支持病人肺的呼吸功能，稱為機(jī)械通氣。【目的】1、維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機(jī)體要求。2、改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換。3、減少呼吸肌的作功。4、肺內(nèi)霧化吸入治療。5、預(yù)防性機(jī)械通氣，用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療。【適應(yīng)證】1、嚴(yán)重通氣不足：如常見的慢性阻塞性肺疾患并發(fā)急性呼吸衰竭、哮喘持續(xù)狀態(tài)、中樞性呼吸衰竭如麻醉藥中毒、呼吸肌麻痹等。2、嚴(yán)重?fù)Q氣障礙同時合并通氣功能障礙：如老年人肺部感染、嬰兒肺炎、急性呼吸窘迫綜合征、急性肺水腫給氧無效時。3、其它：胸部和心臟手術(shù)、嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷時預(yù)防呼吸衰竭?！窘勺C】凡是病人出現(xiàn)呼吸衰竭，都應(yīng)進(jìn)行機(jī)械通氣。嚴(yán)格上講，用呼吸機(jī)治療沒有絕對的禁忌癥。對于一些特殊疾病，需要采取一定的必要措施才能進(jìn)行機(jī)械通氣或采取特殊的通氣方式，否則給病人帶來不利。以下情況屬于相對禁忌癥。1、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、張力性氣胸。肺氣腫合并心肌梗塞。4、心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。【呼吸機(jī)的種類和選擇】機(jī)械通氣裝置即呼吸機(jī)，有如下類型：1、定容型(容量轉(zhuǎn)換型)能提供預(yù)定的潮氣量，通氣量穩(wěn)定，受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響小，適用于氣道阻力大、經(jīng)常變動或無自主呼吸的危重患者。2、定壓型(壓力轉(zhuǎn)換型)輸送氣體到肺內(nèi)，當(dāng)壓力達(dá)到預(yù)定數(shù)值后，氣流即中止。其潮氣量受氣道阻力及肺順應(yīng)性影響較大，但結(jié)構(gòu)簡單、同步性能好，適用于有一定自主呼吸、病情較輕的患者。3、定時型(時間轉(zhuǎn)換型)能按預(yù)定吸氣時間送氣入肺。通氣量一般較穩(wěn)定，具有定容和定壓兩型的一些特點(diǎn)。4、高頻通氣機(jī)能提供大于正常呼吸頻率2倍以上而潮氣量小于解剖無效腔的機(jī)械通氣方式。用于不適于建立人工氣道的外科手術(shù)及呼吸窘迫綜合征等的治療。5、簡易球囊式呼吸器結(jié)構(gòu)簡單，攜帶方便，價格低廉。由于全系手工操作，其工作參數(shù)不易掌握。常用于急診、野戰(zhàn)條件下的急救。根據(jù)患者的病情需要，可選擇控制通氣、輔助通氣、呼氣末正壓通氣、間歇強(qiáng)制指令通氣及壓力支持通氣等。【機(jī)械通氣模式】下面簡要介紹幾種常用的通氣模式。1、控制通氣（controlledventilation，CV）：最基本的通氣方式，潮氣量和頻率完全由呼吸機(jī)產(chǎn)生，與病人的呼吸周期完全無關(guān)。應(yīng)用于病人沒有自主呼吸時2、輔助通氣（assistedventilation，AV）：當(dāng)病人存在微弱呼吸時，吸氣時氣道壓力降至零或負(fù)壓，觸發(fā)呼吸作功，而引發(fā)呼吸機(jī)同步送氣進(jìn)行輔助呼吸。呼氣時，呼吸機(jī)停止工作，肺內(nèi)氣體靠胸肺的彈性回縮排出體外。3、輔助/控制通氣（assist-controlventilation，A/C）：此模式是將AV和CV的特點(diǎn)結(jié)合應(yīng)用，當(dāng)患者存在自主呼吸并能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時為AV，通氣頻率由病人自主呼吸決定，當(dāng)病人無自主呼吸或吸氣負(fù)壓達(dá)不到預(yù)設(shè)觸發(fā)敏感度時，機(jī)械自動轉(zhuǎn)為CV并按照預(yù)設(shè)的呼吸頻率和潮氣量送氣。是目前最常用的通氣模式。4、壓力支持通氣（pressuresupportventilation，PSV）：患者吸氣時呼吸機(jī)提供預(yù)定的正壓以幫助患者克服氣道阻力和擴(kuò)張肺臟，減少吸氣肌用力，并增加潮氣量。吸氣末氣道正壓消失，允許患者無妨礙地呼氣。5、間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）和同步間歇指令通氣（synchronousintermittentmandatoryventilation，SIMV）：MV是自發(fā)呼吸與控制呼吸的結(jié)合。在自主呼吸基礎(chǔ)上，給病人有規(guī)律的間歇的指令通氣，將氣體強(qiáng)制送入肺內(nèi)，提供病人所需要的部分通氣量。其潮氣量和通氣頻率通過呼吸機(jī)預(yù)設(shè)產(chǎn)生，從0～100%的任何通氣支持水平均可由指令送氣來傳送。增加IMV的頻率和潮氣量即增加了通氣支持的比例，直至達(dá)到完全控制通氣。如自主呼吸較強(qiáng)，可漸降低通氣支持水平面，病人容易過渡至完全的自主呼吸，最后撤離呼吸機(jī)。此模式常用來撤離呼吸機(jī)。6、持續(xù)氣道正壓（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）：病人自主呼吸的狀態(tài)下，在吸氣相和呼氣相均向氣道內(nèi)輸送正壓氣流，呼氣氣流大于吸氣氣流，氣流量和正壓值可根據(jù)病人的具體情況調(diào)節(jié)，其生理作用與PEEP相似，但CPAP增加功能殘氣量比PEEP多。7、深吸氣（嘆氣SIGH）：每50～100次呼吸，機(jī)器自動加強(qiáng)一次深吸氣，潮氣量為設(shè)定潮氣量的1.5～2倍，其生理功能為定期使肺泡過度擴(kuò)張，防止發(fā)生肺不張和肺泡萎陷8、雙相氣道正壓（Biphasicpositiveairwaypressure，BIPAP）：（即PB840呼吸機(jī)上的BILEVEL）是指在自主呼吸時，交替給予兩種不同水平的氣道正壓。病人的基本通氣模式是CPAP，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在高壓力水平（PEEPhigh）和低壓力水平（PEEPlow）之間定時切換，利用從PEEPhigh切換至PEEPlow時肺容積的變化提供通氣輔助。BIPAP時可保留病人自主呼吸，但提供機(jī)械輔助較弱。9、呼氣末正壓（positiveend-expiratorypressure，PEEP）：呼氣末正壓可以增加呼氣末跨肺壓，肺泡增大，使萎陷的肺泡再膨脹，同時順應(yīng)性增加，因此改善了通氣和氧合，使V/Q變?yōu)檫m當(dāng)，提高氧分壓，可降低氧濃度，有效地預(yù)防由于氧中毒帶來的肺損害。一般來說，當(dāng)機(jī)械通氣模式和參數(shù)選擇恰當(dāng)，氧濃度達(dá)50%或以上，氧分壓仍小于60mmHg時，可適當(dāng)加有PEEP。至5～5cmH2O10、無創(chuàng)通氣（noninvasiveventilation，NIV）：是指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進(jìn)行的通氣。NIV理論上的好處是避免了與氣管插管或氣管切開相關(guān)的并發(fā)癥，減少了病人的不適感，保留上呼吸道的防御功能，保留病人說話和吞咽功能，在建立和撤離通氣支持方面也有更大的靈活性。NIV方法包括胸外負(fù)壓通氣、間歇腹部加壓通氣、搖動床、經(jīng)面（鼻）罩正壓通氣等。雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BIPAP）：是近十年來才發(fā)展起來的無創(chuàng)性通氣方式，即CP