繼發(fā)性青光眼

關(guān)于繼發(fā)性青光眼第1頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三繼發(fā)性青光眼的基本概念1、是以眼壓升高為特征的眼部綜合癥群2、其病理生理某些眼部或全身疾病，或某些藥物的不合理應(yīng)用，干擾了正常房水循環(huán)，或阻礙了房水外或增加房水生成3、根據(jù)高眼壓狀態(tài)下房角的開放或關(guān)閉，繼發(fā)性青光眼也可分為開角性和閉角性二類。4、繼發(fā)性青光眼常見病變主要有：炎癥、外傷、出血、血管疾病、相關(guān)綜合癥、相關(guān)藥物、眼部手術(shù)以及眼部占位性病變5、病情復(fù)雜、嚴(yán)重，預(yù)后較差第2頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三炎癥相關(guān)性青光眼一、繼發(fā)于虹膜睫狀體炎的青光眼臨床表現(xiàn)：1、急性虹膜睫狀體炎伴發(fā)青光眼時(shí)，前房的炎性滲出物多較濃厚，原來的急性炎癥表現(xiàn)往往將繼發(fā)性青光眼的癥狀和體征掩蓋起來，或混雜在一起，容易被忽略。如果角膜上皮出現(xiàn)水腫現(xiàn)象，應(yīng)該進(jìn)行眼壓測量。治療處理：以控制炎癥為主，充分?jǐn)U瞳和足量的皮質(zhì)類固（局部和全身）應(yīng)用，配合降眼壓藥治療，多能較快控制高眼壓狀況。第3頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三炎癥相關(guān)性青光眼2、慢性或陳舊性虹膜睫狀體炎引起的繼發(fā)性青光眼，如有完全的瞳孔后粘連和虹膜膨隆現(xiàn)象，多不難識(shí)別，但如果不伴有虹膜膨隆體征，應(yīng)作細(xì)致的前房角檢查，多可見廣泛的周邊虹膜前粘連。治療處理：手術(shù)治療。大多需施行眼外引流手術(shù)加用適量的抗代謝藥物，手術(shù)前后應(yīng)給予適量的皮質(zhì)類固治療，以防手術(shù)干擾引起虹膜炎癥的活動(dòng)。第4頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三炎癥相關(guān)性青光眼二、青光眼睫狀體危象臨床表現(xiàn)：炎癥輕微，局部充血輕，眼壓升高可達(dá)40~60mmHg，可引起角膜水腫，但對視力影響較小。房水閃輝輕微，一般在發(fā)作3天內(nèi)出現(xiàn)粗大的羊脂狀KP，也可出現(xiàn)細(xì)小灰白色KP，數(shù)目不多，大多沉積在角膜下方1/3區(qū)域。房角開放，不粘連，也不發(fā)生瞳孔后粘連。治療處理：青光眼睫狀體危象是一種自限性疾病，給予表面滴用皮質(zhì)類固醇有效控制炎癥，但長期使用可升高眼壓，應(yīng)盡量縮短使用時(shí)間。也可使用非緇體抗炎藥阻斷前列腺素E的合成控制炎癥。第5頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼眼球鈍挫傷伴發(fā)的眼壓升高可能在損傷后立即發(fā)生，也可遲至數(shù)月、數(shù)年表現(xiàn)，常見有以下情況：1、眼內(nèi)出血（1）前方積血：眼壓升高多為暫時(shí)性的，與積血量的多少有關(guān)。多為紅細(xì)胞等血液成分機(jī)械性阻斷小梁網(wǎng)。處理意見：通過限制活動(dòng)以減少再出血，藥物治療促進(jìn)積血吸收和降眼壓，若傷后眼壓很高，伴全前房積血，可行前房穿刺放血沖洗，若眼壓不能被控制，澤應(yīng)施行濾過性手術(shù)。第6頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼（2）血影細(xì)胞性青光眼：眼內(nèi)出血后紅細(xì)胞變性形成影細(xì)胞，不能通過小梁網(wǎng)，阻礙了房水外流，引起眼壓升高。臨床特征：多見于玻璃體出血約2周，變性的紅細(xì)胞通過破損的玻璃體前界膜進(jìn)入前房。前房內(nèi)有許多第7頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼小的土黃色的影細(xì)胞慢慢循環(huán)，后期可沉積如同前房積膿，房角開放。處理意見：通過前房沖洗手術(shù)，如存在玻璃體積血，則需行玻璃體切割術(shù)。第8頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼（3）溶血性青光眼：為大量眼內(nèi)出血后數(shù)天~數(shù)周內(nèi)發(fā)生的一種開角性青光眼，系含血紅蛋白的巨噬細(xì)胞，紅細(xì)胞碎片阻塞小梁網(wǎng)，小梁細(xì)胞因吞噬過多的血細(xì)胞發(fā)生暫時(shí)性功能障礙，造成房水引流受阻。臨床特征：前房內(nèi)紅棕色的血細(xì)胞，房角檢查見紅棕色素，房水細(xì)胞學(xué)檢查含棕色色素的巨噬細(xì)胞。處理意見：主要用藥物控制眼壓和伴發(fā)的炎癥，待小梁內(nèi)皮細(xì)胞功能恢復(fù)后可逐漸清除阻塞物，使青光眼緩解。第9頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼（4）血黃素性青光眼：少見，發(fā)生在長期眼內(nèi)出血者，系血紅蛋白從變性的紅細(xì)胞內(nèi)釋放出，小梁細(xì)胞吞噬該血紅蛋白，血紅蛋白中的鐵離子釋出，過多的鐵離子可造成小梁網(wǎng)組織的鐵銹癥，使小梁組織變性，失去房水引流作用。處理意見：因小梁網(wǎng)的功能已失代償，需行濾過性手術(shù)治療，一般可見到其他眼部組織也存在程度不同的鐵銹癥。第10頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三眼鈍挫傷相關(guān)性青光眼2、房角后退：鈍挫傷可致房角后退。傷后早期眼壓升高的原因?yàn)樾×航M織水腫、炎癥介質(zhì)釋放和組織細(xì)胞碎片阻塞等，主要用皮質(zhì)類固醇治療。傷后數(shù)月到數(shù)年的患者，多見于房角后退范圍大于180度的患眼，房角鏡檢查可見程度不同的房角后退，若不能藥物控制，選擇濾過性手術(shù)，術(shù)后用抗代謝藥物。第11頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三晶狀體相關(guān)性青光眼1、晶狀體溶解性青光眼：為過熟或成熟的白內(nèi)障中高分子量的可溶性晶狀體蛋白大量溢出，阻斷了小梁網(wǎng)房水外流通道所致的繼發(fā)性開角性青光眼。臨床表現(xiàn)：急性眼壓升高，眼紅、痛、角膜水腫，視力變化大，前房房水明顯閃輝，晶狀體完全混濁，皮質(zhì)液化，核漂浮，房角檢查無明顯異常，呈開角。治療處理：常難以用藥物治療控制，需針對病因摘除白內(nèi)障，術(shù)前盡量用藥控制高眼壓以及應(yīng)用皮質(zhì)類固醇減輕炎癥反應(yīng)。一般在白內(nèi)障手術(shù)后青光眼可得到緩解和控制抗青光不需施行眼手術(shù)。第12頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三晶狀體相關(guān)性青光眼2、晶狀體殘留皮質(zhì)性青光眼：多見于白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后，殘留的晶狀體皮質(zhì)、囊膜碎片等阻塞房水外流通道所致。主要是由可以在房水中自由移動(dòng)的顆粒狀、碎屑狀晶狀體殘留物質(zhì)逐步阻塞小梁網(wǎng)引起。也有以下因素引起：手術(shù)后的炎癥反應(yīng)、手術(shù)中使用的粘彈劑殘留。炎癥所致虹膜周邊前粘連，以及治療使用的皮質(zhì)類固醇藥等，常在術(shù)后數(shù)天~數(shù)周發(fā)病。后發(fā)性膜性白內(nèi)障ND:YAG激光切開術(shù)后的眼壓升高可能與晶體囊膜碎片特別細(xì)小，易于完全填充阻塞小梁網(wǎng)間隙以及可能的玻璃體內(nèi)物質(zhì)進(jìn)入前房角等相關(guān)。第13頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三晶狀體相關(guān)性青光眼臨床表現(xiàn)：房水內(nèi)有白色晶狀體皮質(zhì)和透明、半透明的囊膜碎片循環(huán)，也可沉積在角膜內(nèi)皮上，房水閃輝嚴(yán)重，細(xì)胞游動(dòng)明顯，嚴(yán)重的可伴有前房積膿，房角開放，炎癥反應(yīng)明顯時(shí)有周邊虹膜前粘連。治療處理：首先是藥物降眼壓，同時(shí)給予睫狀肌麻痹劑和皮質(zhì)類固醇抗炎治療，如果藥物治療不能控制，或存在多量的晶狀體殘留物質(zhì)，應(yīng)及時(shí)手術(shù)灌注沖洗出，一般能較快控制眼壓，無需施行抗青光眼手術(shù)。第14頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三晶狀體相關(guān)性青光眼3、晶狀體過敏性青光眼：晶狀體損傷后機(jī)體對晶體內(nèi)物質(zhì)產(chǎn)生過敏反應(yīng)所致。臨床表現(xiàn)：多樣化、炎癥反應(yīng)可在數(shù)小時(shí)內(nèi)或數(shù)天內(nèi)發(fā)生，葡萄膜炎反應(yīng)可輕微，也可很劇烈，大量前房積膿，前房內(nèi)可見晶狀體碎片，當(dāng)臨床征象懷疑是晶狀體過敏性炎癥或存在劇烈的葡萄膜炎時(shí)，診斷性前房穿刺可見泡沫狀的巨噬細(xì)胞，可施行診斷性玻璃體晶狀體切除術(shù)。治療處理：晶狀體過敏性炎癥通常對皮質(zhì)類固醇治療反應(yīng)較差，需要手術(shù)徹底清除殘余的晶狀體包括囊膜，如有人工晶體也需取出，以經(jīng)睫狀體扁平部玻璃體晶狀體切除手術(shù)為最佳。第15頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血管疾病相關(guān)性青光眼血管疾病相關(guān)性青光眼：是一組最終以虹膜和房角新生血管為特征表現(xiàn)的青光眼，主要與引起眼部缺氧的血管性疾病相關(guān)，統(tǒng)稱為新生血管性青光眼。臨床特征：最初可見瞳孔緣有細(xì)小的新生血管芽，隨著病程進(jìn)展，新生血管從瞳孔周圍延伸開蜿蜒走行在虹膜的表面，晚期患者可完全遮蓋虹膜表面結(jié)構(gòu)。新生血管延及房角時(shí)，穿過睫狀袋和虹膜突呈樹枝狀布于小梁網(wǎng)上，房角新生血管伴有的纖維組織膜可阻塞小梁網(wǎng)引起開角性青光眼，最終纖維血管膜收縮，形成周邊前粘連，房角關(guān)閉，視力降到數(shù)指~手動(dòng)。第16頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血管疾病相關(guān)性青光眼新生血管性青光眼的發(fā)生（1）缺血性視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞：18%~60%發(fā)生新生血管性青光眼，多在阻塞后2-3月內(nèi)發(fā)生，80%在6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。（2）增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變中余額22%發(fā)生。（3）視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（4）眼內(nèi)惡性腫瘤（惡性黑色素瘤和視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）（5）視網(wǎng)膜脫離術(shù)后第17頁，講稿共20頁，2023年5月2日，星期三血管疾病相關(guān)性青光眼治療處理發(fā)生虹膜新生血管時(shí)，可采用全視網(wǎng)膜激光光凝或冷凝術(shù)，藥物治療可用1%阿托品眼液和皮質(zhì)